PPC autopilotée: principe, limites et modalités d utilisation. Frédéric Gagnadoux Pneumologie, CHU, Angers

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1 PPC autopilotée: principe, limites et modalités d utilisation. Frédéric Gagnadoux Pneumologie, CHU, Angers

2 PPC: traitement de référence r rence du SAS depuis plus de 25 ans Sullivan CE et al. Lancet 1981 «ATTELLE PNEUMATIQUE»

3 Une pression fixe à déterminer pour chaque patient Titration manuelle de la PPC efficace

4 Suppression immédiate des évènements respiratoires anormaux au cours du sommeil PPC

5 Amélioration des symptômes, de la qualité de vie, de la vigilance, des performances de conduite Engleman HM, Thorax Hack M et al, Thorax 2000.

6 Effet bénéfique b sur la PA et le risque vasculaire lié au SAS. Pepperell JC et al. Lancet 2002 Marin JM et al, Lancet 2005

7 Efficacité moins constante dans le SAS modéré (IAH:10-30) Ref Efficacité ESE TILE Symptôme s Fonctions Cognitives Qualité de vie Pression artérielle rielle Redline NE NE 49 % Répond. NE Engleman /7 + 5/9 NE Monasterio Barnes /5 + 2/12 - -

8 Traitement contraignant»30% d abandonsd McArdle N et al, AJRCCM 1999;

9 Les «ALTER-PPC» q Pression auto-pilot pilotée q 2 niveaux de pression (BiPAP) q Mode C-FlexC

10 Rationnel de la PPC autopilotée VARIABILITE DES TROUBLES RESPIRATOIRES Au sein d une d même nuit: Stades de sommeil (SLL et REM > SLP); position (DD > DL) A +/- longue échéance: Variations de poids Inflammation des VAS Privation de sommeil Facteurs externes (Alcool, bzd )

11 SAOS et position

12 SAOS et stades de sommeil

14 SAOS et variations de poids

15 SAOS et médicaments m Berry RB et al. Am J Respir Crit Care Med 1995.

16 Rationnel de la PPC autopilotée Les troubles respiratoires au cours du sommeil varient chez un même individu Les besoins de pression sont susceptibles de varier au cours du temps

17 Variations de la pression sous PPC autopilotée A cours d une seule nuit

18 Variations de la pression sous PPC autopilotée A plus longue échéance

19 Principe: Principe de la PPC autopilotée q q Système intégr gré de détection des ERA Algorythme de modification de la pression (rapide) de la P en cas d ERA d détectd tectés (lente) de la pression en l absence l d ERA d détectd tecté Bénéfices attendus: q q Autoriser des P confort Augmenter l efficacitl efficacité thérapeutique observance

20 Principe de la PPC autopilotée Signal ERA PREMIERE GENERATION (Morphée+α, Rem+auto, virtuoso) Vitesse turbine Vibrations P dans le masque R-A-(H) DEUXIEME GENERATION Autoset, Horizon, Adaptec Débit A-H-R-LD Somnosmart FOT impédance

21 Principe de la PPC autopilotée Deux grandes tendances actuelles Titration / débit Titration / résistance des VAS

22 La PPC autopilotée: un concept mais des appareils différents!

23 Les auto PPC au banc d essai Farré R et al, AJRCCM 2002.

25 Les auto PPC au banc d essai Lofaso, CHEST 2006.

26 Il faut réserver r la PPC autopilotée e aux évènements qu elle peut détecter d et corriger!

27 Il n est pas recommandé d utiliser la PPC autopilotée (surtout en condition non surveillée +++) en cas de: SAS + insuffisance cardiaque +++: risque hémodynamique lié aux montées de pression SAS + désaturations d nocturnes non obstructives (BPCO, SOH..) SAS sans ronflement (post UPPP )

28 Modalités s d utilisation d de la PPC autopilotée 1- Titration automatique de la pression efficace = alternative à la titration manuelle 2- Traitement au long cours à domicile = alternative au traitement par pression fixe 3- Contrôles d efficacitd efficacité en ambulatoire?

29 Rationnel de la titration automatique La titration manuelle de la PPC: Nécessite d une d deuxième PSG Nécessite la présence continue d un d technicien de sommeil réservé aux laboratoires de sommeil INADAPTE A LA PREVALENCE DU SAS Réalisée e sur une seule nuite En situation peu «écologique» Absence de procédure standardisée DE MOINS EN MOINS UTILISEE

30 Principe de la titration automatique détermination de la pression efficace en vue d un d traitement par PPC constante à partir d une d ou plusieurs nuits sous auto-ppc

31 Titration automatique à l hôpital en conditions surveillées es Teschler H, AJRCCM, 1996

32 Titration automatique à l hôpital en conditions surveillées es R=0.73 Teschler H, AJRCCM, 1996

33 Titration automatique à l hôpital en conditions surveillées es 1 échec 3 patients avec fuites importantes 2 interventions / patient / nuit du fait de fuites au masque Teschler H, AJRCCM, 1996

34 Titration automatique à l hôpital en conditions surveillées es Gagnadoux F, Sleep Stradling JR, Thorax 1997.

35 «Certaines PPC autopilotées peuvent être utilisées pour une titration automatique de la PPC efficace sous contrôle PSG» Mais: 1 seule nuit sous PSG peut-être insuffisante et peu représentative des conditions habituelles de sommeil Occupe une place de PSG Pas de consensus sur le choix de la pression efficace: analyse visuelle de la courbe ++, le 95ième percentile de la pression est «appareil dépendantd» et n est n validé qu avec certaines machines (Autoset( ++)

36 Pervernagie DA, Chest 2004 P95 = 3,5±2,5 cmh20 Kessler, Chest 2003

37 Titration automatique à domicile ETUDE MULTICENTRIQUE ESPAGNOLE. 360 patients SAHS (IAH = 30; ESS = 12) 3 groupes Titration manuelle sous PSG Auto-titration titration à domicile sur 1 à 3 nuits avec critères res stricts de validité: 1 nuit avec 6 heures d enregistrement dont 5 heures avec fuites moyennes < 0.4 L/s + analyse visuelle des traces Pression estimée e par la formule d Hoffsteind (-5,12 + 0,16xIMC + 0,13xPC + 0,04xIAH) puis adaptée e par la patient et son conjoint Masa JF et al, AJRCCM 2004.

38 Titration automatique à domicile ETUDE MULTICENTRIQUE ESPAGNOLE. Masa JF et al, AJRCCM 2004.

40 Titration automatique à domicile West SD, Thorax 2006.

43 «Certaines PPC autopilotées peuvent être utilisées pour une titration automatique de la PPC efficace en conditions non surveillées es» Mais: Pas de consensus sur la durée e et sur la pression à choisir (différences inter machines) NECESSITE ABSOLUE d interpréter visuellement les traces et de tenir compte des conditions d enregistrements: durée, sommeil, fuites+++ NECESSITE ABSOLUE de contrôler l efficacitl efficacité de la P détermind terminée e au moins cliniquement, polygraphie au moindre doute

44 Auto-titratin àdomicile/ 2s SAS modéré positionnel Difficultés d endormissement et réveils fréquents sous PPC PSG sous PPC 7 cmh2o

46 Traitement à domicile par PPC fixe vs autopilotée Ayas NT, méta-analyse; sleep 2004.

47 Traitement à domicile par PPC fixe vs autopilotée Ayas NT, méta-analyse; sleep P plus faible Observance identique IAH/PPC identique Epworth/PPC identique AutoPPC PPC fixe dans le SAOS «tout venant»

48 Traitement à domicile par PPC autopilotée: intermachines 100 patients SAOS en 5 groupes de 20 4 auto-ppc (Autoset, GK 418P, Somnosmart et Breas PV10I) vs PPC fixe «Titration»sous PSG auto ou manuelle puis traitement à domicile 6 mois sous fixe ou auto PPC Observance, ESE, PSG à 6 mois

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54 Traitement à domicile par PPC autopilotée: intermachines Nolan GM, ERJ 2006

55 Traitement à domicile par PPC autopilotée: intermachine Nolan GM, ERJ 2006

57 Traitement à domicile par PPC fixe vs autopilotée Y a-t-il a des indications préférentielles rentielles de la PPC auto-pilot pilotée e? q SAOS dépendant d de la position et/ou des stades de sommeil q Patients avec fortes variations de pression sous PPC q Patients avec P efficace élevée e (> 10 cmh20) q SAOS modérés

58 Traitement à domicile par PPC fixe vs autopilotée Series F et al, Eur Respir J 2001.

60 Traitement à domicile par PPC fixe vs autopilotée

61 Traitement à domicile par PPC fixe vs autopilotée 24/90 patients à haute variabilité 16/24 préfèrent rent l autol auto-ppc Noseda A et al, Chest 2004.

63 Traitement à domicile par PPC fixe vs autopilotée 44 patients avec Peff > 10 PPC fixe vs auto-pilot pilotée e / 6 sem P95 et P50 + faibles sous auto- pilotée Observance + élevée Meilleure tolérance et sommeil perçu u comme de meilleure qualité Meilleure qualité de vie (2 domaines du SF36) Massie CA et al, AJRCCM 2003.

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68 Les PPC autopilotées ne sont pas des appareils de diagnostic

69 q Tendance à surestimer l IAH q Rassurant si peu d ERA résiduels q Confirmer par polygraphie si nombreux ERA

70 En pratique Apnées centrales Désaturations non obstructives DIAGNOSTIC Titration manuelle Autotitration à domicile Intolérance CS + agendas de pression, variabilité,, fuites, observance, efficacité clinique, ERA résiduelsr Poursuite auto-ppc Relais PPC fixe

71 Les autres «alter-ppc» PPC à 2 niveaux de pression ou «BiPAP» Pression plus faible à l expiration qu à l inspiration Procédure de titration de la VNDP: 1- k PE=PI jusqu à apnées 2- k PI jusqu à hypopnées et ronflement Sanders MH et al, Chest, 1990;98: Reeves-Hoché MK et al, AJRCCM 1995;151:

72 Les autres «alter-ppc» PPC à 2 niveaux de pression ou «BiPAP» Indications de la BiPAP Patients tolérant mal la pression Patients avec pression efficace élevée Patients présentant l association l de troubles respiratoires obstructifs et de désaturations d nocturnes non-obstructives: obstructives: SAOS + Obésit sité importante SAOS + BPCO

73 F 70 ans, syndrome métabolique, obésité, SAOS sévère (IAH=61) + SOH. SaO2 moy = 90%

74 Sous PPC autopilotée: IAH = 5 mais SaO2 moyenne = 88%

75 BIPAP 14/8

76 Les autres «alter-ppc» Le mode C-flexC Réduction de pression sur l expiration Baisse de la pression en début d expiration sensée améliorer la tolérance de la PPC

77 Les autres «alter-ppc» Le mode C-flexC Amélioration de l observance à 3 mois avec efficacité comparable Mais!! Comparaison groupe «historique» Faible observance sous PPC conventionnelle! Aloia MS, Chest 2005

78 Conclusions Nombreuses machines autopilotées à l efficacité démontrée pour le traitement du SAHOS Connaître et respecter les mauvaises indications Efficacité et tolérance globalement identique à la PPC fixe Connaître la variabilité inter machines Utilisables pour la titration de la P fixe ou au long cours La PPC a encore de beaux jours devant elle!!!

79 PPC autopilotée: principe, limites et modalités d utilisation. Frédéric Gagnadoux Pneumologie, CHU, Angers

80 PPC: traitement de référence r rence du SAS depuis plus de 25 ans Sullivan CE et al. Lancet 1981 «ATTELLE PNEUMATIQUE»

81 Une pression fixe à déterminer pour chaque patient Titration manuelle de la PPC efficace

82 Suppression immédiate des évènements respiratoires anormaux au cours du sommeil PPC

83 Amélioration des symptômes, de la qualité de vie, de la vigilance, des performances de conduite Engleman HM, Thorax Hack M et al, Thorax 2000.

84 Effet bénéfique b sur la PA et le risque vasculaire lié au SAS. Pepperell JC et al. Lancet 2002 Marin JM et al, Lancet 2005

85 Efficacité moins constante dans le SAS modéré (IAH:10-30) Ref Efficacité ESE TILE Symptôme s Fonctions Cognitives Qualité de vie Pression artérielle rielle Redline NE NE 49 % Répond. NE Engleman /7 + 5/9 NE Monasterio Barnes /5 + 2/12 - -

86 Traitement contraignant»30% d abandonsd McArdle N et al, AJRCCM 1999;

87 Les «ALTER-PPC» q Pression auto-pilot pilotée q 2 niveaux de pression (BiPAP) q Mode C-FlexC

88 Rationnel de la PPC autopilotée VARIABILITE DES TROUBLES RESPIRATOIRES Au sein d une d même nuit: Stades de sommeil (SLL et REM > SLP); position (DD > DL) A +/- longue échéance: Variations de poids Inflammation des VAS Privation de sommeil Facteurs externes (Alcool, bzd )

89 SAOS et position

92 SAOS et variations de poids

93 SAOS et médicaments m Berry RB et al. Am J Respir Crit Care Med 1995.

94 Rationnel de la PPC autopilotée Les troubles respiratoires au cours du sommeil varient chez un même individu Les besoins de pression sont susceptibles de varier au cours du temps

95 Variations de la pression sous PPC autopilotée A cours d une seule nuit

96 Variations de la pression sous PPC autopilotée A plus longue échéance

97 Principe: Principe de la PPC autopilotée q q Système intégr gré de détection des ERA Algorythme de modification de la pression (rapide) de la P en cas d ERA d détectd tectés (lente) de la pression en l absence l d ERA d détectd tecté Bénéfices attendus: q q Autoriser des P confort Augmenter l efficacitl efficacité thérapeutique observance

98 Principe de la PPC autopilotée Signal ERA PREMIERE GENERATION (Morphée+α, Rem+auto, virtuoso) Vitesse turbine Vibrations P dans le masque R-A-(H) DEUXIEME GENERATION Autoset, Horizon, Adaptec Débit A-H-R-LD Somnosmart FOT impédance

99 Principe de la PPC autopilotée Deux grandes tendances actuelles Titration / débit Titration / résistance des VAS

100 La PPC autopilotée: un concept mais des appareils différents!

103 Les auto PPC au banc d essai Lofaso, CHEST 2006.

104 Il faut réserver r la PPC autopilotée e aux évènements qu elle peut détecter d et corriger!

105 Il n est pas recommandé d utiliser la PPC autopilotée (surtout en condition non surveillée +++) en cas de: SAS + insuffisance cardiaque +++: risque hémodynamique lié aux montées de pression SAS + désaturations d nocturnes non obstructives (BPCO, SOH..) SAS sans ronflement (post UPPP )

107 Rationnel de la titration automatique La titration manuelle de la PPC: Nécessite d une d deuxième PSG Nécessite la présence continue d un d technicien de sommeil réservé aux laboratoires de sommeil INADAPTE A LA PREVALENCE DU SAS Réalisée e sur une seule nuite En situation peu «écologique» Absence de procédure standardisée DE MOINS EN MOINS UTILISEE

108 Principe de la titration automatique détermination de la pression efficace en vue d un d traitement par PPC constante à partir d une d ou plusieurs nuits sous auto-ppc

109 Titration automatique à l hôpital en conditions surveillées es Teschler H, AJRCCM, 1996

110 Titration automatique à l hôpital en conditions surveillées es R=0.73 Teschler H, AJRCCM, 1996

111 Titration automatique à l hôpital en conditions surveillées es 1 échec 3 patients avec fuites importantes 2 interventions / patient / nuit du fait de fuites au masque Teschler H, AJRCCM, 1996

112 Titration automatique à l hôpital en conditions surveillées es Gagnadoux F, Sleep Stradling JR, Thorax 1997.

113 «Certaines PPC autopilotées peuvent être utilisées pour une titration automatique de la PPC efficace sous contrôle PSG» Mais: 1 seule nuit sous PSG peut-être insuffisante et peu représentative des conditions habituelles de sommeil Occupe une place de PSG Pas de consensus sur le choix de la pression efficace: analyse visuelle de la courbe ++, le 95ième percentile de la pression est «appareil dépendantd» et n est n validé qu avec certaines machines (Autoset( ++)

114 Pervernagie DA, Chest 2004 P95 = 3,5±2,5 cmh20 Kessler, Chest 2003

115 Titration automatique à domicile ETUDE MULTICENTRIQUE ESPAGNOLE. 360 patients SAHS (IAH = 30; ESS = 12) 3 groupes Titration manuelle sous PSG Auto-titration titration à domicile sur 1 à 3 nuits avec critères res stricts de validité: 1 nuit avec 6 heures d enregistrement dont 5 heures avec fuites moyennes < 0.4 L/s + analyse visuelle des traces Pression estimée e par la formule d Hoffsteind (-5,12 + 0,16xIMC + 0,13xPC + 0,04xIAH) puis adaptée e par la patient et son conjoint Masa JF et al, AJRCCM 2004.

121 «Certaines PPC autopilotées peuvent être utilisées pour une titration automatique de la PPC efficace en conditions non surveillées es» Mais: Pas de consensus sur la durée e et sur la pression à choisir (différences inter machines) NECESSITE ABSOLUE d interpréter visuellement les traces et de tenir compte des conditions d enregistrements: durée, sommeil, fuites+++ NECESSITE ABSOLUE de contrôler l efficacitl efficacité de la P détermind terminée e au moins cliniquement, polygraphie au moindre doute

122 Auto-titratin àdomicile/ 2s SAS modéré positionnel Difficultés d endormissement et réveils fréquents sous PPC PSG sous PPC 7 cmh2o

124 Traitement à domicile par PPC fixe vs autopilotée Ayas NT, méta-analyse; sleep 2004.

125 Traitement à domicile par PPC fixe vs autopilotée Ayas NT, méta-analyse; sleep P plus faible Observance identique IAH/PPC identique Epworth/PPC identique AutoPPC PPC fixe dans le SAOS «tout venant»

126 Traitement à domicile par PPC autopilotée: intermachines 100 patients SAOS en 5 groupes de 20 4 auto-ppc (Autoset, GK 418P, Somnosmart et Breas PV10I) vs PPC fixe «Titration»sous PSG auto ou manuelle puis traitement à domicile 6 mois sous fixe ou auto PPC Observance, ESE, PSG à 6 mois

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132 Traitement à domicile par PPC autopilotée: intermachines Nolan GM, ERJ 2006

136 Traitement à domicile par PPC fixe vs autopilotée Series F et al, Eur Respir J 2001.

138 Traitement à domicile par PPC fixe vs autopilotée

139 Traitement à domicile par PPC fixe vs autopilotée 24/90 patients à haute variabilité 16/24 préfèrent rent l autol auto-ppc Noseda A et al, Chest 2004.

141 Traitement à domicile par PPC fixe vs autopilotée 44 patients avec Peff > 10 PPC fixe vs auto-pilot pilotée e / 6 sem P95 et P50 + faibles sous auto- pilotée Observance + élevée Meilleure tolérance et sommeil perçu u comme de meilleure qualité Meilleure qualité de vie (2 domaines du SF36) Massie CA et al, AJRCCM 2003.

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146 Les PPC autopilotées ne sont pas des appareils de diagnostic

147 q Tendance à surestimer l IAH q Rassurant si peu d ERA résiduels q Confirmer par polygraphie si nombreux ERA

148 En pratique Apnées centrales Désaturations non obstructives DIAGNOSTIC Titration manuelle Autotitration à domicile Intolérance CS + agendas de pression, variabilité,, fuites, observance, efficacité clinique, ERA résiduelsr Poursuite auto-ppc Relais PPC fixe

149 Les autres «alter-ppc» PPC à 2 niveaux de pression ou «BiPAP» Pression plus faible à l expiration qu à l inspiration Procédure de titration de la VNDP: 1- k PE=PI jusqu à apnées 2- k PI jusqu à hypopnées et ronflement Sanders MH et al, Chest, 1990;98: Reeves-Hoché MK et al, AJRCCM 1995;151:

150 Les autres «alter-ppc» PPC à 2 niveaux de pression ou «BiPAP» Indications de la BiPAP Patients tolérant mal la pression Patients avec pression efficace élevée Patients présentant l association l de troubles respiratoires obstructifs et de désaturations d nocturnes non-obstructives: obstructives: SAOS + Obésit sité importante SAOS + BPCO

151 F 70 ans, syndrome métabolique, obésité, SAOS sévère (IAH=61) + SOH. SaO2 moy = 90%

152 Sous PPC autopilotée: IAH = 5 mais SaO2 moyenne = 88%

153 BIPAP 14/8

154 Les autres «alter-ppc» Le mode C-flexC Réduction de pression sur l expiration Baisse de la pression en début d expiration sensée améliorer la tolérance de la PPC

155 Les autres «alter-ppc» Le mode C-flexC Amélioration de l observance à 3 mois avec efficacité comparable Mais!! Comparaison groupe «historique» Faible observance sous PPC conventionnelle! Aloia MS, Chest 2005

156 Conclusions Nombreuses machines autopilotées à l efficacité démontrée pour le traitement du SAHOS Connaître et respecter les mauvaises indications Efficacité et tolérance globalement identique à la PPC fixe Connaître la variabilité inter machines Utilisables pour la titration de la P fixe ou au long cours La PPC a encore de beaux jours devant elle!!!