Frank Zerbib Service d Hépato-gastroentérologie Hôpital Saint-André - Bordeaux

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1 1 Frank Zerbib Service d Hépato-gastroentérologie Hôpital Saint-André - Bordeaux Correspondance : Pr. Frank Zerbib Service d Hépatogastroentérologie Hôpital Saint André Bordeaux cédex Tel : (0) Fax : (0) frank.zerbib@chu-bordeaux.fr

2 2 1. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE L œsophage est un conduit musculo-membraneux de 25 cm environ permettant le passage des aliments du pharynx vers l estomac. A l état basal, le sphincter supérieur de l œsophage (SSO) s oppose à l entrée de l air dans l œsophage et au reflux du contenu œsophagien vers le carrefour pharyngo-laryngé et les voies respiratoires alors que le sphincter inférieur de l œsophage (SIO) représente un élément essentiel de la barrière anti-reflux gastro-œsophagien. Lors des déglutitions, les deux sphincters se relaxent et le péristaltisme du corps de l œsophage assure le transit du bol alimentaire. Il est normal de constater, dans des conditions physiologiques, le passage d une partie du contenu de l estomac dans l'œsophage. Ce reflux gastro-œsophagien physiologique est quantitativement peu important et survient essentiellement en période postprandiale. Par définition, ce reflux physiologique n occasionne ni symptôme ni lésion œsophagienne Le sphincter supérieur de l œsophage Le SSO est constitué de structures musculaires striées, principalement le muscle cricopharyngien, mais aussi le muscle constricteur du pharynx et les fibres musculaires de la couche circulaire interne de l œsophage. Son activité est sous la dépendance d une innervation extrinsèque empruntant les nerfs laryngé supérieur et récurrent, avec une jonction neuromusculaire cholinergique nicotinique. Au repos, la zone de haute pression du SSO mesure 2 à 4 cm, mais elle est asymétrique, plus élevée dans le sens antéropostérieur que latéralement. L ouverture du SSO est l une des phases de la déglutition, phénomène complexe dont l exploration est difficile car durant moins d une seconde. L ouverture du SSO dure 0,5 à 0,7 secondes et est suivie une hypertonie transitoire Le corps de l œsophage

3 3 Le corps de l œsophage a pour seule fonction le transit du bol alimentaire. Il comporte deux couches musculaires, circulaire interne et longitudinale externe, constituées de fibres musculaires striées au niveau de l œsophage proximal et remplacées progressivement par des fibres musculaires lisses qui sont seules présentes au niveau du 1/3 inférieur de l œsophage. Schématiquement, au niveau de la musculature lisse, le péristaltisme œsophagien repose sur l activité du système nerveux intrinsèque qui est modulée par le système nerveux extrinsèque. Au niveau des plexus myentériques, on distingue les neurones cholinergiques excitateurs et les neurones non adrénergiques non cholinergiques (NANC) inhibiteurs dont les principaux neuromédiateurs sont le monoxyde d azote (NO) et le vasoactive intestinal peptide (VIP). Le péristaltisme est une réponse biphasique, inhibitrice puis excitatrice, l intégrité de l innervation intrinsèque inhibitrice étant essentielle car elle permet la propagation des ondes de contractions œsophagiennes. En manométrie, seule l activité contractile est visible, mais si une zone de haute pression est créée artificiellement au niveau du corps œsophagien, l activité inhibitrice peut être mise en évidence (1). L innervation extrinsèque efférente naît pour l essentiel dans le noyau ambigu du vague, les efférences vagales faisant synapse au niveau des plexus myentériques avec les neurones postganglionnaires. Il existe également une innervation sympathique provenant des racines T 5 et T6. La vagotomie n abolit pas le péristaltisme. L innervation efférente extrinsèque module l amplitude et la vitesse de propagation des ondes de contraction œsophagiennes. Enfin, l innervation afférente, essentiellement vagale, transmet les informations provenant des mécanorécepteurs et des chémorécepteurs de la paroi œsophagienne. Elle est à l origine des séquences péristaltiques réflexes (dites secondaires) induites par la distension œsophagienne, par exemple en cas de reflux gastro-œsophagien. Elle est également impliquée dans les phénomènes de sensibilité œsophagienne à différents stimuli comme l acide (en cas de RGO) ou la distension.

4 4 Une déglutition induit une onde de contraction qui se propage le long de l œsophage : c est le péristaltisme primaire (figure 1). Il s agit d une contraction phasique dont l amplitude et la vitesse de propagation varient selon le segment œsophagien considéré, qui atteint le SIO environ 6 secondes après la déglutition. Les déglutitions successives inhibent le péristaltisme œsophagien Le sphincter inférieur de l œsophage Le SIO correspond à un épaississement musculaire du bas œsophage d environ 4 cm de haut. L agencement des fibres musculaires du SIO n est pas symétrique puisqu il est constitué de fibres courtes, transverses semi-circulaires ceinturant l'œsophage et de fibres longues obliques vers l estomac. Au niveau du SIO, le système nerveux intrinsèque possède une autonomie propre, mais son activité est modifiée par les neurones du système nerveux extrinsèque sympathique et parasympathique. Les fibres parasympathiques ont leur corps cellulaire localisé dans le bulbe, au niveau du noyau dorsal moteur du vague et du noyau ambigu, cheminent dans le nerf vague et font synapse dans la paroi digestive au niveau des plexus myentériques et sous-muqueux. Les corps cellulaires des neurones préganglionnaires sympathiques sont situés dans la moelle épinière entre D6 et D10 ; leurs prolongements font synapse au niveau du ganglion cœliaque avec les neurones postganglionnaires dont les prolongements font synapse au niveau de la paroi digestive avec les plexus myentériques et sous-muqueux. Le tonus du SIO est d origine myogène et neurogène, mais le tonus myogène semble prépondérant. L innervation parasympathique du SIO est constituée d une double commande excitatrice (cholinergique) et inhibitrice (NANC) et la stimulation électrique vagale induit plutôt une relaxation du SIO. Pour ce qui est de l innervation sympathique, elle exerce des effets excitateurs et renforce le tonus du SIO mais son rôle est sans doute faible dans les conditions physiologiques. Le tonus du SIO est également influencé pendant les périodes

5 5 interdigestives par les différentes phases du complexe moteur migrant (CMM). De nombreuses hormones gastro-intestinales peuvent modifier le tonus du SIO (tableau 1) (2) mais il est très difficile d affirmer que leurs effets sont d ordre physiologique et non pharmacologique, tant à jeun qu en période postprandiale. Ainsi, l ingestion d un repas provoque une diminution de la pression du SIO attribuée à l effet de certaines hormones libérées en période postprandiale. Au repos, le tonus du SIO s oppose au reflux du contenu de l estomac vers l'œsophage. En manométrie, le SIO est facilement repérable sous la forme d une zone de haute pression par rapport à la pression intragastrique, qui, dans les conditions physiologiques, peut varier à jeun de 10 à 35 mmhg (3). Cette pression de repos, habituellement mesurée en fin d expiration, est maximale au point d inversion des pressions correspondant au passage entre l abdomen et le thorax. Le SIO se relaxe totalement lors des déglutitions afin de permettre le passage du bol alimentaire dans l estomac. La relaxation peut débuter avec le début de la déglutition ou être retardée de quelques secondes et dure entre 5 et 7 secondes, puis la pression du SIO retrouve ses valeurs antérieures, souvent après une contraction qui correspond à la fin de l onde péristaltique œsophagienne. Certaines relaxations du SIO ne sont pas provoquées par une déglutition : ce sont les relaxations transitoires du SIO (RTSIO). Initialement qualifiées d inappropriées, ces relaxations du SIO sont maintenant désignées par le terme de relaxations transitoires du SIO car elles ne sont pas nécessairement pathologiques : on les observe en effet chez les sujets sains et elles sont également l'expression manométrique de l'éructation. Elles représentent le principal mécanisme du reflux gastro-œsophagien physiologique. Les RTSIO sont très prolongées, durant presque toujours plus de 10 secondes et parfois jusqu'à 30 à 45 secondes (4). La mise en évidence des RTSIO suppose un enregistrement prolongé du tonus du SIO, qui ne peut être obtenu de manière fiable qu avec des sondes équipées d'un manchon perfusé (sleeve). La stimulation d'afférences nerveuses, principalement au niveau de la partie proximale de

6 6 l'estomac, est à l'origine du déclenchement des RTSIO par l'intermédiaire d'un réflexe vago-vagal. La plupart des RTSIO surviennent en période postprandiale, déclenchées à la fois par la distension gastrique et l action de peptides tels que la cholécystokinine ou la sérotonine au niveau des afférences gastriques. 2. LES EXPLORATIONS FONCTIONNELLES ŒSOPHAGIENNES 2.1. LA MANOMÉTRIE ŒSOPHAGIENNE La manométrie œsophagienne permet l étude des pressions à différents niveaux de l œsophage et du SIO ; elle permet d évaluer la pression de repos et la relaxation du SIO, et au niveau du corps de l œsophage l amplitude la durée et la propagation des ondes de contraction œsophagienne en réponse à une déglutition (figure 1). En revanche, la manométrie œsophagienne standard, si elle permet de localiser aisément le SSO, ne permet pas d évaluer correctement sa physiologie : compte tenu de la brièveté de la relaxation du SSO et de son asymétrie, des sondes munies de capteurs électroniques spécifiquement conçus à cet effet doivent être utilisées, le plus souvent en association avec une étude simultanée en radiocinéma. Ces techniques ne seront pas détaillées dans ce chapitre. Nous conseillons vivement la lecture des recommandations pour la pratique de la manométrie œsophagienne chez l'adulte publiées en 1998 (5) Matériel de manométrie Les sondes utilisées en pratique courante comportent 3 à 4 cathéters perfusés dont les orifices espacés en général de 5 cm sont disposés de manière radiaire. Pour que les valeurs obtenues soient fiables et reproductibles, un débit constant de perfusion des cathéters (habituellement 0,5 ml/min), est assuré par un système pneumohydraulique de perfusion. L occlusion des orifices des cathéters perfusés (par exemple lors d une contraction œsophagienne) va induire une résistance à l écoulement de l eau et donc une augmentation de

7 7 pression dans le cathéter qui va être transmise à un capteur de pression externe. Le signal de pression va ensuite être traité par un polygraphe et transmis vers un système de visualisation et d enregistrement, le plus souvent par l intermédiaire d un micro-ordinateur équipé de logiciels spécifiques. D autres types de sondes peuvent être utilisées. Les sondes à manchon permettent les enregistrements prolongés du SIO et la détection des RTSIO. Elles sont onéreuses et peu utilisées en pratique courante. Les sondes équipées de capteurs électroniques ne sont que très rarement utilisées en raison de leur fragilité et de leur coût élevé. Elles ont été essentiellement utilisées pour les enregistrements prolongés sur 24 heures, actuellement abandonnés par la plupart des équipes Déroulement de l examen L examen doit être réalisé chez un patient à jeun ayant interrompu tout traitement susceptible d interférer avec la motricité œsophagienne. Après anesthésie locale à la Xylocaïne, la sonde est introduite par le nez jusque dans l estomac. Le plus souvent, c est la technique du retrait progressif qui est utilisée et qui permet de mesurer successivement sur chacun des capteurs la pression de repos et la relaxation du SIO lors des déglutitions de 5 ml d eau. Une fois tous les capteurs positionnés dans l œsophage, plusieurs déglutitions successives permettent d évaluer le péristaltisme œsophagien. Des tests de provocation peuvent être réalisées au cours de la manométrie œsophagienne. Le test de perfusion acide (test de Bernstein) à l aide d une solution à 0,1 N permet d explorer la sensibilité œsophagienne à l acide. Lorsque que la sonde est équipée d un ballonnet prévu à cet effet, un test de distension peut être effectué (de 0 à 10 ml) qui évalue la sensibilité à la distension mécanique de la paroi œsophagienne. Ces tests de provocation sont surtout utilisés pour explorer les douleurs thoraciques inexpliquées Interprétation des résultats

8 Sphincter inférieur de l'œsophage La pression de repos du SIO est exprimée par rapport à la pression intragastrique. Elle correspond à la moyenne des valeurs maximales obtenues pour chaque point de perfusion ce qui permet de tenir compte de l asymétrie du sphincter. Les mesures de la pression du SIO sont effectuées habituellement en fin d expiration, parfois à mi-course des fluctuations respiratoires, sur les versants abdominaux et thoraciques du sphincter. Pour la relaxation du SIO la pression résiduelle, le pourcentage de relaxation et la durée de la relaxation sont mesurés Corps de l'œsophage Lors de la série de déglutitions humides, la propagation, la durée et l amplitude des ondes de contractions œsophagiennes sont évaluées. L existence (et éventuellement le pourcentage) d ondes anormales doit également être évaluée : ondes spontanées (non provoquée par une déglutition), simultanées (vitesse de propagation est supérieure à 20 cm/s sur au moins 2 sites adjacents), non conduites (aucune activité motrice n'est induite par une déglutition humide sur15 cm ou plus) Valeurs normales Théoriquement, des valeurs normales devraient être établies pour chaque centre chez des sujets sains avec la chaîne de manométrie utilisée. En pratique, ce sont les normes issues des données de la littérature qui sont utilisées (tableau 2) (6) Indications La manométrie est un examen indispensable pour le diagnostic d une dysphagie non obstructive c'est-à-dire en l absence d anomalie organique décelée par un examen endoscopique (qui doit toujours être réalisé en première intention). Elle permet le diagnostic des troubles moteurs œsophagiens qu ils soient primitifs ou secondaires Troubles moteurs œsophagiens primitifs

9 9 Les principaux troubles moteurs œsophagiens primitifs sont l achalasie de l œsophage, la maladie des spasmes diffus de l œsophage et les troubles moteurs œsophagiens non spécifiques. Les critères diagnostiques de ces troubles moteurs sont détaillés dans un autre chapitre (voir chapitre Bruley des Varannes) Troubles moteurs œsophagiens secondaires Des anomalies manométriques peuvent être présentes dans les maladies systémiques, essentiellement la sclérodermie mais aussi le lupus ou le syndrome de Sjögren. La sclérodermie est responsable d'un profil manométrique associant hypotonie du SIO, hypotonie majeure ou apéristaltisme du muscle lisse œsophagien et péristaltisme normal du muscle strié. Si ces aspects sont évocateurs ils ne sont pas spécifiques et peuvent être observés par exemple en cas de RGO sévère. Dans les connectivites, la manométrie œsophagienne peut avoir un certain intérêt diagnostique mais son impact dans la prise en charge de ces pathologies est limité Reflux gastro-œsophagien Des troubles moteurs œsophagiens sont fréquents au cours du RGO : hypotonie du SIO, hypotonie et troubles de propagation des ondes œsophagiennes. Ces troubles ont surtout une valeur pronostique (7) et l apport diagnostique de la manométrie dans le RGO est très limité. La manométrie est indiquée dans les formes sévères, à rechutes fréquentes, ou en cas d'œsophagite résistante au traitement médical. Il est également souhaitable de pratiquer une manométrie avant toute intervention chirurgicale pour éliminer une achalasie contre-indiquant le geste chirurgical ou rechercher un trouble sévère du péristaltisme qui peut conduire à réaliser plus volontiers une fundoplicature incomplète. Cette stratégie n est cependant pas validée et même contestée par une étude randomisée récente (8). Enfin, la manométrie offre aussi l avantage de fournir un examen de référence en cas de survenue d'une dysphagie postopératoire sévère et persistante et dans certains cas avoir un intérêt médico-légal.

10 LA PH-MÉTRIE ŒSOPHAGIENNE La ph-métrie œsophagienne consiste à enregistrer le ph dans l œsophage distal. La détection des périodes d acidification de l œsophage permet de repérer directement les épisodes de reflux gastro-œsophagien (RGO). La ph-métrie œsophagienne est considérée comme la méthode de référence pour le diagnostic de RGO de reflux (9) Principes de la mesure du ph La ph-métrie consiste à mesurer l'acidité d'une solution, c'est-à-dire sa concentration en ions H + ([H + ]). Dans les liquides physiologiques, compte tenu de l'existence d'importantes variations de [H + ], on utilise une échelle logarithmique. Ainsi, une unité ph équivaut à une concentration [H + ] de 100mmol/L. La variation d'une unité ph correspond à une concentration ou à une dilution d'un facteur 10. La ph-métrie repose sur une méthode potentiométrique qui consiste à mesurer à l'aide d'un ph-mètre la différence de potentiel entre deux électrodes plongées dans une solution dont on veut déterminer le ph : une électrode de référence dont le potentiel est connu ou stable et une électrode de mesure. L'étalonnage du système est indispensable pour compenser les écarts de comportement des électrodes. Cet étalonnage consiste à plonger les électrodes dans une solution de ph 7 (point 0 des électrodes) et dans une solution de ph 1 pour ajuster la pente. Pour calculer le ph, le ph-mètre transforme la tension fournie par la chaîne de mesure en valeur de ph en interpolant avec la pente qui lui a été fournie avec les deux étalonnages Matériel Les électrodes Il existe plusieurs types d'électrodes de ph-métrie. Les électrodes combinées comprennent au sein d une même gaine l'électrode de référence et l'électrode de mesure. Ces électrodes sont de plus en plus répandues et offrent aujourd'hui l avantage d être disponibles en usage unique. D'autres types de sondes font appel à une électrode de référence externe, collée sur la peau ce

11 11 qui peut occasionner des artéfacts. Il existe deux types d'électrodes, les électrodes de verre et les électrodes métalliques dont les plus répandues sont les électrodes en antimoine. Les avantages et les inconvénients des sondes de verre et en antimoine sont résumés dans le tableau 3. En résumé, si les caractéristiques techniques des électrodes de verre sont meilleures que celles des électrodes en antimoine, les différences ne sont pas significatives en pratique courante pour la ph-métrie œsophagienne. Seules la ph-métrie gastrique nécessite le recours aux électrodes de verre Stockage des données et recueil du signal Les électrodes de ph-métrie sont connectées à un boîtier d enregistrement permettant un échantillonnage rapproché du signal avec une acquisition toutes les 4 secondes au minimum (fréquence 0,25 Hz). Le signal est analysé soit directement par l appareil d enregistrement, soit par l intermédiaire d un micro-ordinateur sur lequel sont transférées les données de la ph-métrie. Le traitement informatique de ces données permet l étude de nombreux paramètres en quelques secondes. Le boîtier d enregistrement doit être portable, disposer d une autonomie énergétique permettant des examens de 24 heures, et être équipé d un marqueur d événement qui peut être activé par le patient pendant l enregistrement La ph-métrie sans fil La capsule de ph-métrie sans fil (Bravo ) est un dispositif jetable à usage unique constitué d une électrode de ph en antimoine couplée à un système miniature de radiotransmission du ph (10). Elle contient une chambre d aspiration qui permet de fixer la capsule à la muqueuse œsophagienne (Figure 4). La capsule est fixée à l extrémité d un système de pose qui permet sa mise en place au niveau de l'œsophage. Comme dans tout système d enregistrement ambulatoire, un boîtier récepteur et un logiciel de gestion des données enregistrées permettent de mémoriser, analyser et stocker les enregistrements. Les

12 12 avantages de la technique sont surtout liés à l absence de cathéter qui améliore la tolérance de l examen. Des études préliminaires suggèrent que les patients réduisent moins leurs activités et leur alimentation qu avec les cathéters de ph-métrie, ce qui pourrait augmenter la sensibilité de l examen pour le diagnostic de RGO. L allongement de la durée de l enregistrement à 48 heures semble également aller dans le sens d une plus grande sensibilité diagnostique, mais ce point précis mérite d être confirmé Déroulement de l examen La mise en place de l électrode doit être effectuée de telle sorte que son extrémité soit placée 5 cm au-dessus du SIO. La localisation manométrique du SIO est la méthode de référence mais la méthode du retrait progressif à la recherche du saut de ph est très utilisée en routine : elle consiste à placer l électrode dans l estomac où le ph est très bas (entre 1 et 3) et à la retirer progressivement jusqu à obtenir un ph de 6 ou 7; l électrode est positionnée pour l enregistrement 5 cm au dessus de la zone du saut de ph. La ph-métrie est le plus souvent réalisée sur 24 heures, en ambulatoire, avec une activité libre et des repas non standardisés afin d obtenir la meilleure valeur diagnostique possible. Les repas standardisés et l hospitalisation doivent être réservés aux études pharmacologiques. Il est essentiel d expliquer au patient l utilisation du marqueur d événement qui permettra d établir une corrélation entre la survenue des symptômes et les éventuels reflux mesurés au cours de la ph-métrie. La ph-métrie sur 3 heures a l avantage d être moins contraignante que l examen de 24 heures pour le patient, mais sa sensibilité est moins bonne et la corrélation symptôme-reflux n est pas possible Interprétation des résultats Analyse quantitative L acidification de l œsophage est définie par une chute du ph au dessous de 4. La plupart des logiciels d analyse de ph-métrie permettent de déterminer sur 24 heures (en distinguant les

13 13 périodes diurnes et nocturnes) le nombre et la durée des épisodes de reflux acide et surtout de calculer l exposition acide de l œsophage c'est-à-dire le pourcentage du temps de l examen durant lequel le ph œsophagien est inférieur à 4. Ce paramètre est celui qui permet la meilleure discrimination entre les sujets normaux avec reflux physiologique et les malades ayant des lésions endoscopiques prouvant le RGO. Dans la littérature, les normes proposées pour l exposition acide de l œsophage varient de 3,4 à 7 % (9). Comme pour la manométrie, chaque laboratoire devrait élaborer ses propres normes pour l exposition acide œsophagienne. En pratique, il est d usage de recommander les valeurs de 5%, 3% et 8% comme seuils au-delà desquels l exposition acide est considérée comme pathologique respectivement sur 24 heures, sur la période nocturne et sur la période diurne (11). Les autres paramètres fournis par les logiciels d analyse de ph-métrie sont moins utiles. Un nombre élevé d épisodes de reflux prolongés (durée supérieure à 5 minutes) peut faire évoquer un trouble de la clairance acide œsophagienne et l existence de troubles moteurs œsophagiens. Les scores composites comme le score de De Meester, calculés à partir de différents paramètres de reflux acides, n apportent rien par rapport à l exposition acide œsophagienne Concordance symptomatique La ph-métrie permet également d établir l existence (ou l absence) d une corrélation temporelle entre les symptômes du patient et les reflux acides enregistrés. L analyse de la concordance symptomatique suppose une utilisation adéquate du marqueur d événement que le patient doit activer lorsqu il ressent un symptôme. Il est admis par la plupart des équipes que pour considérer qu un événement soit concordant, le reflux doit commencer dans la période de 2 min précédant le symptôme (12). Plusieurs indices symptomatiques ont été proposés, les plus couramment utilisés étant l Index Symptomatique (13), l Indice de Sensibilité (14) et la

14 14 Probabilité d association symptomatique (15) qui prend en compte la possibilité que la relation temporelle soit liée au hasard (tableau 4). Dans l interprétation d une ph-métrie, l analyse de la concordance symptomatique est essentielle pour établir un lien de cause à effet entre symptômes et reflux acide. Un patient peut avoir un RGO pathologique (exposition acide totale > 5%) et des symptômes sans rapport avec ce reflux. Inversement, l exposition acide totale peut être normale (absence de RGO quantitativement pathologique) alors que la concordance symptômes-reflux est bonne : c est dans cette situation que le concept d œsophage acido-sensible peut être évoqué (16) Le reflux alcalin Des valeurs de ph au-dessus de 7 ne doivent pas être considérées comme des épisodes de reflux alcalin : elles correspondent le plus souvent à des artéfacts d enregistrement, voire à une déglutition de salive. Toutefois, le reflux biliaire (duodéno-gastro-œsophagien) existe mais il ne peut documenté que par bilimétrie (Bilitec ) qui est une technique permettant la détection spectrophotométrique de la bile (17) Indications Diagnostic de RGO Dans la plupart des cas, la ph-métrie n est pas nécessaire au diagnostic de RGO qui peut être fait par l interrogatoire (symptômes typiques : pyrosis et régurgitations) et/ou l endoscopie (présence d une œsophagite). La ph-métrie œsophagienne n est donc indiquée que chez les patients ayant une endoscopie normale (absence d œsophagite) et/ou des symptômes atypiques : - symptômes digestifs, principalement les brûlures épigastriques - symptômes ORL : enrouement, dysphonie, laryngite chronique

15 15 - symptômes respiratoires : toux chronique (sans cause broncho-pulmonaire), asthme difficile à équilibrer - douleurs thoraciques inexpliquées (en cas de bilan cardiologique négatif) Autres indications La ph-métrie peut également avoir des indications de deuxième intention, quand le diagnostic de RGO a été préalablement posé. Ainsi, il est généralement recommandé de réaliser une ph-métrie œsophagienne avant une intervention chirurgicale anti-reflux en cas d endoscopie normale (9) afin de s assurer de la présence d un reflux pathologique voire, le cas échéant, d une bonne corrélation symptômes reflux (œsophage acido-sensible). La ph-métrie œsophagienne peut également aider à comprendre les échecs d un traitement de première intention. Elle est alors le plus souvent réalisée sous traitement, éventuellement couplée à une ph-métrie gastrique. Dans ces conditions, il est possible - de vérifier que le RGO est bien contrôlé par le traitement et que les symptômes qui persistent ne sont pas en rapport avec un reflux acide pathologique - de mettre en évidence une activité antisécrétoire insuffisante et faire modifier les doses et/ou les horaires de prise, voire envisager une intervention chirurgicale 2.3. AUTRES EXPLORATIONS La Bilimétrie La bilimétrie (Bilitec ) permet de détecter dans l œsophage la présence de bilirubine. Il s agit donc d une technique qui permet de mettre en évidence un reflux biliaire, c est-à-dire duodéno-gastro-œsophagien. Le principe de la bilimétrie repose sur une détection spectrophotométrique de la bile, donc de la couleur jaune de la bile susceptible d être présente dans l œsophage. Le matériel est composé d un cathéter muni de 2 capteurs de

16 16 bilimétrie positionnés dans l estomac et dans l œsophage 5 cm au-dessus du SIO. Le cathéter est connecté à un boîtier d enregistrement permettant des enregistrements ambulatoires semblables à ceux réalisés en ph-métrie. Il faut éviter d absorber des aliments de couleur jaune proche de celle de la bile au risque d interférer avec les résultats. Ce matériel est peu répandu et l établissement de valeurs normales est délicat. On considère le plus souvent que le contenu de l œsophage est anormalement riche en bile lorsque l absorbance de la bilirubine est supérieure à 0,14 pendant au moins 10 secondes ; un reflux biliaire pathologique est défini par une absorbance supérieure à 0,14 pendant plus de 4,6% du temps total sur 24 heures (18). Les reflux biliaires sont le plus souvent mixtes, associés à un reflux acide. Leur rôle a été évoqué dans la pathogénie de l œsophage de Barrett a été avancé par certains (17) L impédancemétrie endoluminale L impédancemétrie endoluminale est une technique très récente. La mesure de l impédance électrique endoluminale permet de détecter la progression d un bolus dans un organe creux. Les cathéters d impédancemétrie œsophagienne sont constitués de plusieurs paires d électrodes cylindriques de 2 à 4 mm séparées de 2 cm. Chaque paire d électrode, connectée à un capteur d impédance délivrant un courant électrique de faible amplitude, fournit une valeur d impédance. L analyse des profils d impédance le long du cathéter permet de déterminer le caractère antérograde ou rétrograde du bolus. Ainsi, une déglutition de salive ou d eau se traduit par une chute de l impédance qui se propage de manière antérograde, alors que la propagation d un reflux gastro-œsophagien de liquide (acide ou non) est rétrograde. Un reflux d air (une éructation) se traduit par une augmentation de l impédance enregistrée successivement de manière rétrograde ou simultanément par les différentes paires d électrodes (figure 5). Couplée à une étude du ph œsophagien, l impédancemétrie permet de déterminer pour chaque reflux si celui-ci est gazeux, liquidien (acide ou non) ou mixte (gazeux et liquidien) ainsi que son

17 17 extension proximale dans l'œsophage. Le matériel permettant une étude ambulatoire couplée de l impédance et du ph œsophagiens (à l aide d un seul cathéter) est maintenant disponible. Actuellement, la responsabilité du reflux non acide dans différentes situations pathologiques n est pas connue, mais le développement de ces techniques d analyse ambulatoire ouvre des perspectives nouvelles (19).

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19 Galmiche JP, Scarpignato C. Esophageal ph monitoring. Functional evaluation in esophageal disease. Front Gastrointes Res 1994;22: Lam HGT, Breumelhof R, Roelofs JMM, Van Berge-Henegouven GP, Smout AJPM. What is the optimal time window in symptom analysis of 24-hour esophageal pressure and ph data? Dig Dis Sci 1994;39: Wiener GJ, Morgan TM, Copper JE,Wu WC, Castello DO, Sinclair JW, et al. Ambulatory 24-hour esophageal ph monitoring.reproducibility and variability of ph parameters. Dig Dis Sci 1988,33: Breumelhof R, Smout AJPM. The symptom sensitivity index: a valuable additional parameter in 24-hour esophageal ph recording. Am J Gastroenterol 1991;86: Weusten BLAM, Roelofs JMM, Akkermans LMA, Van Berge-Henegouwen GP, Smout AJPM. The symptom-association probability: an improved method for symptom analysis of 24-hour esophageal ph data. Gastroenterology 1994;107: Shi G, Bruley des Varannes S, Scarpignato C, Le Rhun M, Galmiche JP. Reflux related symptoms in patients with normal esophageal exposure to acid. Gut 1995;37: Champion G, Richter JE,Vaezi MF, Singh S, Alexander R. Duodenogastroesophageal reflux: relationship to ph and importance in Barrett's esophagus. Gastroenterology 1994 ;107 ; Koek GH, Sifrim D, Lerut T, Janssens J, Tack J. Effect of the GABA(B) agonist baclofen in patients with symptoms and duodeno-gastro-oesophageal reflux refractory to proton pump inhibitors. Gut. 2003;52: Zerbib F, Sifrim D. La mesure de l'impédance œsophagienne dans le reflux gastro-œsophagien. Résultats et perspectives. Gastroenterol Clin Biol ;27:451-4.

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21 21 Légende des figures Figure 1 : Manométrie œsophagienne. 1 = marqueur pharyngé de déglutition. 2, 3 et 4 = Corps de l œsophage. 5 = sphincter inférieur de l œsophage. Au repos, la pression au niveau du corps de l œsophage est négative ; elle est positive au niveau du SIO, avec des variations liées aux mouvements respiratoires (piliers du diaphragme) (flèche). Lors d une déglutition (DH), se produit une séquence péristaltique (ondes de contraction œsophagiennes propagées) et une relaxation du SIO. Figure 2 : Relaxation transitoire du SIO (RTSIO, flèche pleine). La relaxation du SIO débute avant la déglutition (D). Elle est plus profonde et plus prolongée que la relaxation induite par une déglutition (flèche en pointillés). 1 = marqueur de déglutition pharyngé ; 2 et 3 = corps de l œsophage ; 4 = sphincter inférieur de l œsophage. Figure 3 Exemples de tracés de ph-métrie œsophagienne. A : nombreux épisodes de reflux acides diurnes et nocturnes. Noter le reflux acide nocturne prolongé (flèche). Le marqueur d événement n a pas été activé. B : tracé montrant quelques épisodes de reflux acides mais dont le nombre reste faible. Le marqueur d événement a été activé par le patient (T). Excellente concordance reflux-symptômes : œsophage acido-sensible. Figure 4 Schéma représentant la capsule de ph-métrie sans fil fixée sur la paroi de l œsophage. Figure 5 Exemples de tracés d impédancemétrie œsophagienne couplée à la ph-métrie. Les tracés de gauche montrent une augmentation brutale, presque simultanée de l impédance à

22 22 plusieurs niveaux, indiquant un reflux d air (éructation). Tracés du milieu (reflux mixte air et liquide) : chute initiale de l impédance indiquant un reflux liquide, suivie d une augmentation brutale presque simultanée indiquant le reflux d air. Tracés de droite (reflux liquide) : reflux acide liquide démontré par la chute de l impédance qui se propage de manière rétrograde et précédant la chute du ph.

23 23 Tableau 1 Effets des principales hormones gastro-intestinales sur le SIO, d après (2). Contraction Relaxation Gastrine + Cholécystokinine + a + b Motiline + Sécrétine + Glucagon + b + a Vasoactive Intestinal Peptide + Peptide Histidine Isoleucine + Gastric Inhibitory Peptide + Polypeptide pancréatique + Calcitonin Gene-related peptide + Somatostatine - - Galanine + Neurotensine + Substance P + 5-hydroxytryptamine + Dopamine + a a : opossum b : chat

24 24 Moyenne DS Limite des valeurs normales Corps de l'œsophage Amplitude (mmhg) Durée (s) 3,9 0,9 2-6 Vitesse de propagation (cm/s) 3,5 0,9 2-5 Sphincter inférieur de l'œsophage Pression basale (mmhg) a 24,4 10, Tableau 2 - Manométrie œsophagienne : valeurs normales établies chez 95 adultes sains (6) a Mesurée à mi-expiration.

25 25 Tableau 3 : Tableau comparatif des électrodes de ph-métrie ELECTRODES DE VERRE Avantages : réponse linéaire temps de réponse bref dérive faible longue durée de vie inertie aux autres ions pas d'électrode de référence Inconvénients : fragilité coût moindre souplesse diamètre plus élevé problèmes de désinfection (?) ELECTRODES EN ANTIMOINE Avantages : bonne tolérance robustesse coût possibilité de multi-canaux facilité de désinfection possibilité de sondes à usage unique ++ Inconvénients : réponse non linéaire temps de réponse plus long problèmes de dérives petit nombre d examens (inférieur à 10) manque de spécificité (réaction vis à vis des autres ions : macromolécules ionisées alimentaires ou métalliques) nécessité d une électrode de référence sur certains modèles

26 26 Tableau 4 Indices utilisés pour l évaluation de la concordance symptôme reflux. Index symptomatique Nombre total de symptômes associés à un reflux >75 % Bonne corrélation Nombre total de symptômes 25-75% Corrélation incertaine < 25% Absence de corrélation Indice de Sensibilité Nombre total de reflux associés à un symptôme > 10 % Bonne corrélation Nombre total de reflux Probabilité d association PAS = (1,0 P) 100 % < 5% Bonne Corrélation symptomatique (PAS) P = probabilité (test exact de Fisher) que reflux et symptômes ne soient pas liés

27 Figure 1 5

28 28 D D RTSIO Figure 2

29 29 A B Figure 3

30 30 Figure 4

31 31 Figure 5 ph 7 1 Cm au-dessus du SIO Impédance k 4 k 6 k 6 k SIO 10 sec Reflux de gaz Reflux mixte Reflux de liquide