Limiter les infections nosocomiales: Les mesures d hygiène qui marchent vraiment. Antoine ROCH, Marseille Isabelle JOUSSET, Marseille

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1 Limiter les infections nosocomiales: Les mesures d hygiène qui marchent vraiment Antoine ROCH, Marseille Isabelle JOUSSET, Marseille

2 Taux d incidence d'infections nosocomiales en réanimation I. urinaires (18%) Pneumopathies (47%) Bactériémies (12%) Manuportage Autres -KT (13%)

3 Infections liées aux KT

4 Mesures spécifiques Cathéters vasculaires : Se poser chaque jour la question du maintien des cathéters Eviter dès que possible le site fémoral Remplacer dans les 48 h un cathéter fémoral posé en urgence Respect de l hygiène des mains tout le long du soin Pour poser un cathéter central: blouse, gants stériles, masque, calot Maintien d un cathéter périphérique 4 jours Traçabilité écrite quotidienne du point de ponction

5 Mesures transversales Hygiène en général Programmes Décontamination

6 Sax H, Allegranzi B, Uçkay I, Larson E, Boyce J, Pittet D. J Hosp Infect 2007;67:9-21

7 Des progrès à faire, des moments clés 55 services dans 5 pays 1- avant contact patient 2- avant acte aseptique 3- après contact avec liquide biologique 4- Après contact du patient 5- Après contact avec l environnement du patient Lancet Inf Dis 2013; 13:

8 108 ICU 5 mesures recommandées: - lavage des mains - asepsie stricte à l insertion - désinfection du site à la chlorhexidine - éviter le site fémoral - enlever les cathéters inutiles

9 108 ICU 5 Formation mesures recommandées: du personnel responsable de l insertion et de la maintenance des cathéters à l application - lavage des des mains 5 interventions avec sessions régulières pour les personnels responsables de la prescription - full-barrier et precautions de l insertion des cathéters ; -Une désinfection équipe, dans du site chaque à la chlorhexidine réanimation, composée d un médecin et d une infirmière consacrant chacun - éviter 20% le site de leur fémoral temps à cette activité, -Un enlever comité les de cathéters pilotage comprenant inutiles un médecin senior, un cadre de santé et l équipe ci-dessus ; Le recueil mensuel des bactériémies avec retour d information auprès des équipes concernées

10 Etude BacterHy Apport de la présence régulière d un Hygiéniste dans la prévention des Bactériémies acquises en Réanimation

11 Infections (n) Voies de contamination des cathéters 2 Via la face interne: endoluminal Via la face externe: extraluminal 1 0 < 10 j > 10 j Durée de cathétérisme Raad 93

12 Faut-il décontaminer la peau?

13 Influence de la colonisation cutanée Sur les CVC : Voie extraluminale Sur les bactériémies via les infections sur CVC Sur la transmission croisée via manuportage des soignants

14 Prévention des bactériémies liées au CVC Mesures efficaces Antisepsie lors de la pose Éponges ou pansements à la CHX

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16 Prévention des bactériémies liées aux KT Mesures efficaces Antisepsie lors de la pose Éponges ou pansements CHX Quid de la toilette à la CHX?

17 Bactériémies associées aux cathéters

18 Neuf unités - six hôpitaux Toilette quotidienne avec lingettes imprégnées de CHX à 2% sans rinçage Vs toilette normale Multicentrique, cluster-cross over, 7727 patients inclus Pas de réactions cutanées graves

19 p = 0,03 réduction de 23% p = 0,007 réduction de 28%

20 5 Reas aux USA Crossover par periode de 10 semaines Lingettes imprégnées à 2 % 9500 patients inclus Pas de réduction de tous les types d infection Mais. Malades légers; durée sejour réa 2 j Taux d infection basal très bas: 8 infections sur KT en tout!!! (contre 300 dans étude précedente)

21 Effet sur infections à BGN

22 Et dans la vraie vie? La toilette du patient

23 Toilette «traditionnelle» à l eau et savon Elimination en partie bactéries résidentes Assèchement de la peau Modification ph et du film hydrolipidique Fragilité de la barrière cutanée permettant la prolifération et la pénétration de microorganismes potentiellement pathogènes

24 Autres facteurs de risque de contamination Bassines généralement décontaminées mais pas stérilisées Réseau de distribution d eau chaude (contamination des réservoirs) Contamination des filtres (fuite au niveau du robinet ou contamination par les mains)

25 Chlorhexidine Antiseptique topique à large spectre, qui agit contre bactérie, certains virus, champignon, mais pas d'effet sporicide Réduit flore bactérienne cutanée et pathogène transitoire Activité résiduelle sur la peau, qui prévient la croissance rapide et augmente durée asepsie cutanée (jusqu'à 6h)

26 Analyse comparative de ces 2 types de toilette Evaluation ergonomie pour le personnel soignant et confort du patient. Diminution de la charge de travail en rapport avec l incidence des bactériémies

27 Méthode 2 périodes d'évaluation: Toilette avec lingettes imprégnées à la chlorhexidine 2% Toilette eau + savon doux Nombre de journées patient 354 Questionnaire à réponses fermées rempli quotidiennement par IDE, AS et patient si apte à répondre Rempli lors de la toilette du matin, pour chaque patient et chaque jour Temps de toilette chronométré

28 Points d évaluation : Le temps Ergonomie et confort Efficacité Satisfaction patient et soignant

29 Protocole lingettes imprégnées 2 Types de lingettes à la chlorhexidine 2%, paquet de 6 à l eau purifiée savon PH neutre (visage et muqueuses), paquet de 8

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32 Résultats Période avec lingettes à la Chlorhexidine 177 questionnaires exploitables 108 patients aptes à répondre Toilette dure en moyenne 23 min [50;10] 5,6 lingettes à la chlorhexidine utilisées [12;3] 3,9 lingettes à l aloe vera utilisées [10;2]

33 Résultats Période avec eau et savon doux 177 questionnaires exploitables 100 patients aptes à répondre Toilette dure en moyenne 27 min [45;10] 17 lingettes utilisées [40;7] 48 toilettes réalisées sans eau chaude (27%)

34 Résultats Question 5:L efficacité sur les odeurs corporelles vous satisfait-elle?

35 Résultats Question 6: la peau est elle irritée?

36 Résultats Question 8:Sensations d inconfort ressentie par le patient

37 Résultats Question 9:Vous sentez-vous propre?

38 Résultats Question 12:La propreté du patient vous satisfait-elle en fin de toilette? Lingettes Lingettes Eau/savon Eau/ savon

39 coût Réanimation DRIS Nombre de lits 14 Nombre de toilettes / jour (si 100% occupation des lits) 14 Nombre de toilettes/ an (hors "petite toilette": incontinence ) 5110 Nouveau protocole: Carrés Ancien Protocole: eau, bassine, de soins antiseptiques savon CHG2% Coûts pour une toilette Matériel Eau Chaude (lavage puis rinçage) 0,50 N/A Savon 0,54 N/A Gants Usage Unique 0,21 0,21 Bassine 0,10 N/A Protocole de décontamination bassine 0,20 N/A Serviettes/ linge/ draps (+ blanchisserie) 0,30 0,30 Carrés de soins Pre-impregnés CHG 2% - Paquet de 6 carrés. 0,00 5,50 Carrés de soin Pre-impregnés eau purifiée savon neutre.paquet de 8 (3 carrés pour la toilette et 5 pour les nursing) 0,00 0,57 Coût total matériel pour une toilette 1,85 6,58 Coût total matériel des toilettes/ an 9 453, ,80 Temps soignants Durée totale réalisation d'une toilette 30min 25min Nombre de soignants pour réaliser une toilette 2 2 Coût soigant d'une toilette/ soignant (coût APHM 23 /h) 11,50 9,58 Coût total temps soignants 23,00 19,16 COUT TOTAL JOURNALIER (Materiel + Soignants) 24,85 25,75 COUT TOTAL ANNUEL (Materiel + Soignants) (x5110) , ,50 Différence de coût annuel 4582

40 Points négatifs des lingettes Problème électrodes ECG Etat cutané (nécessité d insister sur les zones avec sécrétions) Coût (à mettre en relation avec la diminution des infections/antibios) Le protocole n est pas appliqué correctement malgré affichage et explications répétées Difficultés de mise en place car culturellement une toilette sans eau ne semble pas être une toilette

41 Points négatifs eau/savon Eau froide ou tiède Temps Pansements décollés

42 DIMINUTION DES BACTERIEMIES DIMINUTION CHARGE DE TRAVAIL =

43 Consommation d antibiotiques ATB Coût durant toilette traditionnelle Coût durant toilette avec lingettes Tétracycline (ex :Tygacil) 1462,16 35,74 Pénicillines à large spectre (ex :Clamoxyl) 1278,56 779,54 Pénicillines résistantes aux betalactamases (ex :Bristopen) Associations de pénicillines, inhibiteurs de betalactamases inclus (ex :Tazocilline) 363,80 532, , ,72 Cephalosporines de 3 ème génération (ex :Fortum) 1542,44 952,40 Carbapenems (ex : Tienam) 16191, ,23 Association de sulfamides et de trimethoprime, dérivés inclus (Bactrim) 232,76 733,48 Macrolides (Erythrocine) 3324, ,41 Lincosamides (Clindamycine) 0 288,2 Autres aminosides (ex :Amiklin) 2202,02 720,04 Fluoroquinolones (ex : Ciflox) 1302, ,31 Glycopeptides antibactériens (ex : vancocin) 1989, ,52 Polymyxines (ex : colimycine) 18436, ,4 Dérivés imidazolés (ex : Flagyl) 91,80 181,08 Autres antibactériens (ex :Zyvoxid) 20882, TOTAL 74687, ,93 Economie= 6411 euros/6 mois

44 Charge de travail en pratique T < 36 ou > hémocs BU Si + Chgt VVC et mise en culture Chgt KTA et mise en culture ECBU Chgt SV

45 Coût et temps des actes HEMOCS: -2 flacons: -Examen: PRIX TEMPS COUT IDE 4,20 22,95 5 mn 2,2 ECBU 17,55 5 mn 2,2 VVC: -Mise en culture: - Pose (4L): KTA: -Mise en culture: -Pose: 40, , mn 60 mn 10 mn 30 mn 32,6 17,4 SV: -Pose: mn 6,5 *Coût horaire moyen IDE à l APHM : 26,1 /heure

46 Comparaison des coûts Toilette complète -Coût annuel matériel - Coût annuel matériel et soignants: Coûts liés aux infections: -Taux d infection pdt l étude: - Coût unitaire d une bactériemie: - Coût total des infections: EAU % LINGETTES % ECONOMIE:

47 L utilisation de lingettes à la chlorhexidine: Amélioration de la qualité des soins, du confort du patient Moins de charge de travail Economie: matériel et ATB D autant plus efficace sur infections que les patients sont lourds et le taux d infections important

48 MERCI DE VOTRE ATTENTION

49 Cas du SARM

50 Cluster RCT 43 hôpitaux randomisés, 74 USI et patients Lingettes imprégnées de CHX à 2% + mupirocine à 2% intranasale Trois stratégies de réduction du risque de SARM évaluées : «Pratique standard»: dépistage des patients porteurs d'un SARM au niveau nasal lors de leur admission en soins intensifs Suivi de précautions complémentaires «Contact» des patients positifs «Décolonisation ciblée»: dépistage suivi d'une décolonisation des patients positifs Cinq jours de mupirocine nasale et une toilette quotidienne à la CHX «Décolonisation universelle»: Mupirocine nasale et toilette à la CHX à tous les patients sans dépistage préalable

51 Par rapport à la période antérieure à l'étude : Dépistage + isolement : n'a pas diminué le risque d'infection à SARM Dépistage + décolonisation: A réduit le risque d'infection à SARM de 25% A réduit le risque de bactériémie tous germes de 22% Décolonisation universelle: A réduit le risque d'infection à SARM de 37% A réduit le risque de bactériémie tous germes de 44%

52 NNT décolonisation universelle Il fallait traiter 181 patients pour prévenir une infection par SARM 54 patients pour prévenir une bactériémie Selon les auteurs : Avantage de la décolonisation universelle = Suppression des prélèvements dépistage du SARM Résultats généralisables à tous les hôpitaux Inclusion dans l étude de différents types d hôpitaux