COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE HOSPITALIER SAINTE-MARIE. Septembre 2006 COMPORTANT LE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE HOSPITALIER SAINTE-MARIE Morne Ducos GRAND-BOURG-MARIE-GALANTE Septembre 2006 COMPORTANT LE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Avril 2008

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.10 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.13 II.2 Modalités de suivi... p.13 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ... p.14 II CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ... p.14 II.1 Concernant la 1 ère réserve... p.14 II.2 Concernant la 2 ème réserve... p.15 II.3 Concernant la 3 ème réserve... p.16-2 / 17 -

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 17 -

4 II. QU APPORTE LA PROCEDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 17 -

5 LES REFERENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification -5 / 17 -

6 DEROULEMENT D UNE PROCEDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 17 -

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certification des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 17 -

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Centre hospitalier Sainte-Marie (CHSM) Ville : Grand-Bourg-Marie-Galante Département : Guadeloupe Public Centre hospitalier 52 lits dont 40 de médecine-chirurgie obstétrique (MCO) 10 lits de soins de suite et de réadaptation 2 urgences (lits de porte) Site unique MCO Urgences Consultations externes spécialisées Région : Guadeloupe Réseaux de santé actifs ou en voie de constitution (périnatalité, diabète, HTA) Marie-Galante Ouverture du nouveau site en / 17 -

9 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - Le centre hospitalier Sainte-Marie, sis Morne Ducos GRAND-BOURG-MARIE-GALANTE. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 3 octobre Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 28 au 31 mars 2006 par une équipe multiprofessionnelle de 2 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en septembre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, La Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -9 / 17 -

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient par l actualisation du livret d accueil, la mise en place qui en résulte du questionnaire de satisfaction, les divers affichages à l accueil, aux urgences, aux consultations externes et dans les services d hospitalisation. L actualisation des procédures résultant de la mise en œuvre de la loi de mars 2002, actuellement peu connue des professionnels, constitue un objectif à la fois réglementaire et révélateur d une volonté de l établissement dans la démarche d amélioration continue de la qualité. I.2 Dossier du patient Les professionnels de l établissement ont pris à leur compte une politique d amélioration du dossier du patient qui se traduit dans les faits par l évolution progressive vers le dossier unique, régulièrement actualisé, comportant des informations datées, signées et identifiées. La mise en œuvre d un document de consentement éclairé, l exploitation de l audit d évaluation du dossier, la formalisation de la procédure de mise à disposition du dossier au patient sont à la réflexion et traduisent une dynamique certaine de l ensemble de l établissement dans ce domaine. I.3 Organisation de la prise en charge des patients La volonté politique du CHSM d une amélioration de la qualité de la prise en charge du patient est affirmée dans le projet d établissement et trouve sa confirmation dans l élaboration en cours du prochain projet médical. Cette politique s est traduite par l ouverture du nouvel hôpital en 2003, la mise en place de consultations spécialisées avancées en diabétologie, cardiologie, urologie, carcinologie correspondant à la demande de soins de l île, par la collaboration avec le centre hospitalier universitaire de Pointe-à-Pitre et le centre hospitalier de Basse Terre, le renforcement des relations avec les infirmières diplômées d État et les médecins de ville, le projet de mise en œuvre d une bibliothèque médicale et les journées thématiques mensuelles d information ayant trait aux pathologies dominantes de l île. -10 / 17 -

11 L engagement dans une démarche qualité débutante est certaine et se traduit par la volonté de réalisation des projets non encore aboutis (signalisation, commission des menus, réactivation de la Commission du MEdicament et des Dispositifs Médicaux Stériles, officialisation de l équipe opérationnelle d hygiène, formations diplômantes en hygiène et qualité). L élaboration du prochain projet d établissement et la mise en œuvre progressive des procédures d évaluation constituent le garant de cette dynamique. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Le CHSM est en période de mutation fondée sur la formalisation en cours d un nouveau projet institutionnel. Cette dynamique est entravée par les difficultés financières, la vacance du poste de directeur et la difficulté de fiabiliser les personnels médicaux. Une politique structurée de communication fait défaut ; cependant la réalisation d un intranet est annoncée. L association des secteurs d activité et des professionnels de santé à la gestion est embryonnaire. Une politique globale d évaluation est à concevoir et à mettre en œuvre. I.5 Gestion des ressources humaines Le CHSM dispose d un projet social qui est appelé à être actualisé après adoption et validation du nouveau projet d établissement. Les instances représentatives se réunissent régulièrement à l exception notable du comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail. La généralisation de l évaluation des personnels est à instaurer de même que la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences et la procédure d accueil des nouveaux recrutés. Le principe de confidentialité et sécurité inhérent à la conservation et au suivi des dossiers agents n est pas respecté. I.6 Gestion des fonctions logistiques Les fonctions logistiques sont identifiées et individualisées. Leur évaluation n est pas exhaustive et imparfaite dans le suivi quotidien. Une politique globale et homogène en matière de gestion des fonctions logistiques est à mettre en œuvre. I.7 Gestion du système d information Le CHSM dispose d un schéma directeur informatique dont la sécurisation est acquise. Un département d information médicale fonctionne en lien avec la commission médicale d établissement. L évaluation de la satisfaction des utilisateurs reste à instaurer. -11 / 17 -

12 I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques En l absence d une politique formalisée de l établissement, la dynamique qualité en matière de gestion des risques est le fait de l engagement des professionnels dans leur domaine de compétence et dans les gestions réglementaires (comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), hémovigilance, pharmacovigilance). La progression de l établissement dans cette dynamique passe par la mise en œuvre institutionnelle d un programme e la qualité et de la gestion des risques. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle La politique de vigilances sanitaires et de sécurité transfusionnelle est le fait des praticiens intéressés associés aux cadres et aux personnels soignants dont l investissement et la motivation permettent le fonctionnement des différentes vigilances et entretiennent une dynamique qualité remarquable, en particulier en matière d hémovigilance, d hygiène et de matériovigilance ; ces dernières fonctionnent sans reconnaissance institutionnelle ; leur installation officielle, en particulier en ce qui concerne l équipe opérationnelle d hygiène est en cours de réflexion, de même que la création d un comité des vigilances plus adapté à la taille de la structure. L entretien et le renforcement de cette dynamique passe par l information et la sensibilisation des personnels aux vigilances sanitaires et la mise en œuvre d évaluations qui ne sont à ce jour que parcellaires. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La volonté politique inscrite dans le projet d établissement se traduit par l existence et le fonctionnement effectif du CLIN qui remplit l ensemble de ses obligations réglementaires dans les domaines d élaboration d un programme annuel et du suivi de ses objectifs, dans la mise en place sur le terrain d une équipe opérationnelle d hygiène qui doit être officialisée,dans les actions de formation et de sensibilisation des personnels qu il met en œuvre et à un moindre degré dans l information des patients L engagement dans les campagnes nationales,ralenti par la conjoncture locale, est au rang des préoccupations du Président du CLIN. Le renforcement de cette dynamique s articulera sur la consolidation de la gestion documentaire non réglementaire, la poursuite des relations avec le centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales et les autres établissements de l île, ainsi que par le développement des actions d évaluation déjà entreprises. -12 / 17 -

13 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Assurer la traçabilité de l information donnée au patient, de la réflexion bénéfices-risques et le recueil de son consentement éclairé. - Définir et mettre en place un plan annuel d amélioration des conditions de travail. - Mettre en œuvre la démarche d assurance qualité en restauration sur l ensemble du circuit. - Assurer la traçabilité de l élimination des pièces anatomiques. Réserves formulées par la Haute Autorité de santé - Structurer, mettre en place et évaluer une gestion prévisionnelle des ressources humaines qui intègre la définition des profils de poste et d une procédure d intégration des nouveaux professionnels, l évaluation annuelle des personnels et la définition d un plan de formation adapté. - Définir, mettre en œuvre et évaluer une politique de gestion de qualité et de prévention des risques. Réserve majeure formulée par la Haute Autorité de santé - Rétablir le fonctionnement régulier de la fonction de direction et des instances non médicales pour garantir un pilotage effectif de l établissement. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Cependant, la Haute Autorité de santé ayant émis une réserve majeure et des réserves sur les points mentionnés ci-dessus, une visite ciblée aura lieu sur les sujets concernés dans un délai de 1 an à l issue de la date d envoi du présent rapport. A l issue de la transmission du rapport des experts consécutif à la visite ciblée, la Haute Autorité de santé procédera à un réexamen de la situation de l établissement. -13 / 17 -

14 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Une visite ciblée a été effectuée le 3 décembre 2007 et était conduite par une équipe de deux experts-visiteurs. A l issue de la visite ciblée, un rapport des experts à été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations à la HAS. Ce rapport des experts ainsi que les observations de l établissement ont été communiqués à la HAS, pour délibération, en avril 2008 II CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Concernant la 1 ère réserve : La réserve majeure suivante a été émise par la HAS : - Rétablir le fonctionnement régulier de la fonction de direction et des instances non médicales pour garantir un pilotage effectif de l établissement. Appréciation de la Haute Autorité de santé L établissement s est donné pour objectif de rétablir un fonctionnement institutionnel normal autour d objectifs stratégiques et de gestion clairement identifiés dans un projet d établissement. Un projet médical en cours de finalisation a été adopté en juillet 2007 et validé par l ARH de Guadeloupe. -14 / 17 -

15 Les instances représentatives du personnel non médical ont été renouvelées lors des élections professionnelles nationales du 23 octobre Celles-ci, dont le CHSCT, se réunissent conformément à la réglementation. Ce projet d établissement servira de trame aux actions d ores et déjà déclinées dans ses différents projets constitutifs (Projet médical, projet social, projet de soins, projet culturel). L établissement bénéficie d un accompagnement par la DHOS et l ARH de Guadeloupe, ce qui induit une évaluation constante de la politique managériale au plan local. Décisions de la Haute Autorité de santé : Au vu des éléments fourni par l établissement aux experts-visiteurs et des constatations faites par les experts-visiteurs, la Haute Autorité de santé décide de lever la réserve majeure sus-mentionnée et émet la recommandation suivante : - Poursuivre la réhabilitation de la politique managériale dans le cadre d un projet d établissement fondé sur l évaluation des actions à entreprendre. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. II.2. Concernant la 2 ème réserve : La réserve suivante a été émise par la HAS : - Structurer, mettre en place et évaluer une gestion prévisionnelle des ressources humaines qui intègre la définition des profils de poste et d une procédure d intégration des nouveaux professionnels, l évaluation annuelle des personnels et la définition d un plan de formation adapté. Appréciation de la Haute Autorité de santé La politique de gestion des ressources humaines fait l objet d une priorité de gestion de l établissement en lien avec le maintien des grands équilibres budgétaires et la réhabilitation d un dialogue social positif. La GPEC n est pas globalement mise en œuvre mais d une part, elle fait l objet d un des axes majeurs du nouveau projet social et bénéficie d autre part de la mise en place progressive des pré requis à sa réalisation. Le déploiement en cours d un progiciel adapté de gestion des ressources humaines ainsi qu une analyse avancée de la charge de travail en services de soins sont en place. Un groupe de travail mixte CTE/CME entreprend la rédaction d un livret d accueil des personnels en prenant pour base le livret type conçu par la FHF. -15 / 17 -

16 En matière de politique de formation, une commission ad hoc issue du CTE se réunit et un recensement des actions à prévoir existe, priorité restant donnée à la promotion professionnelle. L établissement se propose à terme d adhérer à l ANFH. Un questionnaire visant à mesurer la satisfaction des personnels a été conçu et doit être diffusé après avis à venir du CTE. Décisions de la Haute Autorité de santé Au vu des éléments fourni par l établissement aux experts-visiteurs et des constatations faites par les experts-visiteurs, la Haute Autorité de santé décide de lever la réserve sus-mentionnée et émet la recommandation suivante : - Poursuivre la mise en place de la GPEC centrée sur la généralisation de la rédaction des profils de poste ainsi que sur une politique structurée d évaluation et de formation des personnels. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. II.3. Concernant la 3 ème réserve : La réserve suivante a été émise par la HAS : Définir, mettre en œuvre et évaluer une politique de gestion de qualité et de prévention des risques. Appréciation de la Haute Autorité de santé Des initiatives joignant la direction et la CME sont prises dans le domaine des vigilances afin de rendre le fonctionnement de l établissement conforme aux évolutions récentes de la réglementation. Une rencontre est ainsi prévue en décembre 2007 au plan départemental avec le médecin de Santé publique en charge de ces questions (Hémo- Matério- et Pharmacovigilances sont opérationnelles). Un COMEDIMS est en place. Il en va de même de l EOH qui dispose de référents au niveau des services. L établissement adopte, le plus souvent, les protocoles Qualité du CHU de Pointe à Pitre et travaille dans le domaine des risques professionnels, en lien avec les autres établissements insulaires. Dans ce contexte également, la place tenue par la médecine du travail est affirmée. La constitution récente d un CHSCT contribue à ces initiatives. Décisions de la Haute Autorité de santé -16 / 17 -

17 Au vu des éléments fourni par l établissement aux experts-visiteurs et des constatations faites par les experts-visiteurs, la Haute Autorité de santé décide de lever la réserve sus-mentionnée et émet la recommandation suivante : - Promouvoir une politique de gestion de la qualité et de prévention des risques en harmonisant les actions entreprises dans le cadre d un plan global d amélioration de la qualité, homogène et structuré. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. -17 / 17 -