La dénutrition des personnes âgées

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1 La dénutrition des personnes âgées Les troubles de la déglutition, une prise en charge interdisciplinaire Dépister les troubles de la déglutition chez la personne âgée, c'est le meilleur moyen de pallier les complications. La prise en charge engage plusieurs acteurs de santé : médecin, infirmier, aide-soignant, kinésithérapeute, ergothérapeute, diététicien, orthophoniste. Le Dr Myriam Touflet, Gériatre au CHU de Rouen, propose des solutions aux équipes soignantes amenées à repérer les troubles de la déglutition. Les prendre en charge consiste, tout d'abord, à identifier les situations à risque et les signes d'alerte puis à observer le déroulement d'un repas. La présentation des trois étapes de la déglutition à travers la phase orale volontaire, la phase pharyngée réflexe et la phase œsophagienne automatique permet de comprendre les troubles de la déglutition incluant les dysphagies et les fausses routes. Ces désordres sont difficiles à gérer au quotidien et angoissent les personnels soignants. "En effet, ils engagent le pronostic vital du patient à court terme (pneumopathie d'inhalation) et à moyen terme (dénutrition)" souligne le docteur Touflet. L'affection touche 31 à 68 % des anciens hébergés dans des structures de gériatrie. Elle frappe les sujets âgés fragiles, fatigués, dénutris ou déshydratés, encombrés ou présentant des anomalies de la posture. Les principes de base de la prise en charge reposent, d'une part, sur la position du patient en évitant la bascule de la tête vers l'arrière lorsqu'il avale. D'autre part, les soignants vont devoir repérer rapidement les troubles de la déglutition en réalisant un test aux solides et aux liquides ainsi qu'en examinant le type d'aliments et de boissons ingérés pendant le repas ainsi que la façon de les ingurgiter. Ensuite, il va falloir communiquer les résultats au médecin qui prescrit une nutrition adaptée en collaboration avec la diététicienne. Enfin, un temps sera consacré, avec le kinésithérapeute et l'ergothérapeute, à l'installation la plus correcte et la plus confortable possible du patient. Étant donné les complications gravissimes des troubles de la déglutition, des bonnes pratiques d'évaluation et de prise en charge s'imposent. Le Dr Kozlowski, du service de rééducation et de convalescence neurologique du CHRU de Lille, expose la méthodologie en vigueur pour les malades cérébrolésés. Son élaboration a été multidisciplinaire. Elle comporte un bilan complet à l'entrée de tous les patients. Si le risque est identifié, la procédure s'enclenche. Elle s'oriente vers différents axes : l'application des règles de sécurité, la réalisation d'un bilan et d'une rééducation orthophonique, l'adaptation progressive de l'alimentation et de l'hydratation, l'information des patients et des familles. Le docteur Kozlowski mentionne : "la démarche s'avère intéressante à plusieurs niveaux. Elle investit des professionnels de disciplines différentes. Elle permet une amélioration de la sécurité. On remarque également une diminution des pneumopathies et de la consommation des antibiotiques. La formation du personnel et des étudiants a progressé au même titre que l'information des familles". La mise en œuvre d'un protocole de ce type adapté à la personne âgée aurait certainement un impact aussi important dans les services de gériatrie. La prévention des fausses routes motive le personnel soignant. Maryse Defief, infirmière dans l'équipe mobile de gériatrie du CHRU de Lille, présente une fiche de recommandations élaborée par le groupe nutrition de l'hôpital (voir encadré). Maryse Defief indique : " La mise en place de cet outil dans les lieux de vie, dans les offices et dans les chambres des patients à risque entraîne une diminution des accidents liés aux troubles de la déglutition". La prévention de la déshydratation, de la dénutrition et des fausses routes passe aussi par la prise en charge nutritionnelle. La diététicienne, à partir de la prescription médicale, confectionne un régime spécifique adapté aux difficultés d'un aîné à s'alimenter. TRILOGIE SANTE Dénutrition 2005

2 Maud Chombart, diététicienne dans l'unité mobile de soutien nutritionnel au CHRU de Lille, mentionne : "L'objectif vise à offrir des apports suffisants par voie orale, sans risque pour le patient dysphagique". La stratégie nutritionnelle consiste à réalimenter et à réhydrater avec prudence par étapes successives et à évaluer l'efficacité du traitement toutes les semaines afin d'optimiser l'alimentation orale. La voie entérale, définitive ou temporaire, relaie en dernier recours la voie orale en cas de fausses routes trop fréquentes et de complications associées. Martine Geslin Agir contre les fausses routes. Sept recommandations pour faire boire ou manger la personne 1. Position assise stricte, dos droit, tête penchée en avant 2. Utiliser une petite cuillère 3. Boissons ou aliments glacés ou chauds 4. Donner à boire de l'eau aromatisée ou gazeuse 5. Pipette interdite, utiliser un verre avec une paille coudée 6. Tout incident survenu lors d'un repas doit être signalé 7. Si le patient fait une fausse route : interrompre le repas et les boissons ; réaliser la manœuvre de Heimlich pour retirer le corps étranger ; appeler du secours Interdire : 1. Tête en arrière 2. Eau tiède 3. Aliments en morceaux et filandreux 4. Pipette Avec le soutien de : TRILOGIE SANTE Dénutrition 2005

3 La dénutrition des personnes âgées Intervenant : Dr Rettel, médecin au CHR de Metz Épidémiologie La dénutrition correspond à un déficit en énergie, en protéines, ou en tout autre nutriment. Elle résulte du déséquilibre entre les apports nutritionnels et les besoins de l organisme. Entre 1995 et les prévisions de 2040, la population des plus de 60 ans aura progressé de + 45%. De nombreux facteurs conduisent à la dénutrition des personnes âgées qu il s agisse des modifications d organes, des insuffisances des apports ou des situations d hypercatabolisme. Des signes comme la perte de 2 kg dans les 3 derniers mois ou 4 kg dans les 6 derniers mois alertent quant à la présence de la dénutrition. 15 à 20 % de perte de poids par rapport à celui de l âge adulte, les régimes, les revenus insuffisants la perte d autonomie physique ou psychique, les problèmes bucco dentaires sont autant de facteurs alarmants. Des troubles de la déglutition, ou le veuvage, la solitude, l état dépressif, la constipation, la prise de plus de 5 médicaments par jour, ou toute maladie doivent éveiller l attention de tout soignant approchant la personne âgée. La dénutrition a pour conséquences, entre autres : «la fragilisation du sujet âgé et la diminution de sa force musculaire» déclare le Dr Rettel du CHR de Metz. La perte d autonomie dénutris. La dénutrition conduit à une morbidité de 2 à 6 fois plus fréquente et la durée d hospitalisation alors est 2 à 4 fois plus longue. Si l hospitalisation est elle-même un facteur de dénutrition l objectif n 1 de tous est la prévention. Il faut éduquer, informer et anticiper. Prendre en charge, demeure le souci primordial et pour cela il faut détecter et traiter de manière précoce. L adaptation des apports alimentaires et la supplémentation font partie du suivi attentif de la personne âgée. Avec le soutien de : Une fragilité osseuse, une susceptibilité aux pathologies infectieuses, des troubles de la glycorégulation, une tendance accrue à la déshydratation, une inappétence intellectuelle, une difficulté de cicatrisation, tous ces facteurs favorisent la perte d autonomie et l institutionnalisation. Sur la population de personnes à domicile 25 % ont un apport alimentaire insuffisant. Selon une étude Euronut (Europe), 17 % des personnes ont un apport protidique trop faible ; et pour les plus de 80 ans, 60 % des femmes ont un apport énergétique trop faible, contre 10 % seulement chez les hommes. 70 à 80 % des patients hospitalisés ont des risques de dénutrition. 80 % des malades ayant une fracture du col du fémur sont TRILOGIE SANTE La dénutrition

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5 La dénutrition des personnes âgées Une cuisine adaptée Intervenant : Mr Bourdin, cuisinier à la Maison de retraite Les Cèdres à Metz Pour les apports nutritionnels, la qualité et la présentation des repas demeurent très importantes. Le besoin d une cuisine adaptée en découle. La Maison de retraite «Les Cèdres» à Metz possède 68 lits et héberge des personnes relativement autonomes, mais aussi assure les «fins de vie». M. Bourdin en est le cuisinier. La cuisine est faite dans une cuisine ultra moderne et par un personnel formé. Il s agit d une cuisine dite «classique» voire de restauration. Mr Bourdin déclare «l importance de la cuisine et du cuisinier pour les personnes âgées». Le cuisinier et les menus De plus, l équipe responsable réunit un conseil de «vie sociale» 3 fois par an pour débattre du suivi des repas et des menus. Mr Bourdin tient à faire part d un texte (CVS du 6 décembre 2005) sur le cuisinier : «La création d un repas est un acte d amour autant pour les grands jours que dans la préparation de menus express. Tel un rite avec son cérémonial, il est l alliance des saveurs et de la beauté où la nature nous prête ses accords. Équilibre, nutrition et santé entrent dans nos préoccupations de gastronome. Il prépare en secret, en silence, des ragoûts, des potages, des gâteaux, il présente et il sucre, ajoute du tourment, de la passion, mutile et harmonise. La subtile alchimie s opère et nous pouvons nous délecter, nous rassasier». respectant le budget imposé en liaison avec le Chef d établissement. Il prépare les commandes des fournitures alimentaires, et contrôle la réception. La préparation des plats spécifiques lui incombe, en liaison avec le personnel soignant. Disponibilité et dévouement lui permettent de répondre aux goûts particuliers de chacun. A son poste de travail, le cuisinier est tenu de respecter la procédure HACCP (planning de fabrication, fiches techniques). Il assure l hygiène à tout moment sur les surfaces de travail et pour les ustensiles. Avec la gouvernante et le Chef d établissement, le cuisinier anime une commission restauration deux fois l année et participe également aux animations. Par exemple pour «Un dimanche savoureux» il y a au menu d abord l apéritif, un kir royal avec assiettes pour mise en bouche : foie gras au torchon à la purée de figues au vin doux. Ensuite la jambonnette de canard aux cèpes à «l embeurrée» de potiron. Après l assiette de fromages et salade, une assiette gourmande aux quatre saveurs est servie : sucré-salé, acide-amer, afin de préparer la future semaine du goût. Il y a pour cette animation un échange inter générations, avec de jeunes marmitons et le rendez-vous est pris pour une galette géante. L équilibre alimentaire Il est donc primordial de parvenir à un équilibre alimentaire, l objectif premier étant de mener chaque résident au sommet de sa forme. Même si le corps vieillit, la bonne alimentation peut prévenir les infections et les maladies. Des mets équilibrés et bien présentés stimulent l appétit. Que ce soit «un Parmentier de céleri à l amande ou une gigolette de canard farcie» aux Cèdres, le repas est servi dans l assiette, à la salle à manger, devant le résident. Le cuisinier élabore aussi les menus en TRILOGIE SANTE La dénutrition

6 Halloween et l Italie La fête d Halloween permet un menu autour d un même produit diversement décliné. D abord une tarte au potiron et crème légère aux herbes. Ensuite arrive le suprême de poulet rôti et Parmentier de potiron. Le traditionnel chariot de fromages laisse la place au diablotin d Halloween au potiron. La journée italienne fait chanter les résidents et prépare le palais aux saveurs des petites tomates à la mozzarella, sauce vierge. Les spaghetti «al pesto» à la roquette et la picota et son coulis de tomates au basilic entraînent le chariot de fromages et le traditionnel «Tiramisu» au café. Les animations mensuelles ont pour but de provoquer chez les résidents une contribution à certaines fabrications comme les crêpes. Elles seront fourrées au miel, au «Nutella», au sucre. Les anniversaires du mois se terminent par la préparation du gâteau, le cadeau et le champagne. Par cette brillante démonstration, Mr Bourdin précise que : «l alimentation occupe une place primordiale dans la vie de chacun». Avec le soutien de : TRILOGIE SANTE La dénutrition