Le CHC de A à Z : Quiz d autoévaluation

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1 Le CHC de A à Z : Quiz d autoévaluation Matthieu Lagadec 1,2 M Ronot 2, E Sibileau 1, I Boulay-Coletta 1, SA Raslan 2, D Bisseret 2, 1 : Hopital Saint-Joseph, Paris V Vilgrain 2, M Zins 1 2 : Hopital Beaujon, Clichy

2 Comment fonctionne ce poster Des sélections d images intéressant le Carcinome hépato-cellulaire (CHC) ont été sélectionnées. Regardez attentivement les images, analysez-les et répondez aux question(s) Prenez votre temps et essayez vraiment de faire votre propre opinion avant de passer à la diapo suivante. Pour chaque cas des points clés seront indiqués. Avant de commencer le Quizz assurez vous de connaître parfaitement le schéma suivant. Enjoy!

3 Les critères de l EASL EORTC sont à connaître parfaitement pour faire le diagnostic de carcinome hépato-cellulaire de façon non invasive

4 NODULE HEPATIQUE CRITÈRES EASL - EORTC < 1cm 1 à 2 cm > 2 cm Refaire US à 4 mois Scanner multiphase ET IRM avec injection dynamique Scanner multiphase OU IRM avec injection dynamique Stable Hypervascularisation au temps artériel Hypervascularisation au temps artériel Augmentation de taille ou modification d aspect ET Lavage au temps tardif OU portal OUI NON ET Lavage au temps tardif OU portal OUI NON Adapter prise en charge selon algorithme CHC Biopsie CHC Biopsie Non conclusif Adapté de EASL-EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma, J Hepatol 2012

5 Si le nodule mesure plus de 2 cm : Hypervascularisation et lavage sur une seule modalité d imagerie suffisent Si le nodule mesure entre 1 et 2 cm :. Une seule modalité d imagerie suffit si l examen est réalisé dans un centre de référence. Deux modalités (TDM et IRM) dans les autres situations

6 !!! ATTENTION!!! Seule l IRM dynamique avec injection et le Scanner multiphasique (4 phases) sont acceptés dans les critères EASL-EORTC Pas l échographie de contraste!

7 CAS 1 T1 IV+ arteriel Homme de 60 ans. Cirrhose. IRM réalisée à la suite d une échographie ayant détecté un nodule T1 IV+ portal Quel est votre diagnostic? T1 IV- T2 Souhaitez vous faire une biopsie pour confirmer votre diagnostic?

8 CAS 1 CHC typique Quel est votre diagnostic? Nodule supra-centimétrique du foie droit hypert2, spontanément hypot1 avec un Hypervascularisation au temps artériel et un lavage au temps portal chez un patient avec une cirrhose connue Conclusion : Carcinome hépatocellulaire Souhaitez vous faire une biopsie pour confirmer votre diagnostic?!!!!!!! NON!!!!!!! Selon les Guidelines EASL-EORTC Il n y aucune justification à réaliser une biopsie Lien vers les guidelines Cliquez

9 CAS 2 Homme de 66 ans. Suivi de Cirrhose Virale C T1 EG Out Phase T1 EG In Phase Quel est votre diagnostic? T2 Fat Sat T1 IV+ arteriel IRM 1.5 Tesla

10 CAS 2 Quel est votre diagnostic? Plusieurs nodules hypointense en T1 et T2 avec une perte de signal sur la séquence In-Phase (suggérant la présence de fer), sans rehaussement à la phase artérielle Conclusion : Nodules sidérotiques Pourquoi une chute de signal en In Phase? IRM 1.5 Tesla Nodules sidérotiques Ceci est valable à 1.5 Tesla, en revanche, c est plus compliqué à 3 Tesla donc attention! L Interaction entre les molécules d eau et de fer amène à un déphasage plus rapide de la composante transversale de magnétisation = perte de signal. Ainsi, plus le temps d écho (TE) est long plus forte est la perte de signal. Comme la séquence In-Phase ast acquise apres le Out-phase (car TE plus long) les lésions contenant du fer auront un signal plus bas sur le In-Phase

11 CAS 2 Nodules sidérotiques POINTS CLÉS 1. Analysez attentivement la séquence T1 EG Perte signal en OP Graisse Perte signal en IP Fer 2. Les nodules sidérotiques peuvent être régénératifs ou dysplasiques 3. Pas de risque additionnel de développer un CHC. Rappelez vous que le développement d un nodule sans fer dans un nodule sidérotique est très évocateur de CHC

12 CAS 3 Homme de 73 ans. Suivi de Cirrhose. IRM n 1 n 2 T1 IV- T1 arteriel 1 ans plus tard Quel est votre diagnostic? T1 portal T2 Fat-Sat

13 CAS 3 Nodule dans le nodule Quel est votre diagnostic? Les deux IRMs : Cirrhose : contours irréguliers. Hypertrophie du segment I IRM n 1 : Nodule HypoT2 HyperT1 nodule sans hypervascularisation IRM n 2 : Nodule dans le nodule: HyperT2 HypoT1 avec Hypervascularisation à la phase artérielle et lavage à la phase portale CONCLUSION Nodule dans le nodule CHC développé dans un nodule dysplasique T1 IV- T1 portal T1 artériel T2 Fat-Sat

14 CAS 3 Nodule dans le nodule POINT CLÉ Les nodules dysplasiques sont des lésions pré-cancéreuses dans lesquelles un CHC peut apparaitre

15 CAS 4 Homme 45 ans, douleur abdo, bilan Hépatique anormal. Pas de cirrhose connue T2 T2 Fat-Sat T1 GRE In Phase T1 GRE Out Phase T1 IV- T1 IV+ artériel T1 IV+ portal Quel est votre diagnostic? Souhaitez vous faire une biopsie pour confirmer votre diagnostic?

16 CAS 4 ADENOME HÉPATIQUE (TYPE Béta-caténine) Quel est votre diagnostic? Lésion du foie droit hétérogène en T2 avec une partie graisseuse bien vu sur les séquence IP/OP. La lésion présente un wash in à la phse artérielle et un wash out à la phase portale et mesure plus de 1 cm CONCLUSION : La lésion a toutes les caractéristiques d un CHC selon les guidelines AASLD, sauf une : Pas de cirrhose connue Souhaitez vous faire une biopsie? oui Les adénomes hépatiques mutés béta-caténine représentent 10% de l ensemble des adénomes. La moitié d entre eux surviennent chez des hommes et ont un risque de transformation maligne élevé. Au même titre que les adénomes inclassables, ils n ont pas de caractéristiques en imagerie et ne peuvent pas être différenciés du CHC en imagerie Ronot, Hepatology 2011

17 CAS 4 ADENOME HÉPATIQUE (TYPE Béta-caténine) POINTS CLÉS 1.Les guidelines EASL-EORTC ne concernent que les patients cirrhotiques 2.Les adénomes peuvent ressembler aux CHC en imagerie

18 CAS 5 Homme de 70 ans : douleur abdominale T1 IV- T1 IV+ artériel Quel est votre diagnostic? T1 IV+ arteriel T1 IV+ portal

19 CAS 5 Quel est votre diagnostic? CHC diffus Cirrhose hépatique Dysmorphie avec contours irréguliers Shunt artério-porte proximal Hétérogénéité diffuse du foie gauche avec thrombose de la veine porte Conclusion : Aspect de CHC infiltrant du foie gauche avec thrombose de la veine porte

20 CAS 5 CHC diffus POINTS CLÉS 1. Le CHC dans sa forme diffuse est une présentation moins fréquente 2. Il faut toujours y penser devant une hétérogénéité parenchymateuse dans un foie cirrhotique avec une thrombose porte 3. Dans cette situation, penser à faire doser l alpha-foetoprotéine et qui sera très fréquemment augmentée

21 CAS 6 Suivi d une cirrhose alcoolique chez un patient de 56 ans T2 T1 IV- Quel est votre diagnostic? T1 IV artériel T1 IV portal Echo

22 CAS 6 NODULES REGENERATIFS Quel est votre diagnostic? Echo: Aspect hétérogène du parenchyme hépatique IRM: Contours irréguliers. Plusieurs nodules supracentimétriques discrètement hypointenses T2 isointenses T1 sans contenu graisseux. Rehaussement périphérique tardif périnodulaire CONCLUSION : Cirrhose macronodulaire avec nodules de régénération. Le rehaussement périphérique tardif correspond aux bandes de fibrose séparant les nodules.

23 CAS 6 NODULES REGENERATIFS POINTS CLÉS 1. Les nodules régénératifs sont fréquemment retrouvés dans la cirrhose 2. Ils peuvent être classés en micro ou macronodule (> 3mm) 3. Ils ont une vascularisation portale pas d anomalie de rehaussement

24 QUESTION DE CONNAISSANCE GENERALE Quels sont les 3 phénomènes qui expliquent l évolution des nodules hépatiques? 1Modification de la cellularité 2Modification de la vascularisation : Passage d un apport portal à un apport artériel prédominant 3Modification en taille Hussain, Radiographics 2008 Nodule régénération Nodule dysplasique Focus de CHC Petit CHC Gros CHC

25 NODULES ET CIRRHOSE : faisons SIMPLE NODULE REGENERATIF NODULE DYSPLASIQUE CHC T1 ISO HYPER HYPO T2 ISO HYPO HYPER réhaussement ISO sur toutes les phases ISO ou HYPO aux phases portale et tardive Wash in à la phase artérielle Wash out à la phase portale Type de vascularisation PORTALE PORTALE ARTERIELLE

26 CAS 7 61 ans. Douleur abdominale et hypotension Quel est votre diagnostic? Quelle votre prochaine décision? TDM IV- TDM IV+ portal TDM IV+ portal

27 CAS 7 CHC rompu Quel est votre diagnostic? Sans injection : épanchement intrapéritonéal spontanément dense : hémopéritoine Saignement actif au contact d un nodule localisé dans le foie droit, sous cpasulaire : CHC Conclusion : Hémopéritoine du à un CHC rompu Votre prochaine décision? Appel du réanimateur Radiologie interventionnelle pour localiser et emboliser l artère responsable du saignement

28 CAS 7 CHC rompu POINTS CLÉS 1. La rupture d un CHC associée à un hémopéritoine est un complication classique, potentiellement fatale 2. Hemopéritoine et cirrhose hépatique : penser au CHC rompu 3. La deuxième lésion hépatique la plus souvent responsable d un hémopéritoine est l adénome

29 CAS 8 Homme de 65 ans. Hépatite virale B chronique. Bilan hépatique perturbé Quel est votre diagnostic? IRM T2 Fat Sat TDM IV+ artériel TDM IV+ portal

30 CAS 8 Volumineux CHC sans cirrhose Quel est votre diagnostic? Volumineuse masse du foie droit cencapsulée hétérogène HyperT2 avec une hypervascularisation artérielle et un lavage au temps portal Pas de signe de cirrhose du parenchyme adjacent Conclusion : CHC chez un patient avec hépatite B chronique sans signe de cirrhose en imagerie Souhaitez vous faire une biopsie? L hépatite B Chronique est la seule situation ou les critères peuvent être appliqués sans cirrhose NON Lien vers les guidelines Cliquez

31 CAS 8 Volumineux CHC sans cirrhose POINTS CLÉS 1.Le CHC développé sur hépatite chronique virale B peut survenir chez des patients non cirrhotiques 2.Le traitement précoce de cette infection est fondamental pour prévenir le développement d un CHC

32 CAS 9 Suivi d une hépatite virale chronique C Quel est votre diagnostic? Le patient est-il éligible pour une transplantation? T2 Fat Sat T1 IV- T1 IV arteriel T1 IV portal

33 CASE 9 CHC Multifocal Quel est votre diagnostic? Deux nodules supracentimetriques du foie droit HyperT2, spontanément HypoT1, avec une hypervascularisation à la phase artérielle et lavage à la phase portale chez un patient avec cirrhose connue Conclusion : CHC multifocal Le patient est-il éligible pour une transplantation? OUI Quand il est question de CHC l éligibilité à une transplantation repose sur les critères de Milan CRITERES DE MILAN 1 lésion < 5 cm OU jusqu à 3 lésions < 3cm Pas d invasion vasculaire ou extra-hépatique

34 CASE 9 CHC Multifocal POINTS CLÉS 1.Toujours analyser le CHC en pensant à la prochaine étape, le traitement! 2.La transplantation hépatique est une option efficace pour les patients avec CHC rentrant dans les critères de Milan

35 QUESTION DE CONNAISSANCE GENERALE (2) Quels sont les traitement à but curatif du CHC? Chimioembolisation Transplantation hépatique Sorafenib Résection chirurgicale Radiofréquence

36 QUESTION DE CONNAISSANCE GENERALE (2) Quels sont les traitement à but curatif du CHC? Chimioembolisation Transplantation hépatique Sorafenib Résection chirurgicale Radiofréquence

37 Question de connaissance générale (2) POINTS CLÉS 1.La résection, l ablation percutanée et la transplantation sont les 3 options curatives du CHC 1.Les radiologue doivent avoir cela en tête et comprendre la problématique du traitement du CHC pour aider les cliniciens dans la décision thérapeutique

38 CAS 10 Quel est votre diagnostic? Homme 60 ans Asthénie et histoire d hépatite virale T1 IV portal T1 IV portal TDM thorax T2

39 CAS 10 CHC METASTATIQUE Quel est votre diagnostic? Scanner thoracique : Multiples lésions nodulaires bilatérales évoquant des métastases IRM : Infiltration hétérogène du foie droit en hypersignal T2. Nodules thoraciques en hypersignal T2 rehaussés après injection de gadolinium Conclusion : CHC métastatique Quelles sont les 3 localisations les plus fréquentes de métastase de CHC? 1 POUMO 2 Adénopathies intra-abdominales 3 OS

40 CAS 10 CHC METASTATIQUE POINT CLÉ Les métastases ne sont pas un élément d imagerie fréquent au moment du diagnostic de CHC. Il faut y penser devant un volumineux CHC avec envahissement vasculaire macroscopique

41 CAS 11 Suivi d une cirrhose alcoolique chez un patient de 60 ans A B Que pensez vous de l image D? C T1 IV+ arteriel D T1 IV+ portal Comment pensez vous qu elle a été réalisée? T1 IV+ tardif????? courtesy of Pr. H. Hussain, University of Michigan

42 CAS 11 Analyse des images A PHASE HEPATOBILIAIRE B Sur l image D, il n y a pas de contraste dans les vaisseaux intra ou extrahépatiques Mais il y a du contraste dans les voies biliaires Un nodule hypointense nodule est nettement visible dans le foie droit alors qu il était quasi non visible sur les acquisitions précédentes C D Conclusion Phase hépatobiliaire IRM hépatique avec injection d un produit de contraste hépato-spécifique : le Gd-EOB-DTPA Ce produit de contraste entre dans l hépatocyte et est excrété dans la bile ce qui ajoute une nouvelle phase appelée phase hépatobiliaire. Ici la lésion hypointense est un CHC guère visible sur les séquences précédentes courtesy of Pr. H. Hussain, University of Michigan

43 La limite de cette technique est l actuelle indisponibilité du Gd-EOB- DTPA en France, même si cela est probablement amené à changer dans un futur proche. Van Beers, J Hepatol, 2012 Gd-EOB-DTPA et CHC Les agents de contraste hépatospécifiques sont très prometteurs pour la caractérisation et la détection du CHC. L interprétation radiologique repose sur une acquisition additionnelle tres tardive, appelée phase hepatobiliaire (> 20min) sur laquelle la plupart des CHC apparaitront hypointenses (90%) alors que 10% apparaitront iso ou hyperintenses au parenchyme adjacent. Les caractéristiques en imagerie peuvent être corrélés à l expression de nombreux transporteurs hépatocytaires L analyse d autres lésions a également été étudiée. Des études futures prospectives devront confirmer ces résultats.

44 Van Beers, J Hepatol, 2012 Caractéristiques de rehaussements des principales tumeurs hépatiques POINTS CLÉS 1.L IRM avec Gd-EOB-DTPA est un outil très prometteur pour la détection du CHC 2.Le nodule est typiquement hypointense à la phase hépatobiliaire

45 CAS 12 Femme de 54 ans. Cirrhose virale C. T1 IV- T1 IV+ arterial T1 IV+ arteriél T1 IV+ portal T1 IV+ portal T2 Quel est le diagnostic le plus probable? Souhaitez vous réaliser une biopsie? T1 Diffusion IV- b = 0 T1 Diffusion IV+ portal b = 600 T2

46 CAS 12 CHC HYPOVASCULAIRE Diffusion restreinte Quel est le diagnostic le plus probable? Lésion focale du foie droit hypot1 sans rehaussement après injection. La lesion est HyperT2, et hyperintense en diffusion, avec un signal plus élevé à b = 600 qu à b = 0, suggérant une diffusion restreinte. T1 IV- T1 IV+ arterial T1 IV+ artériel T1 IV+ portal T1 IV+ portal T2 Diagnostics les plus probables: Métastase ou CHC Souhaitez vous réaliser une biopsie? OUI Diffusion restreinte Diffusion b = 0 T1 IV- Diffusion b = 600 T1 IV+ portal T2 T2 Piana, J Hepatol, 2012

47 CAS 12 CHC HYPOVASCULAIRE Diffusion restreinte POINTS CLÉS 1.Le CHC hypovasculaire est un piège en imagerie hépatique car dans cette situation les critères AASLD sont inutiles 1.L imagerie de diffusion peut être un outil utile pour la détection et la caractérisation du CHC en particulier pour les petits CHC

48 CAS 13 Cirrhose alcoolique. Imagerie avant et apres traitement AVANT T1 IV+ arterial APRES T1 IV+ portal T2 Quel traitement a-t-il eu? L aspect postthérapeutique est-il normal? T1 IV- T1 IV+ portal T2

49 CAS 13 La lésion Cirrhose connue. Lésion centimétrique hypert2 avec wash in artériel et wash out portal. Selon l AASLD : c est un CHC, pas de biopsie Quel Traitement? L aspect triangulaire et l infiltration des parties molles sous cutanées adjacentes est très évocateur de Ablation percutanée Aspect normal? La zone est composée d une fine ligne spontanément hypert1 ce qui est normal. Cet hypersignal T1 qui peut aussi être vu dans toute la zone traitée est retrouvé dans 90% des cas. Cirrhose alcoolique. Imagerie avant et apres traitement Il faut rechercher attentivement un rehaussement dans ou à proximité de la zone traitée qui peut être liée à un traitement incomplet ou une récidive! Dans le cas d une zone en HyperT1 penser à faire des soustractions des séquences avec injection

50 CAS 14 Suivi d un patient de 70 ans avec CHC traité par Thérapie ciblée Comment évaluez vous la réponse tumorale? TDM IV portal TDM IV portal Délai d un mois

51 CAS 14 Comment évaluer la réponse tumorale? REPONSE TUMORALE & CHC L évaluation de la réponse tumorale est un vrai challenge avec le CHC L évaluation classique repose sur RECIST 1.1 qui n utilise qu un critère de taille Cependant on note de nets changements en taille de la tumeur, alors qu une nette dévascularisation est visible C est pourquoi de nouveaux critères ont été proposés pour évaluer la réponse tumorale : voici les trois principaux NOUVEAUX CRITERES D EVALUATION DE LA REPONSE TUMORALE Ex : critères de Réponse Partielle [RP] Critères CHOI Taille tumeur (diminution >10% ) ou Densité tumeur (diminution >15%) EASL Diminution >50% en taille des zones rehaussées mrecist Taille des lésions cibles rehaussées : diminution >30%

52 CASE 14 REPONSE TUMORALE & CHC POINTS CLÉS 1.L évaluation de la réponse tumorale dans le cadre du CHC est un vrai challenge 2.RECIST 1.1 n est pas approprié pour un CHC en particulier dans le cadre ds thérapies ciblées. D autres scores évaluant la viabilité tumorale doivent être utilisés

53 POINTS CLES Le radiologue doit connaître et appliquer les critères AASLD qui permettent le diagnostic non invasif de CHC Ces critères doivent être appliqués dans la bonne situation : Cirrhose ou Hépatite B chronique Le signal en T2, la diffusion, ou les agents de contraste hépatobiliaires sont des outils utiles présent ou futur de l évaluation des lésions hépatiques Notre rôle en tant que radiologue est d analyser adéquatement l imagerie et travailler de façon rapprochée avec les cliniciens afin de permettre la meilleur prise en charge thérapeutique du CHC

54 QCMs

55 QCM 1 Dans quels cas peut-on appliquer les critères AASLD pour le diagnostic non invasif de Carcinome hépatocellulaire? Chez le patient cirrhotique Chez le patient transplanté Chez le patient avec une infection hépatique virale C chronique sans cirrhose Chez le patient avec une pancréatite chronique connue Chez le patient avec une infection hépatique virale B chronique sans cirrhose

56 QCM 1 REPONSES Dans quels cas peut-on appliquer les critères AASLD pour le diagnostic non invasif de Carcinome hépatocellulaire? Chez le patient cirrhotique Chez le patient transplanté Chez le patient avec une infection hépatique virale C chronique sans cirrhose Chez le patient avec une pancréatite chronique connue Chez le patient avec une infection hépatique virale B chronique sans cirrhose

57 QCM 2 Quelles méthodes d imagerie sont acceptées pour poser le diagnostic de CHC selon les critères AASLD? Scanner Multiphasique Echographie de contraste TEP scanner IRM hépatique dynamique avec injection Artériographie de l artère hépatique

58 QCM 2 REPONSES Quelles méthodes d imagerie sont acceptées pour poser le diagnostic de CHC selon les critères AASLD? Scanner Multiphasique Echographie de contraste TEP scanner IRM hépatique dynamique avec injection Artériographie de l artère hépatique

59 QCM 3 Quel est le premier site de métastase du CHC? Pancréas OS Poumon Cerveau Rate

60 QCM 3 REPONSES Quel est le premier site de métastase du CHC? Pancréas OS Poumon Cerveau Rate

61 REFERENCES EASL-EORTC clinical practice guidelines CHC metastatique: Katyal & al, Radiology 2000 Nodules sidérotiques: Krinsky & al, Radiology 2001 Corrélations Rad-Path: Hanna & al, Radiographics 2008 CHC diffus: Mergo & al, Radiographics 1994 CHC rompu: Battula & al, Am J Surg 2009 Adenomes hepatiques: Ronot & al, Hepatology 2011 Caractérisation lésion: Hussain & al, Radiographics 2009 Gd-EOB-DTPA : Van Beers & al, J Hepatol 2012 Diffusion et CHC : Piana & al, J Hepatol 2011 Critères de Choi : Benjamin & al, J clin Oncol 2007 lien mrecist/recist: Edeline & al, Cancer 2012 lien lien lien lien lien lien lien lien lien lien lien

62 retour NODULE HEPATIQUE CRITÈRES EASL - EORTC < 1cm 1 à 2 cm > 2 cm Refaire US à 4 mois Scanner multiphase ET IRM avec injection dynamique Scanner multiphase OU IRM avec injection dynamique Stable Hypervascularisation au temps artériel Hypervascularisation au temps artériel Augmentation de taille ou modification d aspect ET Lavage au temps tardif OU portal OUI NON ET Lavage au temps tardif OU portal OUI NON Adapter prise en charge selon algorithme CHC Biopsie CHC Biopsie Non conclusif Adapté de EASL-EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma, J Hepatol 2012