Cas clinique : complications chez un patient opéré

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1 Cas clinique : complications chez un patient opéré Chirurgie digestive carcinologique, compliquée à J 9 Transfert secondaire en réanimation (à J 10) Pronostic vital engagé Prise en charge complexe Son histoire :

2 Homme de 45 ans Bon état général (70 kg - 1m 78) Sarcome gastrique déjà opéré une première fois (2001) Tumeur stromale, d évolution lente Longue rémission; bon état général Récidive locale (07/2010) Perd 4 kg en préopératoire ( 6 semaines) Reprend 1 kg avec Oral Impact

3 Première intervention 1/8/2007, en clinique Gastrectomie élargie + Pancréatectomie caudale Splénectomie «anse montée» = anastomoses oesojéjunale et jéjunojéjunale (au pied de l anse)

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5 Suites initiales simples Soins intensifs post-op : 48 heures Tentative de nutrition entérale précoce : par sonde naso-jéjunale posée en per-opératoire Abandonnée car «mauvaise tolérance» Réalimentation orale J4 Épanchement pleural G à J 7 Sortie rapide en convalescence

6 COMMENTAIRES? POUVAIT-ON FAIRE MIEUX?

7 Commentaires? Pouvait-on faire mieux? Jéjunostomie d alimentation Nutrition parentérale périphérique Nutrition parentérale par voie centrale

8 Complications Syndrome septique à J 9 : réhospitalisation TDM : collection sous-phrénique gauche Ré-intervention à J 10 devant aggravation Abcès sous-phréniques Dt et G Nécrose pancréatique sur le moignon Lâchage complet de l anastomose oeso-jéjunale Collections nécrotiques multiples Bas oesophage drainé par sonde; bout proximal de l anse montée mise à la peau

9 Suites de réintervention Situation catastrophique État de choc (septique) réfractaire 24 premières heures : état critique Noradrénaline forte doses Réintervention à J1 pour améliorer le drainage Mise en place d une jéjunostomie d alimentation

10 «Sortie de crise» À J 3, sous CVVH; IRA diurèse faible Stabilisation hémodynamique Sous noradrénaline uniquement Sédation ; ventilation assistée (pas de SDRA) Pour le chirurgien : «évolution locale très incertaine»: risque de lâchage du drainage oesophagien? nécrose de l anse montée? paroi abdominale très incertaine

11 1ère série de questions : les évidences Ce patient nécessite-t-il le recours à une nutrition artificielle? Pourquoi? À quel moment? Par quelle voie d administration?

12 L indication Nutrition artificielle : inévitable & justifiée Impossibilité de retour rapide à l alimentation orale! Un jeûne prolongé serait très délétère Les besoins sont accrus dénutrition installée lors de la première intervention: survenue d une 2ème agression, encore plus sévère donc dénutrition aiguë certaine EER : facteur de gravité supplémentaire Agression très sévère => nécessité d une efficacité rapide => voie d administration «fiable»

13 1ère série de questions : Ce patient nécessite-t-il le recours à une nutrition artificielle? Pourquoi? À quel moment? Par quelle voie d administration?

14 A quel moment? Après combien de jours de réanimation intensive débutez -vous la nutrition artificielle? Le premier jour? Au 3ème jour? Entre J 5 et J 7?

15 Dès l entrée? pas par voie parentérale Réponse : Mais quasi-impossible à J0 par voie entérale Au 3ème jour? après stabilisation hémodynamique, même si le choc persiste (dépendance / amines) pas plus tard, sinon dénutrition aiguë aggravée... vous anticipez avec le chirurgien 2 ou 3 réinterventions par la suite : quel protocole pour la nutrition?

16 Compléments pour la réponse 1 Plus tôt? Intérêt d une nutrition «du tube digestif» lui-même = début de NE très précoce?? Oui mais : Risque de déséquilibre métabolique au niveau muqueuse digestive Pas si évident en pratique Plus tard? Aggravation de la dénutrition : - 2 kg de masse musculaire /semaine

17 1ère série de questions : les évidences Ce patient nécessite-t-il le recours à une nutrition artificielle? Pourquoi? À quel moment? Par quelle voie d administration?

18 Comment nourrir ce patient à moyen terme : Voie entérale ou voie parentérale? Discontinuité digestive haute Jéjunostomie d alimentation en place Étage sous-mésocolique indemne? Transit non évident État hémodynamique instable

19 En pratique : au 3ème jour... début d instillation par la jéjunostomie : Quel protocole? surveillance : Quels critères

20 En pratique : au 3ème jour... début d instillation par la jéjunostomie : 250 ml de Ringer en 6 h. puis 5oo ml préparation isoosmotique (1 kcal/ml) standard sur 24 h surveillance très attentive : À J 4 écoulement suspect par la cicatrice = > reflux par moignon jéjunal ou fistule du grêle sous jacent? Test au bleu non concluant Paroi très abimée...

21 2ème série de questions : Ayant utilisé pendant 24 heures la jéjunostomie, à faible débit, vous estimez qu il existe vraisemblablement une fistule; le chirurgien recommande la remise à jeun Recours à une NP «exclusive» ( = totale) Comment conduisez vous la nutrition parentérale? Type de mélange utilisé? Apports caloriques total et apport azoté? Aspects qualitatifs? Lipides, lequel? autres macronutriments micronutriments? Surveillance et adaptations

22 Mise en œuvre de la NP Voie centrale? Perfusion? Surveillance? Glucose Acides aminés Lipides autres

23 Mise en œuvre de la NP Voie centrale séparée Kt multilumière Perfusion continue pompe Surveillance : glycémie / 4 h iono... Glucose : 4 g /kg / j = 280 à 300 g /j Acides aminés 1 g / kg /jour = 70 g /j Lipides Au minimum 0, 7 g /kg /j = 50 g / j

24 Traduction en calories

25 Quelle formulation? Formule «à la carte» en flacons séparés? Possible Complexe Risques en mélange préparé par la pharmacie Si opportunité Concertation étroite Formule «industrielle» en mélange ternaire «prêt à l emploi» en mélange ternaire «à reconstituer» Formule idéale sur le plan logistique Jamais le mélange «idéal» Compromis «avantages / qualité»

26 G 144 N8 E G 144 N8 E Réa NF Réa NF poids kg par kg Volume final par kg Glucose 175 2,5 262,5 3,8 calories gluc , ,4 Lipides 56 0,8 83 1,2 calories lipid 500 7, ,7 ac aminés 62,5 0,9 93,75 1,3 Apport azoté 10 0, ,21 avec Dipeptiven 13,2 0,19 18,2 Apport cal total , ,5 App cal G+L % cal G / L 59% 59% 26,1 rapp cal /N sans Dipt rapp cal /N sans Dipt

27 SMOFKABIVEN 18/02/2010 SMOFKABIVEN poids du patient Voie centrale 70 kg Volume (ml) ml AA (g) 50 0,7 75 1, ,4 125 N(g) 8 0,1 12 0,2 16 0,2 20 si Dipeptiven 70 1,0 95 1, ,7 23,2 si Dipetiven 11,2 0,2 15,2 0,2 19,2 0,3 23,2 Glucose (g) 125 1, , ,6 313 Lipides (g) 38 0,5 56 0,8 75 1,1 94 K calorie GL , , ,7 Kcalories tot , , , Ratio Cal/N 112,5 112,5 112,5 112,5 Ration Cal/N avec Dipt

28 Choix des produits

29 Choix des produits (suite)

30 Micronutriments Intraveineux Tous les jours ++ Polyvitamines Vitamine K : 10 mg /j Renforcé en vit B1et B9 10 oligoéléments Renforcé en Sélénium & Zinc

31 Comment surveiller et adapter la NA? quel rythme de surveillance clinique? biologique? quand modifier quantité et qualité?

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33 complications? Une cholestase marquée, ictérique, survient à J 15; que faites-vous? explorations? Modifications de la nutrition artificielle Ré intervention?

34 Surveillance Lipides plasmatiques : TG < 3 mmol/l Cholestase (mais multifactorielle) État nutritionnel : Albuminémie inutilisable Préalbumine? Masse musculaire ++ / hydratation calorimétrie

35 adaptations Sans introduction de NE Accroître l apport calorique et azoté dès amélioration clinique 3O puis 35 kcal /kg; 1,2 puis 1,4 gr d AA / kg En augmentant la ration lipidique Avec introduction de NE Apports parentéraux inchangés pendant 7 à 10 j 500 puis 750 puis 1000 kcal entérales / jour Réduction parentérale dès que 1500 kcal entérales