Médecin coordinateur HAD

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1 Dr GUEHENNEUX Emmanuelle Médecin coordinateur HAD

2 Plan Prise en charge de l hôpital Patient Famille Equipe Suivi Prise en charge du domicile Patient Famille Equipe Suivi Conclusion

3 Prise en charge de l hôpital: Demande de prise en charge Demande de prise en charge adressée par le médecin spécialiste au service HAD

4 Prise en charge de l hôpital: Analyse par le médecin coordinateur Analyse de la demande de prise en charge par le médecin coordinateur de l HAD Discussion avec l équipe du service Cheminement psychologique du patient et de son entourage Analyse de la situation clinique Stabilité de l état du patient Bonne gestion des symptômes d inconfort

5 Prise en charge de l hôpital: Analyse par l IDE coordinatrice L IDE coordinatrice analyse avec le médecin coordinateur Moyens humains nécessaires au regard des soins et de l état du patient (nombre de passage IDE, Kinésithérapeute ) Moyens matériels (lit médicalisé, O2, lève malade, pompe PCA ) Moyens humains autres que paramédicaux (auxiliaires de vie, aide ménagère, bénévoles)

6 Prise en charge de l hôpital: Rencontre avec le patient Rencontre avec le patient Attentes Craintes

7 Prise en charge de l hôpital: Visite au domicile Organisation d une visite au domicile Rencontre avec la famille et/ou l entourage Attentes La famille ne souhaite pas de retour au domicile La famille ne veut pas de décès à domicile La famille ne veut pas que la maison devienne médicalisée Conflit dans le couple Présence d enfants en bas âge au domicile Craintes Angoisse de la nuit Côté définitif de l HAD Fatigue des aidants

8 Prise en charge de l hôpital: Visite au domicile Visite au domicile Prospection pour (installation du matériel, sanitaires ) Intervention de l assistante sociale pour évaluer les aides nécessaires à la demande des familles: auxiliaire de vie, aide ménagère, téléalarme Si patient seul au domicile et nécessité d une auxiliaire de vie 24h/24h (limite financière)

9 Prise en charge de l hôpital: Le médecin traitant Une fois l analyse réalisée, le médecin coordinateur contacte le médecin traitant pour: Discuter de la faisabilité du retour au domicile Discuter du projet de soins Si toutes les conditions sont réunies, la sortie du patient est organisée.

10 Prise en charge de l hôpital: L équipe soignante Au cours de la prise en charge, le patient est entouré d une équipe soignante disponible et motivée Médicale Médecin traitant Médecin coordinateur Médecin spécialiste Médecin de l EMSP

11 Prise en charge de l hôpital: L équipe soignante Paramédicale IDE salariés de l HAD IDE libérales AS salariés de l HAD Kinésithérapeute libéral Autres Psychologue salarié de l HAD Assistante sociale salariée de l HAD Bénévoles Prise en charge spirituelle ( aumôniers, imam )

12 Prise en charge de l hôpital: Suivi du patient Suivi du patient Transmissions pluriquotidiennes par les IDE et AS au médecin coordinateur et au médecin traitant Staff hebdomadaire pluridisciplinaire où sont conviés les intervenants libéraux Visite au domicile régulière par le médecin traitant, le médecin coordinateur voire ensemble Si difficultés de prise en charge de la douleur ou d autres symptômes d inconfort, visite au domicile avec l EMSP Anticipations des symptômes et prise en charge

13 Prise en charge de l hôpital: Repli Possibilité d hospitalisations des patients si besoin LISP au CHBA LISP à la Clinique USP de Malestroit Staff mensuel

14 Prise en charge du domicile Demande de prise en charge émanant du médecin traitant

15 Prise en charge du domicile Visite au domicile dans les 24h Patient Famille Equipe soignante Projet de soins élaboré avec l ensemble des protagonistes Une aide est parfois sollicitée auprès de l EMSP

16 Exemple 1 Mme X, adénocarcinome mammaire avec méningite carcinomateuse. Retour à domicile avec Oxynorm en pompe PCA Midazolam en baxter Kinésithérapie Soutien psychologique 3 passages IDE par jour Aggravation de l état de santé Majoration des douleurs et de l anxiété Aggravation de son déficit

17 Exemple 1 Visite à domicile avec EMSP et réunion de coordination avec les médecins entourant la patiente Mise sous solumédrol, Laroxyl, Kétamine Mise sous O2, scopoderm 4 à 5 passages IDE par jour Soutien psychologique Accompagnement de la famille

18 Exemple 2 Mr Y, glioblastome, vit avec son épouse au domicile, ne veut pas être hospitalisé et veut décéder chez lui. Prise en charge du domicile progressive organisée avec le médecin traitant Lit médicalisé, Nursing complet, 4 passages par jour, Kinésithérapie Douloureux lors des mobilisations: Fentanyl en patch et bolus d oxynorm avant les nursing Anxieux+++, Hypnovel en bolus Soutien psychologique +++ de l épouse et des enfants

19 Conclusion Les limites à la fin de vie au domicile sont: Symptômes non gérés Refus de la famille ou de l entourage Présence d enfants en bas âge (décès) Domicile insalubre Limites financières Absence de médecin traitant

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