Imagerie de la spondylarthrite

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1 Maria-Antonietta D Agostino*, Damien Loeuille** Tableau. Classification de New York (4 stades pathologiques). Stade 0 Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4 Ce que l on savait Radiographie En raison d un diagnostic clinique souvent difficile, l imagerie tient une place prépondérante dans le diagnostic des spondylarthropathies (SpA). La radiographie standard représentait jusqu alors l élément radiographique indispensable au diagnostic de certitude de spondylarthrite ankylosante (SA). En effet, les critères de New York modifiés intègrent aux signes cliniques (lombalgie inflammatoire, limitation des ampliations thoraciques, raideurs lombaires sagittale et frontale) des signes de sacro-iliite radiographique de stade 2 pour une atteinte bilatérale et au moins de stade 3 pour une atteinte unilatérale (1) [tableau]. Aspect normal des sacro-iliaques Sacro-iliite douteuse (sclérose et altération focalisée de l interligne) Sacro-iliite modérée (pseudo-élargissement, érosions et sclérose) Sacro-iliite avérée (sclérose et érosions franches, en timbre-poste) Ankylose sacro-iliaque Le diagnostic de SA est certain en présence d une sacro-iliite radiographique, et douteux si la sacroiliite est absente. La sacro-iliite radiographique tient également une place importante dans les critères d Amor et du Groupe européen d étude des spondylarthropathies (ESSG) [2, 3]. Cependant, l absence de lésions radiographiques conduit à un retard diagnostique d au moins 5 ans par rapport aux premières manifestations cliniques (4). Le suivi structural repose également sur la radiographie, avec le score de New York pour la sacro-iliite et sur le msasss (modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score) pour l atteinte rachidienne (5, 6). Ce dernier permet de distinguer les patients progresseurs à 2 ans. Pour les formes périphériques de SpA, les lésions structurales associent généralement l érosion corticale aux sites enthésitiques, aux atteintes chondrales, aux enthésophytes, voire à une ankylose osseuse, qui est ici nettement plus rare. En dehors de la coxite, qui touche près d un patient sur 3, l atteinte périphérique affecte principalement les petites articulations des mains et des pieds. En cas de doute diagnostique de sacroiliite radiographique, le scanner permet de mettre en évidence des signes précoces à type d érosions dans la partie synoviale et d enthésophytes dans la partie ligamentaire de l articulation. L échographie L échographie articulaire, qui permet de visualiser l atteinte inflammatoire des structures articulaires périphériques au cours des SpA, peut mettre en évidence toutes les lésions articulaires périphériques, au premier rang desquelles l enthésite. Les études les plus récentes montrent que seules 50 % des enthèses ayant des anomalies à l échographie sont cliniquement symptomatiques (7-10). L échographie en mode B est capable de visualiser les différentes lésions caractérisant l enthésite : lésions aiguës, dites inflammatoires, se traduisant par une augmentation de l épaisseur de l inser tion tendineuse, avec une échostructure hypo-, voire anéchogène, qui témoigne de la présence d un œdème intratendineux provoquant une désorganisation de l architecture des fibres collagènes et leur rupture partielle, ou de la présence de vaisseaux ; lésions chroniques, pouvant se traduire par plusieurs anomalies : cicatrices de l insertion tendineuse, érosions de la corticale osseuse et néoformation osseuse. * Service de rhumatologie, hôpital Ambroise-Paré, AP-HP, Boulogne- Billancourt. ** Service de rhumatologie, hôpital Brabois, CHU de Nancy. La Lettre du Rhumatologue Supplément 4 au n o mars

2 Les lésions cicatricielles se manifestent par une échostructure dite mixte, avec des zones hypo- et hyperéchogènes, et par la présence de calcifications intratendineuses péri-insertionnelles (spots hyperéchogènes). À l échographie, l érosion se traduit par une interruption de la corticale osseuse (ligne hyperéchogène), visible dans les 2 plans de coupe principaux (transversal et longitudinal) [figure 1]. Enfin, la néoformation osseuse, ou enthésophyte, se traduit par une ligne hyper échogène, avec ou sans cône d ombre postérieure (pont osseux), prenant son origine sur la corticale osseuse (9). D autres lésions des structures adjacentes sont visualisées par l échographie au cours d une enthésite comme, par exemple, l atteinte du corps tendineux (tendinite) ou celle des bourses séreuses de voisinage (bursites) [figure 2]. Cette multiplicité d atteintes a aussi été mise en évidence par des études IRM et histologiques et a donné naissance au concept fonctionnel d organe enthésitique, A dépassant celui d enthèse anatomique stricto sensu, et permettant ainsi de regrouper les différentes lésions élémentaires caractéristiques des SpA (enthèses, os et structures adjacentes) dans un cadre physiopathologique uniciste, en tant qu expression d une réponse à un stress de nature biomécanique et inflammatoire (11, 12). La coexistence de lésions enthésitiques aiguës et chroniques est fréquente et remarquablement bien visible à l échographie, notamment par rapport aux autres techniques d imagerie. La visualisation directe de l atteinte inflammatoire de l enthèse a été rendue possible grâce au développement du doppler puissance, qui a permis l étude de structures vasculaires de plus en plus fines (200 à 400 microns) à faible débit. Cette vascularisation n est pas visualisée chez les sujets sains, mais, en cas de pathologie, elle est visible au siège de l insertion enthésitique et, parfois, des structures voisines (corps tendineux, bourses) [13-15]. L échographie peut également montrer des atteintes synoviales : synovites, ténosynovites. Là encore, l examen doppler peut apprécier l activité inflammatoire au niveau des lésions (16). Enfin, les dactylites, associant synovites, ténosynovites, enthésites et œdème des tissus mous, sont bien sûr visualisées par l échographie (16). L IRM Enthésite Figure 1. Tendon d Achille : coupe longitudinale. Aspect échographique d une enthésite inflammatoire au doppler puissance. A = signal doppler à la jonction enthèse-os. Bursite Figure 2. Tendon d Achille : coupe longitudinale. Aspect échographique d une bursite préachilléenne inflammatoire au doppler puissance. L IRM est le seul examen mettant directement en évidence les lésions inflammatoires à type d ostéite (17). Sur le plan technique, l examen doit comporter des séquences en pondération T1 pour l étude des structures tissulaires, en T2 ou équivalent (STIR) pour visualiser l œdème osseux. Les séquences T1 avec injection de gadolinium ne sont actuellement pas recommandées. Parmi les lésions inflammatoires, l ostéite est celle qui a la plus grande valeur diagnostique. Elle est caractérisée par un œdème osseux en hyposignal T1 et en hypersignal T2 et T1 injecté (gadolinium). L œdème osseux est observé sur 50 % à 80 % des IRM de SpA avec, en moyenne, 3 lésions inflammatoires vertébrales présentes (18), correspondant histologiquement à une infiltration de lymphocytes et de macrophages (19, 20). La topographie, le nombre de localisations et leur étendue sur une même coupe ou sur plusieurs coupes adjacentes, l intensité du signal ainsi que l âge du patient au moment de la survenue de ces anomalies doivent être pris en compte. 10 La Lettre du Rhumatologue Supplément 4 au n o mars 2011

3 A B Références bibliographiques C D Figure 3. Sacro-iliite radiologique bilatérale de grade 1 à droite et de grade 2 à gauche (A). Lésions structurales sévères au scanner (B). Sacro-iliite inflammatoire bilatérale en IRM en T1 (C), en T2 (D) et en T1 gadolinium (E). Parmi les lésions structurales, les érosions se définissent comme des ruptures corticales visibles dans 2 plans différents. La sclérose osseuse, en hyposignal T1 et T2, non rehaussée après injection, est significative à partir de 5 mm d épaisseur. L inflation graisseuse apparaît en hypersignal spontané sur les séquences T1. Les enthésophytes correspondent à des néoformations osseuses qui forment un pont entre 2 versants osseux ou articulaires. Diagnostic IRM de sacro-iliite Le groupe ASAS-OMERACT vient de positionner l IRM des sacro-iliaques comme technique d imagerie la plus pertinente pour le diagnostic et la classification de SpA axiale précoce infraradiographique (8). L œdème osseux suffit à définir la sacro-iliite à l IRM (figure 3) s il est présent sur au moins 2 coupes consécutives en cas de localisation unique ou sur 1 seule coupe en cas de localisations multiples. La présence d une sacro-iliite à l IRM contribue fortement au diagnostic de SpA axiale avec un odds-ratio (OR) de 45 (IC 95 : 5,3-383 ; p < 0,001) [8]. Selon les nouveaux critères ASAS, le diagnostic de SpA peut être retenu avec une sensibilité de 97,2 % et une spécificité de 94,2 % devant l association d une sacroiliite repérée à l IRM à un critère clinique. Le poids donné à la sacro-iliite à l IRM se révèle similaire, voire E supérieur, à celui du gène HLA-B27 et, comme pour ce dernier, son absence ne permet pas d exclure le diagnostic de SpA. Cependant, un œdème osseux de faible grade peut être observé chez le sujet sain ou atteint de lombalgie chronique dans 30 % des cas (21). La synovite, l enthésite et l inflammation capsulo-ligamentaire, prises isolément, n ont pas de valeur diagnostique suffisante, mais peuvent conforter le diagnostic de sacro-iliite. Aucune lésion structurale n a été retenue comme critère IRM. Ce que l on a appris Échographie Nous avons montré dans une étude transversale que la présence d une vascularisation au niveau de l enthèse est un signe spécifique de SpA avérée. Nous avons par la suite confirmé cette observation originale et précisé l intérêt de l examen doppler (22, 23). Une étude récente effectuée par une équipe espagnole a confirmé la place de cette technique dans les SpA récemment diagnostiquées (24). Compte tenu de la facilité d utilisation de cette technique, nous avons aussi démontré la très bonne sensibilité au changement de ces signes inflammatoires en mode doppler, ce qui permet de suivre un patient sous traitement, au même titre que le suivi clinico- biologique (25). L examen 1. Van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27: Dougados M, Gossec L. Classification criteria of the rheumatic diseases: why and how? Arthritis Rheum 2007;57(7): Amor B, Dougados M, Listrat V et al. Are classification criteria for spondylarthropathy useful as diagnostic criteria? Rev Rhum Engl Ed 1995;62(1): Feldtkeller E, Khan MA, Van der Heijde D, Van der Linden S, Braun J. Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs positive patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2003;23(2): Wanders AJ, Landewé RB, Spoorenberg A et al. What is the most appropriate radiologic scoring method for ankylosing spondylitis? A comparison of the available methods based on the Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials filter. Arthritis Rheum 2004;50(8): Wendling D, Toussirot E, Streit G et al. Imaging study scores for ankylosing spondylitis. Joint Bone Spine 2006;73: Lehtinen A, Taavitsainen M, Leirisalo-Repo M. Sonographic analysis of enthesopathy in the lower extremities of patients with spondylarthropathy. Clin Exp Rheumatol 1994;12(2): Lehtinen A, Peltokallio P, Taavitsainen M. Sonography of Achilles tendon correlated to operative findings. Ann Chir Gynaecol 1994;83: Alcalde M, Acebes JC, Cruz M et al. A sonographic enthesitic index of lower limbs is a valuable tool in the assessment of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2007;66: Balint PV, Kane D, Wilson H, McInnes IB, Sturrock RD. Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 2002;61: Benjamin M, Toumi H, Suzuki D, Redman S, Emery P, McGonagle D. Microdamage La Lettre du Rhumatologue Supplément 4 au n o mars

4 Références bibliographiques (suite) and altered vascularity at the enthesis-bone interface provides an anatomic explanation for bone involvement in the HLA- B27-associated spondylarthritides and allied disorders. Arthritis Rheum 2007;56: Benjamin M, Moriggl B, Brenner E, Emery P, McGonagle D, Redman S. The enthesis organ concept: why enthesopathies may not present as focal insertional disorders. Arthritis Rheum 2004;50: D Agostino MA, Olivieri I. Enthesitis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20: D Agostino MA, Said-Nahal R, Hacquard-Bouder C, Brasseur JL, Dougados M, Breban M. Assessment of peripheral enthesitis in the spondylarthropathies by ultrasonography combined with power Doppler: a crosssectional study. Arthritis Rheum 2003;48: D Agostino MA, Palazzi C, Olivieri I. Entheseal involvement. Clin Exp Rheumatol 2009;27(4 Suppl 55):S D Agostino MA. Ultrasound imaging in spondyloarthropathies. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010;24: Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KG et al. Defining active sacroiliitis on Magnetic Resonance Imaging (MRI) for classification of axial spondyloarthritis: a consensual approach by the ASAS/ OMERACT MRI Group. Ann Rheum Dis 2009;68(10): Rudwaleit M, Landewé R, Van der Heijde D et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part I): classification of paper patients by expert opinion including uncertainty appraisal. Ann Rheum Dis 2009;68: Braun J, Bollow M, Neure L et al. Use of immunohistologic and in situ hybridization techniques in the examination of sacroiliac joint biopsy specimens from patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 1995;38: Bollow M, Fischer T, Reisshauer H, Backhaus M. Quantitative analyses of sacroiliac biopsies in spondyloarthropathies: T cells and macrophages predominate in early and active sacroiliitis- cellularity correlates échographique de l enthèse est, comme on le sait, très appareil- et opérateur-dépendant, et nécessite une parfaite connaissance des lésions élémentaires ainsi qu un apprentissage pratique indispensable à une acquisition de qualité. Après standardisation de l examen des enthèses, nous avons pu montrer la bonne reproductibilité de l échographie (26). Sur le plan diagnostique, la place de l échographie est encore en discussion. L évolution progressive et capricieuse de certaines manifestations, souvent isolées au début, ainsi que leurs caractères, sont les principales raisons du retard diagnostique, qui a été estimé, selon les études, entre 7 et 9 ans (27). Néanmoins, un diagnostic précoce est souhaitable, car il permettrait non seulement d enrayer l évolution de la maladie vers l invalidité par l instauration précoce de traitements, mais aussi de réduire les coûts humains et financiers liés à la répétition d investigations diagnostiques non concluantes. Les nouvelles méthodes d imagerie telles que l IRM et l écho-doppler pourraient aider à établir un diagnostic plus précoce en mettant en évidence l inflammation articulaire, cause des symptômes cliniques des patients. Compte tenu de l ubiquité de l enthésite, intraet extra-articulaire, axiale et périphérique, point commun à toutes les formes de SpA, de son caractère souvent asymptomatique et de la spécificité de l inflammation détectée en écho-doppler pour différencier les SpA des autres pathologies (inflammatoires ou mécaniques), nous avons décidé de vérifier si cet examen pouvait se révéler utile pour établir un diagnostic de certitude devant un tableau clinique incomplet et influencer le délai diagnostique et le coût de la stratégie diagnostique. Afin de répondre à cette question, nous avons mis en place une étude monocentrique visant à évaluer la valeur diagnostique de la technique dans une population suspectée de SpA. Notre étude a montré que, dans ce cas, l écho- doppler des enthèses possédait une très bonne valeur diagnostique et que le seul nombre d enthèses atteintes en mode doppler à l inclusion permettait, grâce à une bonne sensibilité et une bonne spécificité, de distinguer les patients atteints de SpA de ceux relevant d un autre diagnostic (8). Afin de confirmer ces résultats, nous avons mis en place une cohorte diagnostique multicentrique nationale, à laquelle participent 6 centres : Boulogne-Billancourt, Brest, Caen, Grenoble, Marseille et Nancy. Cette étude a débuté en 2005 et quelque 500 patients ont été inclus. Le suivi de ces patients est prévu sur 5 ans, et ce travail devrait permettre de préciser la place de l échographie dans le diagnostic plus précoce de SpA ainsi que dans l évaluation du pronostic. IRM Y a-t-il un intérêt à refaire une IRM lorsque cette dernière ne montre pas d inflammation osseuse? Dans cette étude réalisée sur la cohorte néerlandaise de spondylarthrites débutantes (ESPA C), les auteurs ont étudié, d une part, la fréquence des lésions inflammatoires à l IRM des sacro-iliaques à J0 en fonction des données clinico-biologiques et, d autre part, la probabilité de voir apparaître une ostéite sur des IRM réalisées à 1 et 2 ans. L IRM est considérée comme positive si un œdème osseux est présent selon les critères ASAS. À J0, seuls 34 % des patients ont une IRM positive (66 % pour les patients HLA-B27 positif). Sur les 18 patients positifs qui ont bénéficié d un suivi IRM complet, 38 % ont présenté une IRM normalisée au cours de l un des examens. En ce qui concerne les patients atteints de SpA qui ne répondent pas aux critères IRM-ASAS (65 % des individus), 30 ont bénéficié d un suivi complet et seuls 4 d entre eux (13 %) ont présenté une IRM inflammatoire au cours du suivi. La présence du HLA-B27 (OR = 8,1 ; IC 95 : 2,3-28,3 ; p < 0,001) et l existence d une IRM initiale positive à J0 (OR = 22,0 ; IC 95 : 6,1-79,6 ; p < 0,001) sont les seuls facteurs de risque indépendants responsables de la survenue d une sacro-iliite à l IRM. La probabilité de maintenir une IRM positive au cours du suivi est de 88 % chez un patient HLA-B27 positif. En revanche, la probabilité chute à 5 % si le patient est HLA-B27 négatif et que l IRM initiale est négative. Pour l équipe néerlandaise, l absence de sacro-iliite à l IRM et du HLA-B27 permet d éliminer dans près de 90 % des cas le diagnostic de spondylarthrite devant une symptomatologie de lombalgie inflammatoire (28). Critères ASAS des lésions spécifiques de SpA en IRM Cette année, à l EULAR, ont été présentés les nouveaux critères de SpA axiale infraradiographique avec, comme technique d imagerie de référence, l IRM rachidienne. Celle-ci est actuellement réalisée lorsque l examen IRM des sacro-iliaques se révèle négatif. Ce dernier est pris en défaut dans le cadre de lombalgies inflammatoires dans seulement 5 à 10 % des cas. Les recommandations techniques pour la réalisation de l IRM rachidienne dorso-lombaire sont les suivantes : plan sagittal sur des imageurs d au moins 1 tesla, avec des séquences T1 et T2 avec suppression du signal de la graisse ou STIR. Les séquences injectées ne sont pas recommandées actuellement. Sur les 9 lésions élémentaires listées, seules l ostéite et la dégénérescence graisseuse de 12 La Lettre du Rhumatologue Supplément 4 au n o mars 2011

5 l os ont été retenues. Ces lésions élémentaires sont spécifiques d une SpA, avec un niveau d agrément de plus de 72 % pour les lésions d ostéite magnétique des coins vertébraux sur au moins 3 sites, et de 63 % pour la présence de plusieurs coins vertébraux graisseux. L IRM rachidienne peut donc être utilisée pour établir un diagnostic IRM de SpA axiale infraradiographique en complément des paramètres cliniques et biologiques, en l absence d anomalie de l IRM des sacro-iliaques (29). Ce qui peut changer Échographie La validation de l échographie demande du temps et il n est pas aisé de définir sa place par rapport aux autres examens. Affirmer un diagnostic de SpA est difficile : la biologie n est contributive que dans la moitié des cas, l IRM est peu accessible et visualise mal les structures en hyposignal que sont les ligaments, les capsules et les enthèses, notamment en l absence d œdème osseux. Comme pour l IRM, une discordance entre clinique et échographie est fréquente. Généralement, l examen échographique montre souvent plus de signes inflammatoires que l examen clinique ne le laissait prévoir. Ce travail de validation (depuis le diagnostic jusqu à la prise en charge) est actuellement l une des priorités du groupe d échographie de l OMERACT, avec pour objectif la confirmation et la divulgation de ce qui a été effectué jusqu à présent au sein de chaque équipe en harmonisant les pratiques cliniques. IRM L IRM a complètement révolutionné la prise en charge diagnostique des patients de moins de 50 ans qui présentent une symptomatologie évocatrice de SpA. Dans la démarche diagnostique et après la réalisation d un bilan radiographique qui est généralement normal, le rhumatologue prescrit dans un premier temps une IRM des articulations sacro-iliaques puis, si l examen est négatif, une IRM rachidienne dorso-lombaire (figure 4). Actuellement, seule l ostéite a été retenue comme lésion élémentaire inflammatoire spécifique de sacro-iliite. Toutefois, des travaux récents laissent entrevoir un apport intéressant des autres lésions inflammatoires (enthésite, synovite, capsulite) et des lésions structurales (érosion, inflation graisseuse) pour établir un diagnostic de spondylarthrite. En dehors du coût et du manque de disponibilité, les travaux récents montrent des anomalies du signal de l os dans des populations témoins, rendant l interprétation diagnostique délicate chez les patients de plus de 50 ans. Par ailleurs, seules 30 à 50 % des SpA présentent des lésions inflammatoires à l IRM, ce qui est insuffisant pour exclure formellement le diagnostic de SpA en cas d examen négatif. Certains progrès technologiques récents laissent entrevoir des perspectives intéressantes pour le diagnostic d inflammation osseuse en IRM. Une acquisition corps entier est d ores et déjà disponible sur certains imageurs, permettant un balayage de l ensemble des sites inflammatoires du squelette, parfois asymptomatiques. Le développement des séquences diffusion pourrait fournir des cartographies plus sensibles que l IRM conventionnelle dans ces diagnostics. Cette séquence est encore en cours de recherche et doit être validée en pratique clinique. Dans le cadre du suivi thérapeutique ou du pronostic évolutif de la maladie, l IRM n a à ce jour aucune place en pratique clinique. Figure 4. Coupe sagittale en T2 : lésion Modic 2 en L5-S1 et coins graisseux en T12-L1, faisant évoquer une maladie mixte mécanique et inflammatoire (SpA). Ces lésions graisseuses en T12-L1 observées sur une IRM rachidienne font partie des nouveaux critères IRM ASAS de SpA (flèches jaunes). Références bibliographiques (suite) with the degree of enhancement detected by magnetic resonance imaging. Ann Rheum Dis 2000;59: Marzo-Ortega H, McGonagle D, O Connor P et al. Baseline and 1-year Magnetic Resonance Imaging of the sacroiliac joint and lumbar spine in very early inflammatory back pain. The relationship between symptoms, HLA-B27, and disease extent and persistence. Ann Rheum Dis 2009;68(11): Kiris A, Kaya A, Ozgocmen S et al. Assessment of enthesitis in ankylosing spondylitis by power Doppler ultrasonography. Skeletal Radiol 2006;35: De Miguel E, Cobo T, Muñoz- Fernández S et al. Validity of enthesis ultrasound assessment in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 2009;68: De Miguel E, Muñoz- Fernández S, Castillo C, Cobo-Ibáñez T, Martín-Mola E. Diagnostic accuracy of enthesis ultrasound in the diagnosis of early spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2011;70(3): Naredo E, Batlle-Gualda E, García-Vivar ML et al. Power Doppler ultrasonography assessment of entheses in spondyloarthropathies: response to therapy of entheseal abnormalities. J Rheumatol 2010;37: D Agostino MA, Aegerter P, Jousse-Joulin S et al. How to evaluate and improve the reliability of power Doppler ultrasonography for assessing enthesitis in spondylarthritis. Arthritis Rheum 2009;61: Mau W, Zeidler H, Mau R et al. Clinical features and prognosis of patients with possible ankylosing spondylitis. Results of a 10-year follow-up. J Rheumatol 1988;15: Van Onna M, Van der Heijde D, Jurik AG et al. A positive baseline MRI of the sacro iliac joints in patients with early inflammatory back pain predicts persistence of MRI activity in HLA-B27 positive individuals. Ann Rheum Dis 2010;69:OP Hermann KG, Baraliakos X, Van der Heijde D et al. Descriptions of spinal MRI lesions and definitions of a positive MRI of the spine in axial SPA. Ann Rheum Dis 2010;69:OP149. La Lettre du Rhumatologue Supplément 4 au n o mars