Dr Gabriel ABITBOL Equipe Mobile Douleur et Soins palliatifs GH Paris Centre Cochin Broca Hotel Dieu APHP

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Gabin Marin
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1 Que faire quand la morphine est mal tolérée? Journée de la filière gériatrique nord 92 Février 2016 Dr Gabriel ABITBOL Equipe Mobile Douleur et Soins palliatifs GH Paris Centre Cochin Broca Hotel Dieu APHP

2 Que faire quand la morphine est mal tolérée? La morphine : Pour les malades? Pour les proches? Pour moi-même? Pour la France?...

3 Palier III Sans problèmes selon recommandations Avec prudences À éviter Bénéfices risques Dose max Equivalent morphine orale Morphine Constipation +++ Aucune (démarrer à petite dose) Oxycodone Meilleur tolérance (rotation opioïdes) Aucune (démarrer à petite dose) 1/2 Hydromorphone Meilleur tolérance (rotation opioïdes) Aucune (démarrer à petite dose) 1/8 Fentanyl transdermique Douleurs cancéreuses Risque d accumulation Risque de décollement Modification d absorption (fièvre) Aucune Après Titration en relai de la morphine 25 μg/h / 60 mg X3 20%

4 Rotations des opioïde Fentanyl(Matrifen/Durogésic) Opiacé µg / h Douleurs chroniques sévères qui ne peuvent être correctement traitées que par des analgésiques opioïdes Non remboursable en dehors des douleurs non cancéreuses Nécessité d une titration Equianalgesie : X 3 20% délai d action 8 à 16 heures (maintenir les antalgiques lors de la mise du patch ) Durée d action : 3 jours Prescription de 28 j et délivrance de 14 j

5 Rotations des opioïdes Oxycodone - remboursement pour le cancer - LP Oxycontin: cp mg 2 prises (sans croquer ni écraser), 28j - LI Oxynorm : gel ou orodisp mg tte les 4 à 6h, en interdose ADP, 28j - Oxynorm injectable : en perf sc ou iv,7/28j 1 mg oxycodone = 2 mg morphine Efficacité sur la douleur neuropathique?

6 Rotations des opioïdes Hydromorphone (Sophidone ) - Douleurs intenses cancéreuses en cas d intolérance ou de résistance à la morphine - Gel mg - LP 2 prises / 24 heures - 1 mg d hydromorphone = 7,5 mg de morphine orale j

7 Les nouveautés: Fentanyl action rapide 4 fentanyl transmuqueux: Actiq - Abstral Effentora - Recivit 2 spray nasal : Instanyl - Pecfent ADP : accès douloureux paroxystique dans le cancer (HAS) : - Accès dont le paroxysme est atteint en moins de 3 minutes et dure plus de 30mn - Traitement de fond stabilisé - au moins 60mg morphine orale/30mg oxycodone/8mg sophidone/25 μg/h fentanyl patch depuis au moins une semaine

8 Fentanyl transmuqueux Abstral (sublingual) - Effentora (gingival ) μg Actiq (applicateur buccal) μg Recivit: μg attendre 30 mn Si non soulager 2éme dose Et attendre au moins 4h pour une nouvelle prise lors d un ADP

9 Spray nasal Instanyl μg Pecfent Rapidité d action 10mn Si non soulagé refaire une 2éme dose dans l autre narine Durée d action 1H Jusqu à 2 X 4 doses maximum /j Fentanyl dans les ADP : 7j/28j

10 Les nouveautés - II aire : sédation, vertige, nausée, vomissement, constipation, confusion - Aucun de ces 6 produits n a démontré un avantage clinique par rapport aux autres - Le sujet âgé? «la plus grande prudence est de rigueur lors de la titration» Targinact : oxycodone LP - naloxone :antalgique avec constipation induite : même efficacité antalgique réduction de 30 % constipation

11 Que faire quand la morphine est mal tolérée? Par qui? Tolérance? inefficacité? Et les bonnes pratiques? Quelle(s) informations Quel représentation Quels coordinations entre les professionnels? La morphine : Pour les malades? Pour les proches? Pour moi-même? Pour la France?...

12 Soignants Par qui? les proches

13 Tolérance et/ou inefficacité

14 Repérer les douleurs du sujet âgé Y penser de façon systématique Ecouter (le patient, les proches, les soignants) Et observer.

15 auto ou hétéro évaluation ECPA Doloplus - Algoplus

16 Douleurs neuropathiques 7% de la population en souffre 6 à 7 patients par mois et par médecin généraliste 50 % des douleurs du sujet âgé ont une composante neuropathique

17 Douleurs neuropathiques DN 4

18 DN 4 Oui = 1 point douleurs neuropathique 4

20 Palier I II III

21 Palier I Sans problèmes selon recommandations Avec prudences À éviter bénéfices/risques Paracétamol 1 g / 6 h soit 4g/24h bonne tolérance Possibilité d associée à Palier II ou III Antipyrétique masque la fièvre Aspirine Toxicité digestive

22 Palier II Sans problèmes selon recommandations Avec prudences À éviter Bénéfices risques Doses max Equivalent morphine Codeine cod/para mauvaise constipation 6cp / 24h 2cp/10mg Tramadol I. Rénale Epilepsie Effets Neuro-psy 300 mg 100 mg / 10 mg tramadol/ Paracet I. Rénale Epilepsie Effets neuro-psy 6 cp 2 cp / 10 mg Acupan?????? IV SC IM- per os Epilepsie Ischémie myocardique 20 à 120 mg 1 amp / 6 à 12 mg

23 Palier II Lamaline gel 300/10 poudre opium ( 1mg morphine)/cafeïne - 10 gélules max/j Lamaline suppo 500/15/cafeïne 3 max/j Izalgi 500/25 mg de poudre d opium ( 2.5mg morphine) 4 gélules max/j

24 recommandations gériatriques Privilégier la voie orale Privilégier les molécules à ½ vie courte start low and go slow

25 recommandations gériatriques Tenir compte des polypathologies Tenir compte des polymédications

26 recommandations gériatriques Penser à la prise en charge non médicamenteuse

27 Techniques et traitements antalgiques non médicamenteuses physiothérapie appareillages Massage analytique-relationnel Chaud-froid - Ultra sons Ionisations-bio feed back Thermothérapie- vibrotherapie Balneotherapie Orthèses Fauteuil Lit médicalisé-matelas Kinésithérapeute Orthophoniste Médecine physique ergothérapeute techniques MEOPA TENS-électrostimulations Radiothérapie Techniques cognitivo comportementales Musicothérapie Sophrologie - Relaxation Hypnose Acupuncture Psychomotricienne Psychologue IDE Consultation douleur Equipe mobile

28 Quelles informations?/quelles représentations? Informer le patient / proches

29 Quelles informations?/quelles représentations? La morphine la mort et la fin Tumeur Tu meurt La prise en charge Une charge pour qui? Prendre soin Réseau? ça peut faire peur!

30 Le rôle des soignants

31 Le rôle du /des médecins

32 Merci Pour Votre Ecoute

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