FIV en cycle naturel - Un nouveau chemin?

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Virgile Laurin
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1 FIV en cycle naturel - Un nouveau chemin? Nitzschke M 1, Weiss B 2, Santi A 2, von Wolff M 2 1) Milagro Kinderwunschzentrum Bodensee AG, Kreuzlingen, Switzerland 2) Department of Gynecological Endocrinology and Reproductive Medicine, Woman s University Hospital of Bern, Bern, Switzerland

2 Agenda Pourquoi FIV en cycle naturel / sans stimulation? Définitions Comment?: Techniques Quel succès?: Efficacité Satisfaction des patientes? Coûtes Quand?

3 Pourquoi FIV sans stimulation? Des risques en FIV classique: Taux d hyperstimulations avec hospitalisations / cycle: environ 4% Kjellberg et al., 2006, Hum Reprod Torsion d un ovaire: 0,1% Grossesse multiple et.

4 Pourquoi FIV sans stimulation? Des risques en FIV classique: Taux d hyperstimulations avec hospitalisations / cycle: environ 4% Kjellberg et al., 2006, Hum Reprod Torsion d un ovaire: 0,1% Grossesse multiple et.

5 Pourquoi FIV sans stimulation? Des risques en FIV classique: Taux d hyperstimulations avec hospitalisations / cycle: environ 4% Kjellberg et al., 2006, Hum Reprod Torsion d un ovaire: 0,1% Grossesse multiple et.

6 Qualité des ovocytes - FIV classique et Mild IVF Baart et al., 2007, Hum Reprod

7 L endomètre en FIV classique Ovulation Horcajadas et al., Mol Hum Reprod, 2005

8 Solution: FIV sans stimulation avec SET? Avantages: Bonne qualité des embryons Meilleur endomètre Pas d OHSS (Presque) pas de grossesses multiples Plus de satisfaction chez des patientes? Moins cher? Inconvénients: Nécessite beaucoup d expérience et une spécialisation du centre Longe courbe d apprentissage Nécessite une grande flexibilité de toute l équipe Moins profitable?

9 Définitions: Qu est-ce qui est quoi? FIV classique Low dose-ivf Mild-IVF Minimal-Stimulation-IVF Late Start Minimal Stimulation-IVF FIV en cycle naturel Modified Natural Cycle-IVF IVF-NAT..

10 Un classement cliniquement compréhensible FIV avec stimulation: FIV classique: La FIV classique utilise des hormones en forte dosage pour stimuler But: Beaucoup d ovocytes FIV en stimulation minimale: Comme la FIV classique, mais en utilisant moins d hormones avec/ sans des inhibiteurs de l aromatase ou de Clomifen But: 2-5 ovocytes FIV sans stimulation: FIV en cycle naturel: FIV sans médication du tout. But: 1 ovocyte FIV Naturelle: Comme la FIV en cycle naturel, mais en utilisant certaines médicaments pour mieux pouvoir contrôler le pique LH et l ovulation But: 1 ovocyte

11 FIV Naturelle - Le concepte Ponction mensuel Moins de contrôles Une simple ponction non douloureuse sans anesthésie Avec peu de risque Efficace Bon marché

12 FIV Naturelle - Moins de contrôles FIV CN / FIV Naturelle - En Suède FIV CN / FIV Naturelle - En Suisse (Berne/Kreuzlingen) Anesen et al., RBMonline, 2010 Jour du cycle PF-36h...PF ET...PF+14 PF=ponction folliculaire pique LH / GnRHa Test-HCG Monitoring (E2, LH) X (X)

13 FIV Naturelle - La ponction simple Berne / Kreuzlingen: Sans analgésie Aiguille très fine (19G) et ponction rapide (< 5min) Plus de 700 ponctions: Aucune complication Jamais arrêt du traitement à cause d une ponction douloureuse

14 50 Satisfaction des patientes: Douleur de la ponction mensuelle sans analgésie Étude à Berne: Douleur de la ponction comparé avec une simple prise de sang? deutlich weniger etwas weniger gleich etwas mehr deutlich mehr

15 FIV Naturelle - Efficacité L ovulation précoce Contrôle de l ovulation précoce L ovocyte immature Le taux de grossesse par transfert Le taux de grossesse par cycle commencé

16 Le problème - L ovulation précoce / des ovocytes immatures cycles PF ovulation PF ovocytes précoce avec ovocytes immatures Fahy, % 83% Nargund, % Ingerslev, % Anesen, % (31%?) 85% Pflaumer % 82% Von Wolff % 72% 16.7% Maximum réaliste: 10% 90% (FIV Naturelle, Berne) (< 39 ans, FSH <10)

17 Le problème - L ovulation précoce Possibles solutions: 1) Déclenchement de l ovulation avant le pique LH (HCG ou GnRHa)? Problème: Moins d ovocytes par PF; taux élevé d ovocytes immatures Solution: Maturation in-vitro? pas très efficace est-ce que c est toujours naturel? 2) Antagonistes du GnRH? Problème: À partir de la 2ème journée de son application, il faut rajouter FSH/HMG Des Antagonistes du GnRH ne marchent pas toujours en cycle naturel (ovulation précoce: 9%) (Rongières-Bertrand et al., 1999, Hum Reprod) Le traitement devient cher et par conséquence inefficace

18 Le problème - L ovulation précoce Possibles solutions: 3) Estimation de l ovulation en fonction des taux d hormones? Problème: Nécessite beaucoup d expérience, mais c est en même temps indispensable pour un bon programme de FIV en cycle naturel! L ovulation se fait souvent pendant la nuit ou très tôt le matin 4) Inhibiteurs de prostaglandines (NSAID)? 5) Modulateurs sélectives du récepteur de l estrogène (SERM)?

NSAIDs Le concept: La rupture du follicule ressemble à un processus inflammatoire. Par conséquence, il est influencé par la production de prostaglandines.

19 NSAIDs Le concept: La rupture du follicule ressemble à un processus inflammatoire. Par conséquence, il est influencé par la production de prostaglandines. Le traitement avec des inhibiteurs de prostaglandines (anti-inflammatoires) peut retarder ou inhiber complètement la rupture folliculaire. (Hester et al., 2010, Hum Reprod) Alors......le follicule qui serait rompu pendant la nuit reste conservé jusqu au lendemain matin et peut être ponctionné en toute tranquillité.

20 SERM (Clomifen) Le concept: Chez la femme, le pique LH est déclenché au niveau de l hypothalamus par un taux élevé d oestradiol, qui vient du follicule mature. Clomifen agit comme antagoniste compétitif des récepteurs d oestradiol. Le corps pense que le taux d oestradiol est plus bas qu il est en réalité. Ce mécanisme retarde le pique LH et l ovulation ou peut les bloquer complètement. (Teramoto und Kato, 2007, RBMonline) Alors......la ponction folliculaire devient planifiable, car l ovulation peut être déclenché comme dans une FIV classique.

21 FIV Naturelle - Protocole 1 NSAID seuls, avec ou sans déclenchement de l ovulation: Prise de sang j10 du cycle: E2 + LH Si pique LH n est pas vu à j10, répéter E2 + LH 1-2 jours plus tard Alternative: Déclencher l ovulation avec GnRHa spray nasal ou injection ou HCG, si E2 > 250 pg/ml sans pique LH Le jour du pique LH ou du déclenchement, donner Ibuprofène 600mg/8h jusqu au matin de la ponction Prévoir ponction 48h après pique LH ou 36h après déclenchement Si LH > 30UI/L prévoir la ponction 36h après pique LH Transfert des embryons frais 2-3 jours après la ponction Support de la phase lutéale n est pas nécessaire

22 FIV Naturelle - Protocole 2 Clomifen pour contrôler le pique LH + Déclencher l ovulation avec des analogues le la GnRH Un demi comprimé de Clomifen (25mg) par jour à partir de j7 Prise de sang j10 du cycle: E2 + LH Si E2 à j10 <300 pg/ml, contrôler E2 + LH 1-2 jours plus tard Alternative: Seulement échographie vaginale à j10 Déclencher l ovulation avec GnRHa spray nasal ou injection, si E2 >300 pg/ml ou follicule en échographie > 19mm Prévoir ponction 36h après déclenchement Transfert des embryons frais 2-3 jours après la ponction Support de la phase lutéale n est pas nécessaire

23 FIV Naturelle - Taux de grossesse cycles PF PF avec taux de TE / taux d taux de grossesse grossesse ovocytes PF implantation / TE clinique / PF multiple Lenton, % 57% 15% 9% Vrai FIV en cycle naturel: contrôle de LH 2x / jour, sans HCG Fahy, % 14% 9% Nargund, % 68% 24% Ingerslev, % 14% 5% 0% Anesen, % 67% 27% 16% 0% Pflaumer % 38% 6% 3% 0% von Wolff, % 56% 30% 13% 0% Maximum réaliste: 90% 60% 30% 15% = 15%/cycle (FIV Naturelle, Berne) (< 39 ans, FSH <10, 1.5 contrôles folliculaires par cycle)

24 FIV en cycle naturel - Taux de grossesse cumulative Nargund et al., Hum Reprod 2001

25 FIV classique versus FIV Naturelle FIV classique Temps de traitement: 1-2 mois 3-4 mois Taux de grossesse: 30% - 40% 30% - 40% Coûtes / Naissance environ CHF 6.000,- (seulement traitement FIV) FIV Naturelle Nargund, 2001 Berne 70% moins 40% moins Risque OHSS 2-4% 0% Risque grossesse multiple 17% 0% Berne; Nargund et al., 2001, Hum Reprod

26 Satisfaction des patients: Comparaison 100% des deux techniques Étude à Berne: Est-ce que les interventions suivants étaient plus désagréables en FIV classique ou en FIV Naturelle? Klassisches IVF gleich IVF- Naturelle 80% 60% 40% 20% 0% Monitoring Punk>on Transfer

27 La dernière question: quand? Quand? Toujours?! Quand Indications (recommandé): Cycles réguliers Haute flexibilité du couple Patientes jeunes Mauvaises répondeuses Mauvaise réserve ovarienne Contre-indications relatives: Syndrome OPK avec des troubles d ovulation Cycles irréguliers Anovulation pour manque de GnRH Accès difficile aux ovaires

28 Conclusions FIV Naturelle permets des taux de grossesse jusqu à 15% / cycle avec des coûts moins importants moins de risques plus de satisfaction des patients Mais, cette technique demande: une spécialisation du centre un peu plus de temps jusqu à la grossesse un cycle plus ou moins régulier et: une grande flexibilité du couple et du centre

29 Merci beaucoup!

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