Mise au point sur la réanimation cardio-pulmonaire initiale

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1 Réanimation 2001 ; 10 : Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S /SSU MISE AU POINT Mise au point sur la réanimation cardio-pulmonaire initiale P.Y. Gueugniaud*, J.S. David Service d anesthésie-réanimation, centre hospitalier universitaire Lyon-Sud, 165, chemin du Grand-Revoyet, Pierre-Bénite cedex, France (Reçu le 24 décembre 2000 ; accepté le 20 août 2001) Résumé L American Heart Association en collaboration avec l International Liaison Committee On Resuscitation vient de proposer une actualisation des recommandations pour la réanimation cardio-pulmonaire. C est l occasion de faire le point sur les travaux récents et les principaux progrès dans le traitement de l arrêt cardiaque, concernant en particulier le massage cardiaque, la ventilation, la défibrillation ou le traitement pharmacologique. Pour terminer, nous résumons ce qui paraît essentiel et novateur dans les nouveaux concepts de la réanimation cardio-pulmonaire Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS arrêt cardiaque / réanimation cardio-pulmonaire Summary Update in cardiopulmonary resuscitation. Actualisation of the guidelines for cardiopulmonary resuscitation have been recently proposed by the American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee On Resuscitation. It is the opportunity to take stock of the current studies and the main recent improvements achieved in cardiac arrest treatment, in particular for cardiac massage, airway control and ventilation, defibrillation, or use of pharmacologic agents. In the last section of the review, we summarize what we consider to be significant revisions and innovations in resuscitation concepts Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS cardiac arrest / cardiopulmonary resuscitation La mort subite concerne au moins personnes par an à travers le monde industrialisé [1] et en France environ personnes [2]. La grande majorité de ces arrêts cardiaques ou arrêts circulatoires (AC) inopinés, sont initialement des fibrillations ventriculaires (FV). La défibrillation immédiate permet une survie dans jusqu à 90 % des cas [3], alors que les chances de survie finale diminuent de 10 % par minute de retard dans la mise en place des gestes élémentaires de survie ou réanimation cardio-pulmonaire (RCP) de base : la RCP est devenue un véritable problème de santé publique justifiant, depuis les balbutiements du bouche-àbouche et du premier massage cardiaque externe (MCE) dans les années 1960, une énorme débauche d énergie à travers de très nombreuses études, expérimentales ou cliniques, sur l AC ainsi que la mise au point de recommandations internationales régulièrement remises à jour. La dernière actualisation a été éditée par l American Heart Association (AHA) en collaboration avec l International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) en 2000 [4]. Une courte énumération des éléments nouveaux les plus marquants proposés dans ce *Correspondance et tirés à part. Adresse pierre-yves.gueugniaud@chu-lyon.fr (P.Y. Gueugniaud).

2 624 P.Y. Gueugniaud, J.S. David consensus international, ainsi que l algorithme de traitement médical sont proposés à la fin de cette mise au point. Préalablement, nous développerons les principaux axes de recherche, expérimentaux et cliniques, pouvant être sources de progrès dans la RCP, de base ou spécialisée, à savoir : le MCE, la ventilation, la défibrillation et les agents pharmacologiques de la RCP. Le massage cardiaque externe Le MCE est désormais bien codifié. Il est indiqué de réaliser une dépression du sternum de 4 à 5 cm, avec une durée de compression égale à 50 % du cycle compression-relaxation passive, et à une fréquence de compression actuellement de 100/min. [4]. Cependant, même réalisé correctement, le MCE ne permet d obtenir un débit cardiaque égal qu à environ % du débit avant arrêt cardiaque, entraînant ainsi une diminution importante des circulations coronaire et cérébrale qui compromet les possibilités de reprise d activité cardiaque et le pronostic neurologique. De ce fait, plusieurs méthodes ont été proposées pour améliorer l efficacité du MCE. Certaines ont consisté à modifier la technique du MCE, soit en associant de manière simultanée compression thoracique et ventilation artificielle (technique de la compression-ventilation synchrone), soit en comprimant alternativement thorax et abdomen (technique de la compression abdominale intermittente). Si des résultats prometteurs ont pu être observés expérimentalement ou sur de petites séries de patients en intrahospitalier, ils n ont pas été confirmés sur des séries suffisantes [5, 6]. Outre les tentatives d amélioration de la technique de MCE, des techniques instrumentales ont été élaborées. La compression du thorax peut ainsi être obtenue soit par un piston pneumatique (Thumpert, Michigan Instruments, États- Unis), soit par une veste pneumatique circonférentielle à gonflage séquentiel (VEST-CPRt, Cardiologic Systems Inc, États-Unis). Malgré la régularité du MCE et la bonne reproductibilité des mesures hémodynamiques qu il procure, le Thumpert n a démontré d intérêt qu en expérimentation animale ou dans des situations cliniques particulières comme le MCE prolongé lors d une hypothermie profonde. Les seules données concernant la VEST-CPRt émanent d une petite série de patients pour lesquels cette technique a amélioré significativement la pression de perfusion coronaire [7]. Aucune étude suffisante n a pu aboutir depuis. D autres techniques récentes pourraient s avérer plus intéressantes. La compression-décompression active (CDA) : elle consiste à appliquer, sur le thorax des patients en AC, une «ventouse» (Cardio Pump Ambut) pour le comprimer et le décomprimer activement. Le but de cette méthode de massage est de générer en diastole, grâce à la décompression active, une pression intrathoracique négative capable d améliorer le retour veineux intrathoracique et donc le remplissage du cœur. La conséquence en est une élévation du débit cardiaque et de la pression artérielle. La décompression active est également responsable d effets autres que circulatoires, en particulier ventilatoires. Ainsi, chez le chien, en ventilation spontanée ou en ventilation artificielle, une augmentation importante du volume courant a été observée [8]. Après plusieurs études animales ayant montré que la CDA améliorait le débit cardiaque, le débit sanguin cérébral, la pression artérielle et le CO 2 expiré, plusieurs études humaines ont été publiées. Si certaines d entre elles n ont pas retrouvé de bénéfice clinique [9-14], d autres ont montré une amélioration de la survie, à court [15, 16], comme à long terme [17]. La plupart de ces études présentent des limites méthodologiques importantes (études rétrospectives, absence de randomisation, populations insuffisantes, etc.), seule une étude française prospective et randomisée [17] propose une méthodologie correcte avec une population suffisante : elle met en évidence une amélioration lors de l utilisation de la CDA du nombre de patients sortant de l hôpital sans séquelle neurologique (6 % contre 2%,p = 0,01) et une amélioration du taux de survie à un an (5 % contre 2 %, p = 0,03). Cette méthode, traumatisante si elle est mal réalisée (apprentissage nécessaire), admet quelques contre-indications comme le traumatisme thoracique. Elle est également inapplicable face à certaines particularités anatomiques comme un pectus excavatum, une hypertrophie mammaire ou une pilosité importante. La valve d impédance inspiratoire (inspiratory impedance threshold valve) : la phase de décompression passive du thorax durant la RCP standard s accompagne d une négativation de la pression intrathoracique. Celle-ci est responsable d un effet soufflet avec afflux d air et augmentation du retour veineux sanguin dans le thorax. Cependant, la pression négative ainsi créée reste modeste, conduisant à un faible niveau de retour veineux. L utilisation d une technique de compressiondécompression active pour le MCE permet d augmenter sensiblement la pression négative intrathoracique. Mais un niveau de pression négative avec augmentation significative du remplissage myocardique ne pourra être obtenu que si les voies aériennes sont occluses lors de la phase de décompression thoracique. Cela se rapproche de la manœuvre de Müller dans laquelle les patients (éveillés) doivent produire un effort inspiratoire à glotte fermée pour augmenter le remplissage du cœur afinde faciliter le diagnostic de certains souffles cardiaques. Lors de la RCP, l occlusion des voies respiratoires est obtenue à l aide d une valve unidirectionnelle (Resusci-

3 Réanimation cardio-pulmonaire initiale 625 valve ITV CPRxLLC, Minneapolis, États-Unis) conçue pour se fermer lorsque la pression intrathoracique devient inférieure à la pression atmosphérique (à chaque décompression thoracique active) [18]. Cette valve, montée sur l extrémité distale de la sonde d intubation, est dotée d une soupape de sécurité conçue pour s ouvrir si la pression intrathoracique devient inférieure à 22 cm d eau afin de limiter le risque de barotraumatisme, d œdème pulmonaire, mais également pour permettre au patient de respirer en cas de reprise d activité cardio-respiratoire spontanée [19]. À chaque compression, l air est éjecté du thorax : la quantité d air dans le thorax diminue ainsi régulièrement et la pression négative intrathoracique s élève progressivement jusqu à l insufflation suivante. Il est probable que lors de la RCP avec la valve d occlusion, plus la fréquence respiratoire est basse, meilleur est le remplissage ventriculaire. Cependant, le ratio compression-ventilation optimal reste à définir précisément. Sur un modèle de porc en FV, l utilisation de la valve d occlusion lors du MCE avec CDA a permis d augmenter de manière significative la pression de perfusion coronaire, le débit sanguin du ventricule gauche et le débit sanguin cérébral. Des résultats similaires avaient été décrits en utilisant une technique de MCE standard. La première évaluation prospective chez l homme a été réalisée par Plaisance sur un faible collectif d AC non traumatiques (n = 21) [20]. Il a montré qu avec la valve d impédance, le CO 2 expiré, la pression de perfusion coronaire, et la pression artérielle diastolique sont significativement optimisés. La reprise d une activité circulatoire spontanée (RACS) est également plus rapide. Le ballon d occlusion intra-aortique : pour augmenter les pressions de perfusions coronaire et cérébrale, une sonde à ballon est positionnée et gonflée dans l aorte thoracique descendante. Sur différents modèles expérimentaux d AC, il a été mis en évidence une élévation des débits sanguins cérébral et coronaire [21], et une élévation du nombre de RACS [22]. Chez l homme, l utilisation de cette technique n a été rapportée que chez deux patients en AC pour lesquels une élévation de la pression artérielle et de la pression de perfusion coronaire a été trouvée [23]. Massage cardiaque interne mini-invasif (technique du «parapluie» ou Thera cœurt) : il s agit d une technique récemment décrite de massage cardiaque interne sans thoracotomie chirurgicale. Après repérage du quatrième espace intercostal gauche, une incision, débutant à 3 cm du sternum et d environ 5 cm, est effectuée puis élargie au doigt jusqu à la pointe du ventricule droit. Un trocart est ensuite introduit par l orifice ainsi crée jusqu au contact du ventricule droit, puis, à l intérieur du thorax, un dispositif de compression ressemblant à un parapluie déployé à l envers est ouvert. Dès lors le parapluie, prenant appui sur le ventricule droit, permet de comprimer de manière séquentielle le ventricule gauche à l aide d un dispositif ressemblant à une pompe à vélo. Sur un modèle de FV chez le cochon, cette technique s est avérée aussi efficace que le massage interne à thorax ouvert pour les pressions artérielle, pulmonaire, coronaire et cérébrale [24]. Une étude multicentrique de faisabilité est actuellement en cours en médecine préhospitalière. La ventilation artificielle La ventilation artificielle constitue un des aspects fondamentaux lors de la prise en charge d un AC. Classiquement, la RCP de base devait alterner une insufflation toutes les cinq compressions thoraciques s il y a deux sauveteurs, ou deux insufflations toutes les 15 compressions thoraciques si le sauveteur est seul. Aujourd hui les recommandations proposent de simplifier la séquence en maintenant une alternance de 15/2 quel que soit le nombre de sauveteurs [4]. De plus, la nécessité d une ventilation artificielle réalisée sans équipement (bouche à-bouche) par un sauveteur isolé est parfois remise en cause [25, 26]. Dans un travail récent comparant l effet sur le pronostic des AC de la ventilation artificielle par bouche-à-bouche, il n a pas été mis en évidence de différence selon que la RCP de base était entreprise avec ou sans ventilation [27]. Mais cette étude prospective et randomisée nord-américaine a simplement comparé le résultat sur la RACS et la survie de deux instructions téléphoniques proposées par le standardiste des urgences aux appelants non formés à la RCP : description du massage cardiaque seul ou du massage cardiaque plus bouche-à-bouche alternés. La survie est de 10 % dans le groupe MCE + bouche à bouche et de 14,5 % dans le groupe MCE seul (p = 0,09). Ces résultats ne peuvent donc pas s extrapoler au concept général de l association MCE + ventilation artificielle au cours de la RCP et remettre en cause la ventilation d autant plus que d importants biais méthodologiques rendent les conclusions discutables. Il n empêche que la tendance actuelle en matière d éducation du grand public est à la simplification de la technique de la RCP pour la rendre accessible au plus grand nombre, espérant ainsi améliorer le pronostic des AC. Il est proposé par l American College of Cardiology, qu en présence d un AC non asphyxique (noyade, inhalation), il soit pratiqué une RCP par compression thoracique seule [28]. Différents aspects de la ventilation artificielle sont par ailleurs remis en cause. En ce qui concerne la ventilation de base La ventilation au masque présente certains inconvénients parmi lesquels celui d augmenter la fréquence

4 626 P.Y. Gueugniaud, J.S. David des régurgitations et vomissements. Le masque laryngé ou le Combitubet ont donc été proposés pour réduire leur incidence et augmenter l efficacité de la ventilation. Dans un travail rétrospectif, portant sur 713 patients, Stone a montré que la fréquence des régurgitations était inférieure avec l utilisation du masque laryngé [29]. Dans un travail prospectif portant sur 470 patients, le Combitubet s est montré supérieur au masque laryngé en terme de rapidité d insertion alors qu en terme d efficacité ventilatoire, il n y avait pas de différence avec le masque facial [30]. Ces deux techniques sont proposées par l ILCOR comme des alternatives lors d une intubation impossible. Cependant, bien que séduisantes, elles nécessitent un apprentissage particulier [31]. Il était initialement recommandé par l AHA, lors de chaque ventilation d insuffler un volume de 800 à ml [32], alors que l European Resuscitation Council (ERC) a préconisé en premier des volumes moindres de l ordre de 500 ml [33]. L insufflation de grands volumes tels que recommandée par l AHA est responsable rapidement de distension gastrique avec une augmentation du risque de vomissements. Le meilleur compromis pour être efficace sans être délétère semble être obtenu pour des volumes de l ordre de 400 à 500 ml [34]. Wenzel a montré qu il est possible de réaliser une ventilation efficace au masque avec des ballons autoremplisseurs pédiatriques par comparaison avec une ventilation réalisée avec du matériel adulte. Bien qu avec le matériel pédiatrique les volumes mesurés et les pressions dans les voies aériennes aient été plus faibles, la saturation en oxygène a été comparable dans les deux groupes [35]. Cependant, lorsque la même étude a été faite avec une ventilation en air au lieu d un mélange air oxygène à 50 %, les auteurs montrent que la ventilation avec le ballon autoremplisseur pédiatrique n est plus suffisante pour maintenir l oxygénation [36] et qu il faut alors un ballon autoremplisseur de taille intermédiaire pour maintenir l oxygénation [37]. Quoi qu il en soit, les recommandations 2000 de l ILCOR préconisent des volumes de 10 ml/kg en air et de 6 à 7 ml/kg en oxygène par insufflation [4]. En ce qui concerne le mode de ventilation L intubation de la trachée apparaît comme une recommandation de classe 1 [31]. Quand l intubation est réalisée, la ventilation artificielle se fait classiquement sur un mode en volume contrôlé. Récemment, différents modes ventilatoires ont été proposés comme alternative à la ventilation contrôlée, parmi lesquelles la continuous positive airway pressure (CPAP) [38] ou l insufflation continue d oxygène (ICO) intratrachéale [39]. Ces nouveaux modes ventilatoires ont été développés pour augmenter l efficacité du MCE (suppression de l arrêt du MCE pour l insufflation et accentuation de son effet «pompe thoracique») et pour simplifier la prise en charge ventilatoire des patients en AC. Dans l ICO, l intubation de la trachée se fait avec une sonde d intubation modifiée (sonde de Boussignac, Vygon, Paris). Il s agit d une sonde d un diamètre interne de 7,5 mm dont la paroi renferme huit capillaires d un diamètre de moins de 700 µm. Ceux-ci s ouvrent juste au-dessus de l extrémité distale de la sonde. Dès que le patient est intubé, l insufflation continue d oxygène (débit de 15 L/min. d O 2 ) par l extrémité proximale des capillaires débute. Ceci va générer une pression endotrachéale continue d environ 10 cm d H 2 O. L orifice proximale de la sonde est laissée ouvert à l atmosphère sans autre mode de ventilation et servira en cas de RACS à brancher un ventilateur de transport. Pendant la RCP, la ventilation ne sera entretenue que par les mouvements thoraciques générés par le MCE et l ICO. Sur un modèle de porc en FV [40], l utilisation de l ICO, en tant que seul mode ventilatoire, a été aussi efficace que la ventilation mécanique (PaO 2 et PaCO 2 non différentes pendant la RCP) et s est accompagné d une amélioration de certains paramètres hémodynamiques (pression artérielle systolique et débit sanguin carotidien). Chez l homme, Saïssy a montré récemment, sur une série d AC non traumatiques par asystole, que l ICO était aussi efficace que la ventilation contrôlée lors de la RCP spécialisée [39]. Il n y a pas eu de différence significative pendant la RCP entre les deux groupes en ce qui concerne la survie et la gazométrie initiale alors qu à l entréeenréanimation il existait une différence significative entre les deux groupes en faveur du groupe ICO pour la PaO 2, la PaCO 2,etle ph artériel. Cette différence pourrait être en relation avec une protection mécanique de l état pulmonaire au cours du MCE par le maintien de cette pression positive en continu (réduction des atélectasies et contusions). Ainsi, l application d une pression positive continue de l ordre de 10 à 15 cm d H 2 O dans les voies aériennes pourrait être une solution ventilatoire simple et une alternative à la ventilation contrôlée classique lors de la RCP spécialisée, mais le résultat des études de survie en cours de réalisation sera nécessaire avant d envisager une application clinique. La défibrillation Elle représente l un des quatre maillons de la «chaîne de survie», concept défini simultanément par l AHA et l ERC en 1992 [41]. Ces quatre maillons sont constitués par : l alerte, la RCP de base, la défibrillation et la RCP spécialisée. Pour espérer un pronostic favorable, les quatre maillons sont indispensables, et ils doivent être mis en place le plus précocement possible. La FV étant le rythme cardiaque rencontré dans 90 % des AC d origine médicale, la défibrillation et la précocité de sa

5 Réanimation cardio-pulmonaire initiale 627 mise en place sont donc un élément clé pour le succèsde la RCP. L optimisation de la défibrillation est logiquement au cœur de la recherche sur l AC. Trois thèmes dans ce domaine doivent être abordés : le choix entre défibrillation première ou RCP de base préalable, l énergie et le choix de l onde de défibrillation, et la place de la défibrillation semi-automatique (DSA). Défibrillation première ou réanimation cardio-pulmonaire de base préalable? La défibrillation immédiate est le traitement de choix d un épisode de FV venant de débuter. Plus le délai entre le début de la FV et sa conversion en rythme efficace est long, plus les chances de survie diminuent [42]. Si la défibrillation reste toujours constituée de salves de trois chocs successifs (si nécessaire, c est-àdire, si persistance de la FV entre chaque choc de la même salve), et si chacune des séries de trois chocs doit être espacée de 1 minute de RCP, la question est actuellement posée de l intérêt d une brève période de RCP, avant même le premier choc électrique, en cas de FV prolongée [28]. En effet, des études expérimentales ont montré qu une RCP préalable au choc électrique en cas de FV prolongée pouvait faciliter la défibrillation et augmenter le nombre de RACS [43]. Une étude clinique prospective récente a par ailleurs suggéré que 90 s de RCP avant un choc électrique améliorait la survie : lorsque l analyse du rythme et l éventuel choc réalisés par un DSA sont précédés de RCP préalable, la survie passe de 24 à 30 % (p = 0,04) [44]. Dans cette étude, le bénéfice devient surtout évident quand le choc électrique a lieu pour des FV prolongées d au moins quatreminutes (17 % contre 27 %, p = 0,01). Énergie du choc et choix de l onde pour la défibrillation Les défibrillateurs externes classiques délivrent habituellement une onde électrique monophasique en forme de demi-sinusoïde de brève durée. L énergie réellement délivrée à partir de l énergie stockée dans un condensateur est fonction du niveau d impédance transthoracique rencontré au cours de la défibrillation. Les valeurs affichées sur les défibrillateurs modernes correspondent à la quantité d énergie qui serait administrée à un patient dont l impédance thoracique serait de 50 Ω.En réalité cette impédance varie chez l adulte moyen de 60 à 100 Ω. Cette impédance thoracique joue un rôle important pour l efficacité de la défibrillation : malheureusement, peu de défibrillateurs indiquent l énergie réellement administrée au patient [45]. L énergie habituelle pour les défibrillateurs traditionnels à ondes monophasiques est pour le premier choc de la première série de 200 joules. L énergie préconisée pour le troisième choc d une série est toujours de 360 joules. En revanche, l énergie du choc intermédiaire (le deuxième choc) de la première série peut être, soit d une énergie équivalente au premier choc (200 joules), soit d une énergie intermédiaire de 300 joules. Les recommandations actuelles laissent le choix entre ces deux possibilités pour le deuxième choc de la première salve [4]. En cas d échec de trois chocs successifs et après la réalisation de une minute de RCP, la tentative de défibrillation doit être poursuivie avec de nouvelles séries de trois chocs maintenus à la valeur maximale de 360 joules. La récidive secondaire d une FV, quant à elle, doit faire réutiliser l énergie initialement efficace pour la première défibrillation. Outre les classiques défibrillateurs à ondes électriques monophasiques, il existe actuellement sur le marché de nombreux défibrillateurs délivrant des ondes biphasiques tronquées. Ils seraient susceptibles de diminuer le seuil de défibrillation, d entraîner moins de dysfonctionnements post-défibrillation et de prolonger la période réfractaire protectrice [45]. L énergie délivrée par ces appareils est inférieure à celle délivrée pour le premier choc sur les défibrillateurs traditionnels (150 à 175 joules). Dans une étude récente sur l utilisation de ces défibrillateurs d ondes biphasiques d énergie basse non croissante ( 200 joules), les auteurs concluent que ce mode de défibrillation donne des résultats meilleurs, ou au moins équivalents à ceux d un défibrillateur traditionnel [46, 47]. Il reste maintenant à déterminer l énergie optimale pour la défibrillation biphasique. L augmentation des énergies pour ce type de techniques n a pas été évaluée en cas de résistance à de multiples chocs à basse énergie. Un ajustement en fonction de l impédance thoracique doit également être évalué [4]. La défibrillation par ondes biphasiques tronquées permet également de proposer des appareils plus maniables et d utilisation simplifiée. Le bénéficie paraît probable, mais il reste à démontrer une amélioration de l efficacité en terme de survie des patients. Défibrillation semi-automatique Le développement de la DSA représente certainement le progrès récent le plus important pour la RCP. Ces appareils sont munis d un microprocesseur permettant d analyser pendant dix secondes l activité électrique cardiaque captée par de larges électrodes autocollantes qui servent également à délivrer des chocs électriques. À partir de cette interprétation automatique, ils conseillent, en cas de FV, une défibrillation (par indications visuelles et/ou sonores utilisant le plus souvent une voix artificielle). Les plus évolués des appareils se mettent automatiquement en charge (avec des valeurs préétablies en fonction des recommandations en vigueur) et ils «suggèrent» àl utilisateur de délivrer le choc électrique (défibrillation «semi»-automatique). La diffusion de ces appareils a permis de réduire significativement le délai d accès à la défibrillation. En France,

6 628 P.Y. Gueugniaud, J.S. David son utilisation par les secouristes professionnels non médecins (sapeurs-pompiers et ambulanciers) a indiscutablement amélioré le pronostic des FV extrahospitalières [48]. Ces résultats ont été confirmés au travers de méta-analyses réalisées à l occasion de l utilisation de la DSA par des sapeurs-pompiers de différents pays [49-51]. Ces DSA ont également pour intérêt de pouvoir être distribuées dans des lieux ou dans des situations considérées comme à risque : elles ont ainsi prouvé leur efficacité dans certaines compagnies d aviation américaines [52, 53] ou dans des casinos de jeu [54, 55]. À l avenir, l efficacité de la défibrillation augmentera grâce à une plus large diffusion des DSA et au développement de son utilisation dans l environnement des personnes à risques par un public entraîné bénéficiant d une formation simplifiée. Il est nécessaire avant de clore ce chapitre sur la DSA de souligner le retard pris par un grand nombre d hôpitaux, en particulier français, dans la mise en place d une «chaîne de survie intrahospitalière». Dans ce contexte «privilégié»pour un AC, l AHA préconise que les hôpitaux doivent se fixer comme objectif la possibilité de réaliser un choc électrique en cas de FV (en dehors des services de réanimation ou des blocs opératoires) dans des délais ne dépassant pas deux minutes [28, 41] : un flou fréquent pour les procédures d alerte, des formations des personnels paramédicaux aux gestes élémentaires de survie très inégales en nombre et en qualité, et surtout le nombre insuffisant de défibrillateurs répartis dans des zones stratégiques et faciles d accès, rendent ce challenge pour l instant inaccessible à une majorité de nos établissements [56]. L implantation des DSA et la formation des personnels paramédicaux à l utilisation de la DSA devraient à l avenir représenter une volonté forte des responsables d établissements hospitaliers. Les substances pharmacologiques Lorsque la RACS n est pas obtenue après les seuls premiers chocs électriques et lorsque la RCP spécialisée, associant adrénaline et/ou drogues anti-arythmiques est nécessaire, les chances de survie se réduisent de façon dramatique. Substances anti-arythmiques Les substances anti-arythmiques proposées comme adjuvant dans le traitement de la FV, telles que la lidocaïne, le brétylium, le magnésium et la procaïnamide, n ont jamais fait la preuve scientifique de leur efficacité. Par exemple, dans la seule étude clinique cas-contrôle concernant des FV extrahospitalières résistant aux chocs, aucune différence n a été observée en termes de RACS, d admission à l hôpital ou de survie finale entre la stratification des patients traités et dans celle des patients non traités [57]. De la même façon, les recommandations usuelles concernant l utilisation du magnésium dans la torsade de pointes ne sont étayées que par quelques cas cliniques. Deux études prospectives en double aveugle sur des AC survenus dans des services d urgence intrahospitaliers n ont pas montré d efficacité du traitement systématique par magnésium [58, 59]. Il en a été de même pour le brétylium [60]. À l opposé, une étude clinique prospective randomisée comparant amiodarone versus placebo sur une population de 504 FV extrahospitalières a montré une augmentation du nombre de patients admis vivants dans le groupe amiodarone par rapport au groupe placebo (44 % contre 34 %, p = 0,03) [61]. L étude n a pas par contre mis en évidence d amélioration de la survie finale. L absence de différence sur la survie finale, une méthodologie discutable et l absence de groupe lidocaïne limitent la valeur de l étude et de ses applications. Néanmoins, comme nous le verrons dans le résumé des recommandations de l ILCOR, l amiodarone est de façon discutable préférée à la lidocaïne [4]. Atropine Le sulfate d atropine antagonise la bradycardie et l hypotension d origine cholinergique. Son utilisation reste proposée pour les asystoles et les dissociations électromécaniques en association avec l adrénaline à la dose de un mg IV direct répétée toutes les trois à cinq minutes si l asystole persiste, sans dépasser la dose totale de trois mg. Son action aurait pour but de lever un éventuel blocage vagal pouvant survenir dans le contexte de l AC. Aucun support scientifique ne vient étayer cette pratique toujours proposée dans les recommandations actuelles [4]. Médicaments vasoactifs L adrénaline reste le médicament de choix en première intention lorsque l AC n est pas une FV ou quand, en cas de FV, une RACS n est pas obtenue par une première salve de chocs électriques réalisés dans des conditions satisfaisantes [4]. Néanmoins, l adrénaline a perdu la place primordiale qu elle occupait dans le traitement de l AC [62]. L objectif immédiat dans l utilisation d un agent vasopresseur, en cas d AC réfractaire, est d augmenter le tonus vasculaire. Ainsi, grâce à une vasoconstriction artérielle et à une augmentation du retour veineux, la pression artérielle diastolique au cours du MCE peut être augmentée, permettant une meilleure perfusion coronaire, ainsi qu une amélioration des débits sanguins, cardiaque et cérébral : les chances de RACS sont de ce fait augmentées et la perfusion cérébrale préservée [63]. Adrénaline : choix de sa posologie Depuis la première utilisation dans une étude expérimentale sur l AC du chien par Crile en 1906, la dose d adrénaline préconisée aété de un mg injectée toutes

7 Réanimation cardio-pulmonaire initiale 629 les cinq minutes jusqu à cette dernière décennie. À cette époque, plusieurs études expérimentales avaient démontré la supériorité de doses trois à dix fois plus élevées que la dose habituelle, à la fois sur la rapidité d obtention et le nombre de RACS, le débit sanguin myocardique et le débit sanguin cérébral [67, 68]. Malheureusement, les études cliniques multicentriques nord-américaines n ont pas confirmé et montré de différence d efficacité en faveur de doses plus élevées [69, 70]. Enfin, la plus importante étude prospective multicentrique a été réalisée en France et en Belgique comparant 1 mg versus 5 mg d adrénaline sur un collectif de AC extrahospitaliers d origine médicale [71]. Le nombre de RACS a été significativement plus important dans le groupe de cinq mg (44,4 % contre 36,4 %, p = 0,02) ; le nombre de patients survivant à l admission également (26,5 % contre 23,6 %, p = 0,05) ; mais la survie finale est équivalente dans les deux groupes (2,3 % contre 2,8 %). De plus, si les chances de RACS sont plus élevées avec les fortes doses dans le sous groupe des AC par asystole, a contrario, dans le sous groupe des AC par FV apparaît une tendance en faveur de la dose de 1 mg. Ainsi, dans les recommandations actuelles, la dose de un mg par voie intraveineuse répétée toute les trois minutes reste le traitement de choix des AC réfractaires. Les doses plus élevées (cinq mg) peuvent être utilisées lorsqu une ou plusieurs doses de un mg ont échoué en cas d asystole. Une autre approche pourrait consister à utiliser des doses progressivement croissantes en cas d asystole prolongée (1 mg 3 mg 5 mg). Quoi qu il en soit, l augmentation de la quantité d adrénaline injectée dans le traitement de l AC réfractaire n apporte pas les réponses escomptées au vue des données initiales de la littérature expérimentale. Au contraire, il existe quelques papiers récents, volontiers provocateurs, qui discutent même une éventuelle contre-indication de l adrénaline dans le traitement de l AC [72]. En résumé, aprèsunsiècle de règne sur le traitement de l AC et même si elle reste le produit vasoactif de choix pour l AC réfractaire, l adrénaline ne sera plus très longtemps la seule drogue de référence au vingt-etunième siècle. Alternatives à l adrénaline Aucun sympathomimétique catécholaminergique de synthèse n a de place dans le traitement de l AC : isoprenaline, dobutamine, dopexamine sont des β-mimétiques purs, sans effet α-mimétique vasoconstricteur et n ont donc aucun intérêt dans le traitement de l AC [63]. En revanche, parmi les sympathomimétiques catécholaminergiques naturels, la noradrénaline, possède de façon prédominante des effets α-1 et α-2 qui paraissent intéressants. Si la supériorité de la noradrénaline n a jamais été prouvée, son efficacité paraît au moins équivalente aux doses standard d adrénaline [64], en particulier en cas d AC prolongé [65]. La dopamine, quant à elle, n a jamais été testée chez l homme malgré des résultats intéressants chez l animal. Enfin, parmi les sympathomimétiques non catécholaminergiques, le phényléphrine qui est un α-1 agoniste pur et qui a donc l avantage d intervenir sur le tonus vasculaire sans augmenter la consommation d oxygène myocardique, n a pas montré de supériorité par rapport à l adrénaline chez le chien [66]. Chez l homme, aucune étude clinique valable n a été jusqu alors proposée. Outre les substances sympathomimétiques, de nombreuses hormones polypeptidiques sécrétées par des cellules nerveuses, endothéliales ou rénales, sont stimulées au cours de la RCP. La stimulation neuroendocrinne des hormones dites «de stress» est augmentée lorsque la RCP se solde par une RACS : c est le cas de l ACTH, de la vasopressine, du cortisol et de la rénine [73]. Ainsi, il existe un système vasopresseur basé sur la vasopressine et la rénine-angiotensine, qui agit en parallèle du système catécholaminergique au cours de la RCP. L angiotensine-ii et la vasopressine ont pour intérêt principal d avoir un puissant effet vasocontricteur non médié par les récepteurs catécholaminergiques, et donc non concerné par la down régulation des récepteurs α-1 adrénergiques lors de l anoxie et l acidose de l AC prolongé. L angiotensine-ii a donné des résultats intéressants sur le plan expérimental [74] : elle n a jamais été utilisée en clinique humaine. La vasopressine (ou hormone antidiurétique), sous forme d arginine-vasopressine, a démontré expérimentalement sa supériorité sur l adrénaline, quelle que soit la dose utilisée sur les débits sanguins de tous les organes [75, 76]. Par ailleurs, elle présente l avantage de pouvoir être utilisée, comme l adrénaline, par voie endotrachéale [77]. Sur le plan clinique, une première étude proposée par Lindner sur une série de 40 FV a démontré une nette supériorité en faveur de l arginine-vasopressine (40 unités en dose unique) par rapport à l adrénaline (un mg) [78]. Plusieurs vastes études cliniques s intéressant à tous les types d AC sont actuellement en projet ou en cours. En attendant, les résultats de la première étude sur les FV ne peuvent être étendus à l ensemble des AC, d autant que la question de l utilisation de la vasopressine seule ou en association avec ou après l adrénaline, reste posée. Quoi qu il en soit la vasopressine apparaît dans l algorithme universel proposé par ILCOR, en cas de FV réfractaire uniquement [4]. L absence de disponibilité sur le marché de cette vasopressine rend de toute façon son utilisation clinique actuelle illusoire.

8 630 P.Y. Gueugniaud, J.S. David LES PRINCIPALES NOUVEAUTÉS DES RECOMMANDATIONS INTERNATIONALES 2000 POUR LA RÉANIMATION CARDIO-PULMONAIRE Les principaux changements dans les recommandations internationales 2000 ont été résumés dans un éditorial de l ILCOR en 14 points [79]. Certains de ces points concernent le problème spécifique de la prise en charge préhospitalière par des équipes spécialisées non médicales ; d autres s intéressent à la formation et à l enseignement des gestes élémentaires de survie ou à des concepts généraux loin des préoccupations de cette mise au point. Nous retenons par contre les quatre points pratiques suivants : Suppression de la recherche de pouls par le témoin La difficulté pour une personne non entraînée de rechercher le pouls carotidien d une victime, et le risque de faux positif risquant de retarder la mise en place d une RCP, ont poussé l ILCOR à éliminer cette recherche de pouls de la démarche diagnostic d un AC pour le témoin non entraîné. Le diagnostic est fait sur l absence de réponse à la stimulation, l absence de respiration spontanée, et les signes d arrêt circulatoire généraux, comme l immobilité et la coloration. Simplification de la réanimation cardio-pulmonaire de base La fréquence du MCE a été augmentée à un rythme de100 compressions/min (au lieu de 80 à 100/min précédemment). La séquence MCE/ventilation devient dans tous les cas 15/2 que l on soit seul ou à deux sauveteurs (l alternance 5/1 en présence de deux sauveteurs disparaît des recommandations). Double vérification de la bonne position de l intubation trachéale Outre l examen clinique par une auscultation minutieuse sur quatre zones thoraciques, la vérification complémentaire du bon positionnement de l intubation est un souci fort dans les recommandations. Elles préconisent une deuxième vérification du bon placement de la sonde, soit par la connexion de la sonde à un capnographe au cours de la ventilation (en se méfiant des limites de la capnographie chez un patient en AC), soit en utilisant la technique de l aspiration à la seringue. Les institutions internationales précisent que dans le cadre de la RCP, l intubation n est plus obligatoirement un gold standard si une ventilation au masque satisfaisante peut être réalisée. Ces réserves vis-à-vis de l intubation endotrachéale sont à l évidence liées à l absence de Figure 1. Algorithme universel de l ILCOR pour la RCP spécialisée (d après [4]). AC = arrêt cardiaque ; FV = fibrillation ventriculaire ; TV = tachycardie ventriculaire ; RCP = réanimation cardiopulmonaire ; ILCOR = International Liaison Committee On Resuscitation. médicalisation préhospitalière, en particulier en Amérique du Nord et ne doivent pas remettre en cause la pratique de l intubation par les médecins compétents. Nouveautés dans les traitements pharmacologiques L amiodarone, malgré la faiblesse et les limites de la seule étude réalisée contre placebo, a été considérée comme acceptable et efficace dans le traitement de la FV et peut être proposée à la place de la lidocaïne. En ce qui concerne les substances vasopressives, l adrénaline reste la drogue préconisée en première intention. La vasopressine pourrait être l alternative à l adrénaline seulement dans le traitement des FV réfractaires à ce jour. Nous proposons pour compléter ces nouveautés l algorithme universel de l ILCOR 2000 concernant la RCP médicalisée (figure 1) [4]. RÉFÉRENCES 1 American Heart Association. Dallas : 1998 Heart and Stroke Statistical Update ; Gueugniaud PY, Petit P. Acquisitions récentes dans la réanimation cardio-pulmonaire de l adulte. Réanim Urgences 1995; 4:

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