LIGNES MEDIASTINALES. P. Omoumi, E. Asquier, P. Diot, L. Brunereau Centre Hospitalo-Universitaire de Tours contact:

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1 LIGNES MEDIASTINALES P. Omoumi, E. Asquier, P. Diot, L. Brunereau Centre Hospitalo-Universitaire de Tours contact:

2 Introduction Du fait des techniques radiologiques de plus en plus développées et variées, la radiologie standard n est plus une priorité dans la formation des internes. Or cette technique et en particulier la radiographie thoracique reste un examen de débrouillage essentiel. Le but de cette présentation est d expliquer l importance d une étude systématique des lignes médiastinales dans l analyse d une radiographie thoracique.

3 Objectifs 1. Expliquer, grâce aux techniques d imagerie moderne, l anatomie et la formation des lignes médiastinales sur la radiographie thoracique 2. Démontrer l importance de leur étude systématique en pratique quotidienne 3. Connaître les principaux diagnostics à évoquer devant une anomalie de l une d entre elles

4 Définition des «lignes» médiastinales Représentent des interfaces entre les structures médiastinales opaques et le parenchyme pulmonaire clair. Pour la plupart, ce sont des bords plus que des lignes. Lignes: Médiastinales antérieure et postérieure Bande: Paratrachéale droite Bords: «ligne» para-azygo-oesophagienne «lignes» para-vertébrales «ligne» para-aortique

5 Ces «lignes» médiastinales sont inconstantes Tout d abord, il faut respecter les critères de réalisation des clichés: haute tension bonne pénétration Visibles que si tangentes au rayonnement incident (cf. l exemple des lignes paravertébrales) Certaines ne sont parfois pas visibles du fait de variations anatomiques normales (ex. de la ligne médiastinale postérieure)

6 Ligne paravertébrale gauche quand les rayons sont de face strict Ligne paravetébrale gauche mieux visualisée quand les rayons sont tangents à l interface RETOUR

7 RETOUR Cas où il n y pas d adossement des deux poumons en arrière de l oesophage

8 Méthodes Les reconstructions tridimensionnelles utilisées dans cette présentation afin d illustrer la formation des lignes médiastinales sont: soit des reconstructions MPR, coupes fines soit des reconstructions MPR avec moyennage des voxels (effet «tomographie») soit des reconstructions «volume rendering»

9 Ligne médiastinale postérieure

10 Ligne médiastinale postérieure Naît de l adossement des deux poumons en arrière de l œsophage, devant le rachis dorsal. Cet adossement est inconstant.

11 Reproduite, avec la permission du Dr. McLoud, d après Thoracic Radiology-The Requisites

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13 Cas où il n y pas d adossement des deux poumons en arrière de l oesophage

14 Ligne médiastinale postérieure Visible dans 60% des cas S étend au dessus de la clavicule, contrairement à la ligne médiastinale antérieure. Médiastin antérieur: ne dépasse pas la clavicule Médiastin postérieur: s étend au-dessus de la clavicule

15 Gamme diagnostique Effacement (par diastasis des deux poumons): masse médiastinale postérieure «haute»: Tumeurs médiastinales neurogènes Distensions oesophagiennes Anomalies d arcs aortiques avec composantes rétrooesophagiennes (ex: artère sous-clavière droite rétrooesophagienne) Tumeurs vertébrales Collections pararachidiennes d origine cervicale ou dorsale supérieure et médiastinites Adénopathies para-trachéales

16 Ligne médiastinale antérieure

17 Ligne médiastinale antérieure Naît de l adossement des deux poumons en arrière du sternum.

18 Reproduite, avec la permission du Dr. McLoud, d après Thoracic Radiology-The Requisites

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20 Ligne médiastinale antérieure Visible dans 25% des cas chez l adulte, non visible chez le nourrisson Ne dépasse jamais la clavicule, contrairement à la ligne médiastinale postérieure Médiastin antérieur: ne dépasse pas la clavicule Médiastin postérieur: s étend au-dessus de la clavicule

21 Gamme diagnostique Effacement (par diastasis des deux poumons): masse du médiastin antérieure: loge thymique ectasie de l aorte ascendante

22 Ligne paratrachéale droite

23 Ligne paratrachéale droite Naît de l interface entre le lobe supérieur droit et le bord droit de la trachée. À gauche, le poumon reste à distance de la trachée du fait de l interposition de l aorte et des vaisseaux du cou.

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25 Ligne paratrachéale droite Visible dans 65% des cas chez l adulte Correspond en fait à une «bande» qui doit rester < 5mm d épaisseur.

26 Gamme diagnostique Si élargie: Adénomégalie paratrachéale Tumeur trachéale

27 eproduite, avec la permission du Dr. McLoud, d après Thoracic Radiology-The Requisites Reproduite, avec la permission du Dr. McLoud, d après Thoracic Radiology-The Requisites Élargissement de la bande paratrachéale droite par des adénomégalies paratrachéales

28 Ligne para-azygo-oesophagienne

29 Ligne para-azygooesophagienne Naît de l interface du poumon droit avec l œsophage en bas et la veine azygos en haut.

30 Trajet de la veine azygos

31 Trajet de la veine azygos

32 Trajet de la veine azygos

33 Trajet de la veine azygos

34 Trajet de la veine azygos

35 Trajet de la veine azygos

36 Trajet de la veine azygos

37 Trajet de la veine azygos

38 Trajet de la veine azygos

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45 Ligne para-azygo-oesophagienne Quasi-constante (88%) Forme de S inversé et allongé En continuité avec la ligne médiastinale postérieure en haut

46 Gamme diagnostique Si déplacée: En bas: anomalie oesophagienne: tumeurs oesophagiennes, hernie hiatale, achalasie En haut: anomalie sous-carinaire: Adénopathies médiastinales sous-carinaires

47 Découverte fortuite d un carcinome du tiers inférieur de l œsophage sur une déformation focalisée de la ligne para-azygo-oesphagienne. A gauche : transit oeso-gastro-duodénal du même patient.

48 Reproduite, avec la permission du Dr. McLoud, d après Thoracic Radiology-The Requisites Déviation de la ligne para-oesophagienne par une adénopathie sous-carinaire

49 Hernie hiatale entraînant un déplacement de la ligne para-azygo-oesophagienne

50 Lignes paravertébrales

51 Lignes paravertébrales Naît de la tangence entre le lobe inférieur droit et les bords droit et gauche du rachis dorsal.

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53 Lignes paravertébrales Plus visible à gauche qu à droite (redressée par l aorte): visible dans 90% des cas à gauche, moins de 50% des cas à droite À gauche: - à mi-distance entre le bord gauche du rachis et la ligne paraaortique - suit les déplacements de l aorte

54 Gamme diagnostique Déplacement ou effacement: Pathologie neurogénique Pathologie costo-vertébrale Adénopathie postérieure

55 Adénopathies médiastinales postérieures déplaçant les lignes paravertébrales. Aortographie mettant en évidence un déplacement pathologique de la ligne paravertébrale gauche latéralement par rapport à la ligne para-aortique gauche. Reproduite, avec la permission du Dr. McLoud, d après Thoracic Radiology-The Requisites

56 Ligne para-aortique gauche

57 Ligne para-aortique gauche Naît de la tangence entre le bord externe de l aorte descendante et le poumon gauche.

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59 Ligne para-aortique gauche Cette ligne est toujours visible.

60 Gamme diagnostique Déplacement focalisé: Anévrysme de l aorte thoracique descendante (à ne pas confondre avec l aspect déroulée de l aorte, fréquente chez les personnes âgées)

61 Reproduite, avec la permission du Dr. McLoud, d après Thoracic Radiology-The Requisites Deux exemples de déplacement focalisée de la ligne paraaortique gauche par des anévrysmes aortiques

62 Aorte déroulée à différencier d un anévrysme aortique

63 CONCLUSION Quatre lignes médiastinales sont visualisées dans plus de deux tiers des cas: Ligne para-aortique gauche Ligne para-azygo-eosophagienne Ligne paratrachéale droite Ligne paravertébrale gauche Ces quatre lignes médiastinales sont donc à examiner systématiquement lors de l interprétation des radiographies thoraciques en pratique quotidienne.