Quel antiseptique pour les soins des CVC en réanimation? Olivier MIMOZ Service d Anesthésie-Réanimation Inserm U-1070 Université de Poitiers

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1 Quel antiseptique pour les soins des CVC en réanimation? Olivier MIMOZ Service d Anesthésie-Réanimation Inserm U-1070 Université de Poitiers

2 Conflits d intérêt Bayer Health-Care Sarget Viatris Meda Cardinal Health CareFusion 3M Janssen Cilag

3 Infections liées aux cathéters 3 ème cause d infections associées aux soins 1 à 6 infections pour 1000 cathéter-jours : 50% avec bactériémie 1.4 million de patients affectés par jour dans le monde Conséquences Augmente DMS de 1 à 3 semaine Augmente la mortalité ( décès/an aux USA) Augmente les coûts (6,5 milliards de $/an aux USA) Beaucoup sont évitables

4 Physiopathologie

5 Antiseptique idéal Large spectre Activité bactéricide rapide Efficace en présence de matières organiques Activité résiduelle prolongée Non-irritant et non-allergisant Non résorbé Bon marché

6 Quel antiseptique choisir? Alcool Povidone iodée en solution aqueuse à 10% Povidone iodée en solution alcoolique à 5% Chlorhexidine alcoolique (0,25, 0,5 ou 2%)

7 Spectre d activité Gram+ Gram- Mycobactéries Levures Spores Iodophores ± ± Chlorhexidine + + ± + - Alcool ± - Benzalkonium + ± ± + ±

8 Pharmacodynamie Rapidité Inactivation Rémanence Toxicité Iodophores /++ ± Chlorhexidine Alcool Benzalkonium ± ++ + Oreille interne Méninges Muqueuses Plaies Oreille interne Méninges

9 Etudes in vitro Nombreuses différences Concentrations et formulation des antiseptiques Nombre de souches testées Temps de contact bactérie-antiseptique Inoculum de départ Présence de matières organiques Quel paramètre d activité choisir? CMI, CMB, autre?

10 Etudes in vivo Alcool seul?

11 KT veineux central ou artériel Maki DG, The Lancet 1991

12 KT veineux périphérique (n=170) Small, Infect Control Hosp Epidemiol 2008

13 Etudes in vivo PVI aqueuse à 10%?

14 Infections bactériémiques Chalyakunapruk, Ann Intern Med 2002

15 Préparation cutanée en 4 tps Etude randomisée, multicentrique (n=16) coordonnée par le C- CLIN Sud-Est 1456 KT veineux courts, 1138 analysés Groupes comparables Durée médiane de cathétérisme : 29 h Colonisation des KT (%) P = 0,02 3,9 1,6 PVI CHL Meffre, Hygiènes 1995

16 Chlorhexidine alcoolique à 2% PVI aqueuse à 10% CHX alcoolique à 2% Colonisation Pour 1000 cathéters-jours 14,5 5,1 Infection bactériémique Pour 1000 cathéters-jours 7,7 1,3 Economie : US$/patient Kelly, SHEA 2005

17 CVC de réanimation (n=223) RR : 0,38 [IC95%: 0,22-0,65] Parienti, Crit Care Med 2004

18 Cathéter péridural PVI alc. 5% PVI aqu. 10% P Peau, avant antisepsie 90% 90% NS Peau, après antisepsie 3% 30% 0.01 Peau, à l ablation du KT 50% 97% KT positif en culture 7% 43% KT > 15 ufc 0% 20% 0.02 Birnbach, Anesthesiology 2000

19 Etudes in vivo CHX alc. ou PVI alc. à 5%?

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21 Colonisation des cathéters (n=491) P= Mimoz, Arch Intern Med 2007

22 Analyse multivariée Colonisation Site jugulaire interne. RR : 2,01(1,24-3,24) Povidone iodée. RR : 1,87 (1,18-2,96) Délai admission-insertion du CVC. RR : 1,02 (1,00-1,04) Infection bactériémique SAPS II. RR : 1,05 (1,01-1,09) Povidone iodée. RR : 2,94 (0,90-9,61) Mimoz, Arch Intern Med 2007

23 Analyse multivariée Augmentation du risque Présence d une sonde d intubation Odds-ratio : 3.6, IC95% : , p = 0.02 Utilisation de PVI pour les soins des cathéters Odds-ratio : 18.6, IC95% : , p< Diminution du risque Administration d une antibiothérapie durant la durée du cathétérisme Odds-ratio : 0.2, IC95% : , p <0.01 Mimoz, Unpublished data

24 PVI alc. vs CHX alc. 0,25% PVI-OH (n=435) CHX-OH (n=371) Colonisation (1000 j/kt) 15,5 11,2 0,041 Infection (1000 j/kt) 2,8 2,6 NS Bactériémies (1000 j/kt) 3,0 1,4 NS Etude «avant-après» Girard R. J Infect Pub Health 2012

25 PVI alc. vs CHX alc. 0,25% Girard R. J Infect Pub Health 2012

26 PVI alcoolique vs CHX-OH 2% Antisepsie 4 temps PVI-OH changée pour 1 temps CHX-OH 2% CHX-OH 2% associée à diminution colonisation (OR 0,12 [0,03-0,4]) après ajustement sur site, âge et sexe PVI-OH CHX-OH colonisation 25/104 4/92 0,002 bactériémies 2 0 Parienti JJ. ICAAC 2012

27 Recommandations actuelles O Grady. CID 2011

28 Recommandations actuelles O Grady. CID 2011

29 Etude CLEAN Efficacité Comparée de quatre stratégies de préparation cutanée dans La prévention des infections de cathéters acquises en réanimation 2 objectifs Supériorité de la CHX alc 2% vs PVI alc 5% pour prévenir les infections liées aux cathéters Inutilité de la détersion cutanée préalable chez les patients de réanimation 11 réa 2400 patients 4800 cathéters

30 Dermites de contact Etude prospective, descriptive, multicentrique 3403 malades chez 773 dermatologues français Hexamidine (37%), chlorhexidine/benzalkonium (28%), chlorhexidine alcoolique (16,5%), chlorhexidine aqueuse (7%), povidone iodée (6%) En médiane, 2 applications par jour (range, 1 à 3) pendant 10 jours (range, 3 à 30) Dermite de contact : 2,46 pour 1000 patients, sans différence entre les antiseptiques Caumes, Ann Dermatol Venereol 2006

31 Choc anaphylactique Choc anaphylactique avec cathéters imprégnés de chlorhexidine-sulfadiazine (rare, essentiellement au Japan) Malgré une alerte FDA il y a plus de 10 ans, peu de cas rapportés aux USA 4 cas (?) rapportés dans un seul hopital en Angleterre

32 Allergie à la chlorhexidine

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34 Résistance à la chlorhexidine Largement utilisée dans le monde depuis 1954 Evènement rare, plus fréquent avec les bactéries à Gram + Mécanisme proposé : inactivation, efflux et diminution de la captation Conséquences : augmentation des CMI largement inférieures aux concentrations utilisées : conséquences cliniques? Risque : résistance croisée avec les antibiotiques (données de laboratoire uniquement) Mistone AM et al, Clin Infect Dis 2008

35 106 positive skin cultures (median exposure time of 6 days) No. of strains CHX + CHX MBC to chlorhexidine Courtesy of JF Timsit

36 Contamination Pseudobacteremia attributed to contamination of povidone-iodine with Pseudomonas cepacia. Berkelman RL, Lewin S, Allen JR, Anderson RL, Budnick LD, Shapiro S, Friedman SM, Nicholas P, Holzman RS, Haley RW. Ann Intern Med 1981;95:32-6. Bottle contamination. Welch JS. Anesthesiology. 1999;90:327-9.

37 Conclusions Ne pas utiliser la povidone iodée aqueuse et l alcool seul pour les soins des cathéters Préférer la chlorhexidine en solution alcoolique Si contre-indication à la chlorhexidine, choisir la povidone iodée en solution alcoolique Préparation cutanée en quatre temps?