Pharmacologie: Personnes âgées

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1 Pharmacologie: Personnes âgées Dr Hélène Vallet Service de gériatrie Hôpital de la Pitié Salpetrière CODE:S102PHARMA03HV

2 Un patient «âgé» c est quoi?? Définitions très variables... OMS > 60 ans «Youg old» (65-74) «old» (75-84) «oldest-old»( 85)

3 Un patient gériatrique c est quoi?? 85 ans en moyenne Vulnérables du fait de l âge 7 pathologies 8-10 médicaments

4 Le vieillissement physiologique c est quoi?? Marche 100 m 100 m 100 m Course 100 m Conséquences cliniques du VIEILLISSEMENT DIMINUTION DES CAPACITES DE RESERVE

5 Le vieillissement «pathologique» c est quoi?? 100 m Réserves 100 m Réserves Conséquences cliniques du VIEILLISSEMENT DIMINUTION DES CAPACITES DE RESERVE 100 m Réserves Conséquences cliniques du VIEILLISSEMENT ET des COMORBIDITES EFFONDREMENT DES CAPACITES DE RESERVE

6 Altération des capacités de réserve fonctionnelle - Grande variabilité des réserves: - Inter-organe - Inter-individuelle - Hétérogénéité++ dans la population âgée

7 Fonction d organe Raisonnement gériatrique : vieillissement d organe Facteur déclenchant: -Fréquent -Facilement curable 2: pathologie d organe 3: fact.decl. Seuil d insuffisance: le patient devient symptomatique Années Effet attendu de l intervention Bouchon, Rev Prat 1984

8 Vieillissement, pharmacocinétique et pharmacodynamie * Pharmacocinétique: étude du devenir d un médicament dans l organisme * Pharmacodynamie: étude de l effet d un médicament sur l organisme

9 Fragilité Altérations pharmacocinétiques Sujet âgé Médicaments Altérations pharmacodynamiques Poly médication

10 1. Absorption ralentie 2. Métabolisme Cyt P Distribution Liaison aux proteines plasmatiques (albu ++) Vd mol lipophiles Vd mol hydrophiles 4. Elimination Baisse de la clairance

11 Sujets âgés et absorption sécrétion acide gastrique vitesse de la vidange gastrique motilité gastro-intestinale débit sanguin splanchnique Conséquences : absorption ralentie

12 Sujets âgés et distribution surface corporelle de l eau corporelle et sensation de soif atténuée vascularisation tissulaire (fréquente) relative de la masse graisseuse Conséquences : augmentation du Vd moléc. lipophiles diminution du Vd moléc. hydrophiles

13 Sujets âgés et distribution de l albuminémie (dénutrition) Conséquences : Augmentation de la fraction libre. Impact pour les médicaments très liés aux protéines sanguines et ayant un index thérapeutique étroit

14 Sujets âgés et métabolisme masse hépatique flux sanguin hépatique (de 0,3% à 1,5%/ an après 25 ans) pouvoir métabolique hépatique (de plus de 30% après 70 ans) CYP P450 Conséquences : baisse pduits à cl hépatique augmentation biodisponibilité pduits à fort 1er passage hépatique

15 Sujets âgés et fonction rénale Réduction néphronique avec l âge jusqu à une clairance de créatinine de 60 ml/min.

16 Sujets âgés et élimination Souvent, diminution du flux sanguin rénal Diminution de la filtration glomérulaire Diminution de la fonction tubulaire Déshydratation! Conséquences : diminution de l élimination des molécules à clairance rénale (donc augmentation de leur ½ vie plasmatique)

17 Sujet âgé et pharmacodynamie Altération de certains organes Et/ou des systèmes de régulation Majoration de l effet de certains médicaments

18 Sujet âgé et pharmacodynamie Triazolam Augmentation effets dépresseurs centraux des BZD (altérations BHE)

19 Sujet âgé et pharmacodynamie Sensibilité des barorécepteurs diminuée risque d hypotensions orthostatiques +++ si traitement anti HTA. Fonction rénale diminuée risque d ins.rénale avec les AINS

20 Sujets âgés et polypathologies HTA: >60 % Insuff. card: 9 % ACFA: > 10 % HTO: 70 % Alzheimer : 20 % Aff cardio-vasc: 40 % Iatrogène Au-delà de 75 ans, 3-5 pathologies en moyenne. Diabète: % T équilibre: >30 % Arthrose: >30 % Presbyacousie: 25 % K prostate: 70 % Malvoyant: 21 %

21 Sujets âgés et polymédication Age 65ans = 3,6 médicaments en 90% patients >70 ans consomment 1 médicaments 10 à 20% des hospitalisations après 75 ans: IATROGENIE

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23 Iatrogénie Hospitalisation dans 2/3 cas 31% évitables Berthoux E et al. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2013

24 «Underuse» Absence d instauration d un traitement efficace, chez les sujets ayant une pathologie, pour laquelle une ou plusieurs classes médicamenteuses ont démontré leur efficacité. Insuffisance coronaire : β-bloquant et aspirine HTA systolique Insuffisance cardiaque : IEC et β-bloquant AC/FA non valvulaire : AVK Dépression : antidépresseur Ostéoporose fracturaire : calcium / vitamine D, biphosphonates Morphine dans les douleurs cancéreuses

25 «Misuse» Utilisation de médicaments dont les risques dépassent les bénéfices attendus

26 «Overuse» Utilisation de médicaments prescrits en l absence d indication ou d efficacité démontrée. SMR insuffisant: veinotoniques, vasodilatateurs (Tanakan ) Absence d indication: psychotropes, digoxine, IPP

27 Iatrogénie Polymédication Absence de réévaluation des traitements Nombre de prescripteurs Manque de coordination des prescripteurs Auto-médication, non observance, auto-sélection Sensibilité de pathologies à certains traitements Quelque soit le problème, toujours penser aux médicaments

28 Médicaments les plus souvents impliqués -Anticoagulants -Hypoglycémiants -Médicaments cardio vasculaires -Psychotropes -Antibiotiques -AINS Daniel S. Budnitz et al. Emergency hospitalizations for Adverse Drug Events in Older Americans. NEJM 2011

29 Problèmes d observance Intentionnel Non observance Motivation Croyances / préférences Non intentionnel Non observance Capacités / Ressources Perception Barrières pratiques

30 Prescription = être attentif Galénique? -gouttes et basse vision ou tremblement! - troubles de déglutition et écrasement?! - démence et prises multiples? -opposant: orodispersible?... Prise multiple et anorexie!

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32 En pratique, être attentif à : 1) Fonction rénale 2) Albuminémie 3) Etat pathologique sous jacent : exemple psychotropes et démence 4) Etat neuro-sensoriel et d autonomie 5) Modalités d administration et surveillance des prises!

33 Et maintenant: des exemples

34 Mme N. 86 ans: Chute Fonction d organe 1: vieillissement de la marche 2: maladie d organe = 3: fact.decl. arthrose = Benzodiazépine Seuil de défaillance CHUTE Années

35 Mr G. 90 ans: insuffisance rénale aigue Fonction d organe 1: vieillissement rénal 2: Insuffisance rénale chronique 3: AINS Seuil de défaillance IRaigue Seuil d insuffisance: le patient devient symptomatique Années Bouchon, Rev Prat 1984

36 Exemple de polymédication: Mr T, 77 ans MDV: Compagne, 7 enfants d un premier mariage. Ancien ouvrier. Il ne sort plus tout seul de chez lui depuis 2 ans. IAD x1/ semaine (préparation du pilulier). Auxiliaire de vie x 2h/ semaine. HDM: D après sa femme: Troubles du comportement évoluant depuis 4 à 6 semaines pour lesquels la posologie du neuroleptique a été augmentée Mr T présente une désorientation temporospatiale, répond «à côté», confond ses habits (confond son slip et son maillot de corps).

37 ATCD: TRAITEMENT: HTAévoluantdepuisplusde10ans, Fortzaar 100/251 cp/j (sartan + hydrochlorothiazide) Hypérium 2 cp/j (antihypertenseur central) ; Amlor5 mg/j (inhibiteur calcique) ; Diabètedetype2 sous antidiabétiques oraux HbA1C5,6%ilya6mois pasdeforécent, Avlocardyl 40 mg/j (β bloquant non cardiosélectif) ; Aspirine 75 mg/j ; Hémidaonil 3 cp/j (sulfamide hypoglycémiant) Glucophage 850 mg x 2/j (metformine); Simvastatine 10 mg/j ; Dépression ancienne ainsi que plusieurs épisodes«d état confusionnel» ayant nécessité des hospitalisations avec introductions répétées de médicaments psychotropes, Lobectomie droite ancienne(bk), Appendicectomie, Cholécystectomie Trivastal LP 50 mg x 3/j (agoniste dopaminergique) Dépamide 300 mg x 2/j (thymorégulateur) ; Tiapridal 100 mg x 3/j (neuroleptique); Zopiclone½ cp le soir (hypnotique) ; Miansérine 60 mg/j (antidépresseur non imipraminique, non IMAO) ; Praxilène 1 cp/j (vasodilatateur périphérique).

38 ATCD: TRAITEMENT: HTAévoluantdepuisplusde10ans, Fortzaar 100/251 cp/j (sartan + hydrochlorothiazide) Hypérium 2 cp/j (antihypertenseur central) ; Amlor5 mg/j (inhibiteur calcique) ; Diabètedetype2 sous antidiabétiques oraux HbA1C5,6%ilya6mois pasdeforécent, Avlocardyl 40 mg/j (β bloquant non cardiosélectif) ; Aspirine 75 mg/j ; Hémidaonil 3 cp/j (sulfamide hypoglycémiant) Glucophage 850 mg x 2/j (metformine); Simvastatine 10 mg/j ; Dépression ancienne ainsi que plusieurs épisodes«d état confusionnel» ayant nécessité des hospitalisations avec introductions répétées de médicaments psychotropes, Lobectomie droite ancienne(bk), Appendicectomie, Cholécystectomie Trivastal LP 50 mg x 3/j (agoniste dopaminergique) Dépamide 300 mg x 2/j (thymorégulateur) ; Tiapridal 100 mg x 3/j (neuroleptique); Zopiclone½ cp le soir (hypnotique) ; Miansérine 60 mg/j (antidépresseur non imipraminique, non IMAO) ; Praxilène 1 cp/j (vasodilatateur périphérique).

39 ATCD: TRAITEMENT: HTAévoluantdepuisplusde10ans, Fortzaar 100/251 cp/j (sartan + hydrochlorothiazide) Hypérium 2 cp/j (antihypertenseur central) ; Amlor5 mg/j (inhibiteur calcique) ; Diabètedetype2 sous antidiabétiques oraux HbA1C5,6%ilya6mois pasdeforécent, Avlocardyl 40 mg/j (β bloquant non cardiosélectif) ; Aspirine 75 mg/j ; Hémidaonil 3 cp/j (sulfamide hypoglycémiant) Glucophage 850 mg x 2/j (metformine); Simvastatine 10 mg/j ; Dépression ancienne ainsi que plusieurs épisodes«d état confusionnel» ayant nécessité des hospitalisations avec introductions répétées de médicaments psychotropes, Lobectomie droite ancienne(bk), Appendicectomie, Cholécystectomie Trivastal LP 50 mg x 3/j (agoniste dopaminergique) Dépamide 300 mg x 2/j (thymorégulateur) ; Tiapridal 100 mg x 3/j (neuroleptique); Zopiclone½ cp le soir (hypnotique) ; Miansérine 60 mg/j (antidépresseur non imipraminique, non IMAO) ; Praxilène 1 cp/j (vasodilatateur périphérique).

40 ATCD: TRAITEMENT: HTAévoluantdepuisplusde10ans, Fortzaar 100/251 cp/j (sartan + hydrochlorothiazide) Hypérium 2 cp/j (antihypertenseur central) ; Amlor5 mg/j (inhibiteur calcique) ; Diabètedetype2 sous antidiabétiques oraux HbA1C5,6%ilya6mois pasdeforécent, Avlocardyl 40 mg/j (β bloquant non cardiosélectif) ; Aspirine 75 mg/j ; Hémidaonil 3 cp/j (sulfamide hypoglycémiant) Glucophage 850 mg x 2/j (metformine); Simvastatine 10 mg/j ; Dépression ancienne ainsi que plusieurs épisodes«d état confusionnel» ayant nécessité des hospitalisations avec introductions répétées de médicaments psychotropes, Lobectomie droite ancienne(bk), Appendicectomie, Cholécystectomie Trivastal LP 50 mg x 3/j (agoniste dopaminergique) Dépamide 300 mg x 2/j (thymorégulateur) ; Tiapridal 100 mg x 3/j (neuroleptique); Zopiclone½ cp le soir (hypnotique) ; Miansérine 60 mg/j (antidépresseur non imipraminique, non IMAO) ; Praxilène 1 cp/j (vasodilatateur périphérique).

41 ATCD: TRAITEMENT: HTAévoluantdepuisplusde10ans, Fortzaar 100/251 cp/j (sartan + hydrochlorothiazide) Hypérium 2 cp/j (antihypertenseur central) ; Amlor5 mg/j (inhibiteur calcique) ; Diabètedetype2 sous antidiabétiques oraux HbA1C5,6%ilya6mois pasdeforécent, Avlocardyl 40 mg/j (β bloquant non cardiosélectif) ; Aspirine 75 mg/j ; Hémidaonil 3 cp/j (sulfamide hypoglycémiant) 23 cp!!!! Glucophage 850 mg x 2/j (metformine) ; Simvastatine 10 mg/j ; Dépression ancienne ainsi que plusieurs épisodes«d état confusionnel» ayant nécessité des hospitalisations avec introductions répétées de médicaments psychotropes, Lobectomie droite ancienne(bk), Appendicectomie, Cholécystectomie Trivastal LP 50 mg x 3/j (agoniste dopaminergique) Dépamide 300 mg x 2/j (thymorégulateur) ; Tiapridal 100 mg x 3/j (neuroleptique); Zopiclone½ cp le soir (hypnotique) ; Miansérine 60 mg/j (antidépresseur non imipraminique, non IMAO) ; Praxilène 1 cp/j (vasodilatateur périphérique).

42 «Overuse»: exemple Motif d hospitalisation: Mme B 81 ans perte d autonomie MDV: Veuve. Ancienne secrétaire juridique. Vit au 1 ème étage avec ascenseur. Auxiliaire de vie x1/j depuis 5j (avant x2/semaine) ATCD: HTA Hypothyroïdie substituée Tr cognitifs? Ablation d un kyste de l ovaire Arthrose diffuse Traitements: Levothyrox Cozaar Stilnox Effexor Dafalgan Kardegic Ibuprofène

43 «Overuse»: exemple HDM: Chutes à répétition depuis 2 semaines avec perte d autonomie et anorexie Examen clinique: Poids = 39kg TA=112/69 FC=93/min Vertiges lors du passage à l orthostatisme Hématomes cutanés Douleur du rachis dorso-lombaire TR: selles «marron-vert» Reste: RAS ECG: RS, pas de trouble de repolaristion Biologie: normale

44 «Overuse»: exemple J11: Hémorragie digestive basse avec déglobulisation (Hb=6,9g/dl) Transfert en réa gastro 6j FOGD: 5 ulcères pré pyloriques Forest IIC et III 2 ulcères bulbaires>2cm dont 1 Forrest IIA Transfusion 7 CG au total

45 Conclusions Modifications pharmacocinétiques Modifications pharmacodynamiques Polypathologie Polymédication Risque d interaction Risque de surdosage Risque de mauvaise tolérance Risque d avoir peur de préscrire un ttt indispensable+++ Risque de chutes Risque de confusion Risque d insuffisance rénale...

46 Conclusions Prescrire sur des bases diagnostiques certaines Se limiter aux traitements utiles, d efficacité démontrée Respecter le «low and slow» Savoir remettre en cause régulièrement prescriptions (canicule et diurétiques) Savoir être pragmatique (HTA et hypotao) Savoir adapter la galénique, anticiper une aide à la prise du ttt (IDE...)