Traitement de la diverticulite sigmoïdienne

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1 mise au point Traitement de la diverticulite sigmoïdienne Rev Med Suisse 2009 ; 5 : P. Gervaz P. Charbonnet P. Morel Drs Pascal Gervaz et Pierre Charbonnet Pr Philippe Morel Clinique de chirurgie viscérale Département de chirurgie HUG, 1211 Genève 14 pascal.gervaz@hcuge.ch Management of sigmoid diverticulitis While a majority of patients with diverticular disease remain asymptomatic, a subset will develop complications such as diverticulitis or bleeding. Simple diverticulitis is successfully managed with oral or intravenous antibiotics. Complicated diverticulitis is defined by the presence of abscess, fistula, stenosis or peritonitis. The severity of infectious complications is assessed by the Hinchey classification. Hinchey I stage is a small (l 4 cm) pericolic abscess and is treated with intravenous antibiotics. Hinchey II stage is a larger (l 4 cm) pelvic abscess, which usually requires percutaneous CT scan-guided drainage in addition to antibiotics. Hinchey III stage refers to purulent peritonitis and Hinchey IV to fecal peritonitis. Both stages require an emergent laparotomy. Indications for an elective sigmoidectomy are : a) two or more previous episodes of simple diverticulitis ; and b) one episode of complicated diverticulitis Revue Médicale Suisse 24 juin 2009 introduction Les diverticules du côlon sont des diverticules de pulsion développés à travers les points de faiblesse de la paroi colique, à l endroit où les vasa recta pénètrent la couche musculaire circulaire. Ces diverticules ne sont donc constitués que de la muqueuse colique recouverte de séreuse. Les diverticules peuvent être distribués sur l ensemble du cadre colique, mais ils prédominent d habitude au niveau du côlon sigmoïde, dans une zone à haute pression intraluminale qui contient des selles solides. L étiologie de cette affection très fréquente, puisque près de 75% des individus de plus de 75 ans en sont atteints, reste peu claire ; néanmoins, une diète pauvre en fibres constitue un facteur de risque reconnu. 1 L impaction de résidus fécaux peut éroder la muqueuse et créer localement une inflammation suivie de perforation. présentation clinique La diverticulite du côlon sigmoïde est une affection fréquente, dont les formes simples peuvent être traitées ambulatoirement. Les formes compliquées se caractérisent par la présence d un abcès, d une fistule, d une sténose ou d une péritonite. Les diverticulites abcédées (stades Hinchey I et II) nécessitent un traitement hospitalier avec une antibiothérapie intraveineuse, associée ou non à un drainage des collections purulentes sous contrôle scanographique. Les diverticulites de stade Hinchey III (péritonite purulente) et IV (péritonite stercorale) nécessitent une laparotomie en urgence. Une sigmoïdectomie élective est indiquée chez les patients qui ont présenté : 1) un épisode de diverticulite compliquée (Hinchey I ou II) ; ou 2) deux épisodes de diverticulite simple. La diverticulose reste asymptomatique dans la majorité des cas ; seuls 15-20% des patients atteints de diverticulose vont développer une diverticulite, qui résulte d une micro ou macro-perforation d un diverticule. Toute diverticulite par définition nécessite une perforation digestive, qui reste le plus souvent cloisonnée dans la graisse péricolique. 2,3 Une perforation en péritoine libre entraîne une péritonite, qui peut être purulente, voire stercorale. Les termes consacrés par l usage, tels que «diverticulite perforée couverte» suggèrent qu il existe des formes non perforées, ce qui est faux : le diverticule n étant composé que de la muqueuse intestinale, sa perforation est obligatoire par contre la taille de la perforation et ses conséquences septiques locorégionales sont très variables. La diverticulite simple est caractérisée cliniquement par un tableau de douleurs aiguës de l hémi-abdomen inférieur avec une sensibilité locale à la palpation, et une élévation des paramètres biologiques de l inflammation. Lorsque la boucle sigmoïdienne est redondante, les douleurs peuvent être localisées dans la région sus-pubienne, voire dans la fosse iliaque droite, et le tableau est alors similaire à celui d une appendicite aiguë. Le diagnostic différentiel comprend : l infection urinaire, la pyélonéphrite, la pelvipéritonite d origine gynécologique,

2 Encadré. Terminologie Un diverticule est une protrusion sacciforme de la muqueuse à travers la paroi intestinale. Il s agit donc d un faux diverticule, puisque la couche musculaire en est absente. La diverticulose est un terme morphologique qui s applique à la présence de diverticules sur le côlon, le plus souvent distal, sans que ceux-ci soient symptomatiques. Le terme clinique de maladie diverticulaire s applique lorsque la diverticulose devient symptomatique, sous quelle que forme que ce soit (hémorragie, inflammation, fistule, sténose, ou perforation). La diverticulite est une inflammation qui se développe au contact d un diverticule : une diverticulite peut être simple (phlegmon) ou compliquée. Une diverticulite est dite compliquée lorsqu elle s accompagne d une sténose, d une fistule, d un abcès ou d une péritonite. La classification de Hinchey est utilisée pour mesurer la sévérité des complications infectieuses, ainsi que pour instaurer un traitement adapté. et toutes les colites inflammatoires, infectieuses et ischémiques. En effet, si toutes les douleurs de la fosse iliaque gauche ne sont pas des sigmoïdites, il faut aussi rappeler que toute sigmoïdite n est pas forcément d étiologie diverticulaire. Le diagnostic différentiel avec une colite segmentaire due à une maladie inflammatoire chronique de l intestin (particulièrement la maladie de Crohn) doit être évoqué (figure 1). La crise de diverticulite, dans 80% des cas, reste exempte de complications et les patients sont traités ambulatoirement par une antibiothérapie associant la ciprofloxacine et le métronidazole. L admission en milieu hospitalier est requise lorsque les symptômes ne s améliorent pas malgré un traitement bien conduit, chez les patients immunodéprimés ou chez les patients qui ne peuvent plus tolérer une alimentation orale. Les cas plus sévères qui nécessitent une hospitalisation sont traités par une antibiothérapie intraveineuse de métronidazole associé avec une céphalosporine de troisième génération ou une combinaison d inhibiteurs des bêtalactamases. L évolution doit se faire vers une amélioration rapide (l 72 heures) des paramètres cliniques et biologiques de l inflammation. Si les symptômes persistent ou s aggravent, le patient doit être réévalué. 4 Pour le praticien confronté à un patient atteint d un premier épisode de diverticulite, trois questions se posent alors : 1) y a-t-il un intérêt à réaliser des investigations radiologiques, et si oui, lesquelles? 2) comment évaluer la sévérité de l épisode aigu? 3) quels sont les malades qui pourraient bénéficier d une intervention chirurgicale? Le but de cette synthèse est de répondre à ces questions à la lumière des données récentes de la littérature. faut-il investiguer une diverticulite et comment? Les travaux effectués à Genève depuis 1990 par Patrick Ambrosetti ont clairement démontré la supériorité du CTscan abdominal sur toutes les autres formes d imagerie ; la diverticulite réalise une pathologie essentiellement extraluminale, heureusement souvent confinée dans l espace graisseux péricolique, ce qui explique le peu d intérêt des investigations endoscopiques. 5 Dans cette indication, le CT-scan injecté avec triple contraste (oral, rectal et intraveineux) a une sensibilité de 70-95% et une spécificité de %. 6 Les signes scanographiques de la diverticulite simple sont un épaississement et un œdème de la paroi colique, une infiltration de la graisse péricolique (figure 2). L échographie abdominale est une alternative qui aujourd hui n est plus guère pratiquée, puisque sa sensibilité est inférieure à celle du CT-scan et que sa réalisation est souvent rendue difficile par la distension abdominale. Le lavement aux hydrosolubles conserve ses indications, bien qu il reste un examen de deuxième choix, sauf lorsqu il s agit de préciser la topographie d une fistule colo-vésicale ou la morphologie d une sténose. Le lavement baryté est à proscrire dans cette situation. Pour notre part, nous pensons que toute suspicion clinique de diverticulite devrait être investiguée d emblée par un CT-scan abdomino-pelvien qui constitue à l heure Figure 2. Diverticulite sigmoïdienne simple Figure 1. Sigmoïdite non diverticulaire Patient porteur d une maladie de Crohn. Infiltration du méso-sigmoïde, avec œdème et épaississement de la paroi du côlon. 0 Revue Médicale Suisse 24 juin 2009 Revue Médicale Suisse 24 juin

3 actuelle l examen de choix pour : 1) établir le diagnostic de diverticulite ; 2) apprécier la sévérité de celle-ci ; 3) révéler et drainer un abcès (figure 3) ; et 4) révéler une pathologie associée (fistule) gynécologique ou urinaire (figure 4), voire faire le diagnostic différentiel avec une appendicite. 7 comment évaluer la sévérité de la diverticulite? Diverses classifications de la diverticulite sigmoïdienne ont été proposées, reposant tant sur des critères cliniques que radiologiques, avec pour conséquence une certaine Figure 3. Diverticulite sigmoïdienne compliquée Abcès pelvien réalisant un stade de Hinchey II. confusion, renforcée encore par une terminologie imprécise et/ou mal comprise. Pour le clinicien, il s agit avant tout de différencier une diverticulite simple (phlegmon), d une diverticulite compliquée (abcès ou péritonite) ; ce critère est capital, car il va souvent conditionner l indication opératoire ultérieure. A ce jour, la classification la plus souvent utilisée est celle proposée par Hinchey en 1978, 8 qui a l avantage de faire correspondre à chaque stade une attitude thérapeutique bien définie. La classification de Hinchey ne considère que les diverticulites compliquées et distingue quatre stades par ordre croissant de gravité. Stade I : présence d un abcès de taille l 4 cm confiné dans l espace graisseux péricolique. Ces abcès répondent en général favorablement à une antibiothérapie intraveineuse. Stade II : présence d un abcès de taille l 4 cm à distance du côlon (à localisation le plus souvent pelvienne). L antibiothérapie doit être associée à un drainage percutané de la collection sous contrôle scanographique. Stade III : péritonite purulente nécessitant une laparotomie en urgence (figure 5). Stade IV : péritonite stercorale ; là aussi, le patient doit être opéré en urgence. Bien entendu, ces deux derniers stades ne pourront être dissociés que par les découvertes peropératoires du chirurgien. qui faut-il opérer, quand et comment? La plupart des patients présentant une diverticulite compliquée (abcès, fistule, sténose, péritonite) sont des candidats à un traitement chirurgical. Le but de la prise en charge initiale des formes non péritonitiques est de stabiliser la maladie initiale de façon à : 1) éviter une intervention en urgence (qui souvent va nécessiter une colostomie provisoire) ; et 2) réaliser une intervention élective à distance qui permettra de réaliser une sigmoïdectomie dans des conditions plus favorables. 9 Il en va ainsi des stades de Hinchey I et II qui sont traités initialement par une anti- Figure 4. Diverticulite compliquée avec fistule colovésicale Présence d air dans la vessie (astérisque), avec un épaississement des parois de celle-ci au contact d un diverticule (flèche). Figure 5. Péritonite diverticulaire Extravasation de contraste (flèche) et liquide libre purulent (astérisque) réalisant un stade de Hinchey III Revue Médicale Suisse 24 juin 2009

4 biothérapie associée ou non à un drainage percutané des collections abcédées. Pour ces patients, l intervention, réalisée 8-12 semaines après l épisode aigu, consiste en une sigmoïdectomie avec anastomose colorectale. Toute fistule ou sténose d origine diverticulaire doit être opérée. Les fistules colo-vésicales se développent classiquement chez les hommes ou les femmes hystérectomisées. L utérus en effet agit comme un obstacle au développement de ces fistules. Le geste consiste en une sigmoïdectomie avec anastomose colorectale, et une suture simple de la perforation vésicale qui siège le plus souvent au niveau du dôme vésical. Néanmoins, une cystoscopie préopératoire est conseillée afin d exclure la présence d une tumeur ou d un orifice fistuleux plus bas situé ou à proximité de l ostium urétéral. Enfin, la sténose sur maladie diverticulaire évoluant depuis de nombreuses années est également une indication chirurgicale absolue, pour lever l obstruction d une part et surtout pour ne pas laisser en place un cancer colique sous-jacent. intervention en urgence : indications et technique Tous les patients qui se présentent avec un tableau de péritonite diffuse du bas abdomen associé en général à la présence de liquide et d air libre sont opérés en urgence. Les diverticulites perforées Hinchey IV (péritonite stercorale) sont sans conteste une indication à la résection selon Hartmann, qui consiste à réséquer la partie du sigmoïde responsable de la perforation, à agrafer le moignon rectal et à créer une colostomie terminale en fosse iliaque gauche. Dans le stade Hinchey III (péritonite purulente), il est licite pour un chirurgien expérimenté de pratiquer une résection sigmoïdienne avec anastomose immédiate protégée par une iléostomie d amont. En pratique, néanmoins, ces interventions sont souvent réalisées dans des conditions techniques difficiles, chez des patients âgés, fragiles et instables hémodynamiquement ; dans ce type de situation, il est conseillé de pratiquer là aussi une résection selon Hartmann. Le rétablissement de la continuité digestive se fait en général trois mois plus tard ; il faut savoir cependant que ces interventions sont grevées d une morbidité non négligeable, ce qui explique que plus d un tiers des patients ne seront jamais rétablis et finiront leur vie avec une colostomie. 10 La chirurgie pour diverticulite compliquée s accompagne d une mortalité de 6% en cas de péritonite purulente et de 35% en cas de péritonite stercorale. intervention en électif : indications et technique Une sigmoïdectomie élective est indiquée chez les patients ayant présenté soit une diverticulite simple récidivante, soit un épisode unique de diverticulite compliquée. 11,12 A distance (6-8 semaines) de l affection aiguë, il est recommandé d effectuer une coloscopie complète qui a pour but : 1) de confirmer la présence et déterminer l extension de la maladie diverticulaire ; et 2) surtout d exclure une pathologie tumorale associée au niveau du côlon proximal ou du rectum. Il est recommandé de prescrire un régime pauvre en fibres alimentaires pendant deux mois après une crise de diverticulite. La résection sigmoïdienne est réalisée 8 à 12 semaines après la dernière crise de diverticulite, ceci afin de permettre à la réaction inflammatoire de régresser et d opérer dans des conditions les plus favorable possibles. Cette intervention est aujourd hui couramment effectuée par laparoscopie. 13 Dans certaines situations, la résection chirurgicale en électif est proposée d emblée après un seul épisode de diverticulite simple ; il s agit de patients considérés à risque de développer ultérieurement une diverticulite sévère. Dans cette catégorie figurent les patients immunodéprimés ou en liste d attente pour une greffe d organe. Par le passé, on considérait aussi légitime de proposer d emblée une sigmoïdectomie aux patients ayant présenté un premier épisode de diverticulite avant l âge de 50 ans. Cette attitude est aujourd hui remise en question, mais, dans le doute, il paraît logique d adresser ces jeunes patients à un chirurgien qui les informera de la nature du traitement chirurgical et de ses résultats. Il est bon de rappeler, en effet, que la morbidité d une sigmoïdectomie avec anastomose colorectale est loin d être nulle, avec notamment un taux de fuite anastomotique de 2-3% et une morbidité globale de 10-20%. Le traitement chirurgical est par ailleurs associé avec d excellents résultats (pour autant que la technique opératoire soit optimale), puisque le risque de présenter une nouvelle crise de diverticulite subséquente est de l ordre de 2-5%. 14 La zone de résection proximale doit se trouver en territoire non inflammatoire (on peut néanmoins laisser des diverticules en place dans un côlon souple avec des parois fines) et surtout, la zone de résection distale doit se trouver au-dessous de la charnière recto-sigmoïdienne afin d éliminer cette zone de haute pression, donc au niveau du haut rectum qui est classiquement libre de tout diverticule. 15 Implications pratiques La plupart des crises de diverticulite sont simples et peuvent être traitées ambulatoirement par une antibiothérapie de ciprofloxacine et métronidazole Le CT-scan abdomino-pelvien avec triple contraste constitue l examen radiologique de choix afin d établir le diagnostic et d apprécier la sévérité d une diverticulite Une diverticulite est dite compliquée lorsqu elle s accompagne d un abcès, d une fistule, ou d une péritonite L indication à une sigmoïdectomie élective est posée en cas de crises itératives de diverticulite simple ou d une crise unique de diverticulite compliquée Bibliographie 1 The standards task force and the American Society of Colon and Rectal Surgeons. 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5 3 ** Ferzoco LB, Raptopoulos V, Silen W. Acute diverticulitis. N Engl J Med 1998;338: Stollmann NH, Raskin JB ; Ad Hoc Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults. Am J Gastroenterol 1999;94: * Ambrosetti P, Jenny A, Becker C, Terrier F, Morel P. Acute left colonic diverticulitis : Compared performance of computed tomography and water-soluble contrast enema : Prospective evaluation of 420 patients. Dis Colon Rectum 2000;43: Hulnick DH, Megibow AJ, Balthazar EJ, Naidich DP, Bosniak MA. Computed tomography in the evaluation of diverticulitis. Radiology 1984;152: Labs JD, Sarr MG, Fishman EK, et al. Complications of acute diverticulitis of the colon : Improved early diagnosis with computerized tomography. Am J Surg 1988; 155: Hinchey EJ, Schaal PH, Richards MB. Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg 1978;12: Brandt D, Gervaz P, Durmishi Y, et al. Percutaneous CT scan-guided drainage vs antibiotherapy alone for Hinchey II diverticulitis : A case-control study. Dis Colon Rectum 2006;49: Belmonte C, Klas JV, Perez JJ, et al. The Hartmann procedure. First choice or last resort in diverticular disease. Arch Surg 1996;131: European Association for Endoscopic Surgery Consensus statement. Diagnosis and treatment of diverticular disease. Surg Endosc 1999;13: Wedell J, Banzhaf G, Chaoui R, Fischer R, Reichmann J. Surgical management of complicated colonic diverticulitis. Br J Surg 1997;84: Kockerling F, Schneider C, Reymond MA, et al. Laparoscopic resection of sigmoid diverticulitis : Results of a multicenter study. Surg Endosc 1999;13: Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG. Colonic diverticular disease. Curr Probl Surg 2000; 37: Benn PL, Wolff BG, Ilstrup DM. Level of anastomosis and recurrent colonic diverticulitis. Am J Surg 1984;27: * à lire ** à lire absolument 1420 Revue Médicale Suisse 24 juin 2009