PLEUROPNEUMOPATHIES DE L ENFANT. Journée DES

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1 PLEUROPNEUMOPATHIES DE L ENFANT Journée DES

2 CAS CLINIQUE

3 Lauryn, 4 ans 6 mois, MOTIF D H: Transfert aux Urgences du CHU de Grenoble le pour prise en charge d une pleuro-pneumopathie droite. ATCD: Infections des VAS à répétition H en février 2004 pour GEA Pneumopathie postéro-basale droite en 01/2006 Vaccinations à jour (y compris PREVENAR)

4 ANAMNESE Apparition le d une hyperthermie isolée => ttt symptomatique Doliprane + Advil CS le aux Urgences du CH de Chambéry devant l aggravation progressive de la symptomatologie avec dyspnée + détresse respiratoire:

5 RP: Echographie Thoracique: Epanchement pleural Dt Biologie: Syndrome inflammatoire majeur [CRP =360, GB =26 G/L] Diagnostic de pleuropneumopathie Dte Mise en route d une ATBhérapie par CLAMOXYL [100 mg/kg/j]

6 Evolution à H48: Clinique: - persistance de l hyperthermie - majoration de la polypnée sans O2dépendance Paraclinique: - diminution du syndrome inflammatoire [CRP=260] - RP: Elargissement de l ATBthérapie [relais CLAFORAN+ GENTAMYCINE] Transfert CHU

7 A L ADMISSION EXAMEN CLINIQUE: épanchement bien toléré - t =37 6C, AEG Hémodynamique stable. - SaO2= 98% sous O2=2L/min, Polypnée 50/min avec blockpnée expiratoire, pas d autre signe de DR - Percussion: matité diffuse hémichamp Dt. - Auscultation: diminution MV hémichamp Dt, sans crépitant. PRISE EN CHARGE INITIALE: - transfert en Réanimation Infantile - drainage percutané sous sédation - biatbthérapie IV [CLAFORAN+ VANCOMYCINE] - traitement antalgique par Perfalgan + Morphine PCA

8 EVOLUTION En Réanimation Infantile du 13 au SUR LE PLAN INFECTIEUX: Pas de germe identifié: - examen bactériologique et virologique du liquide pleural - hémocultures - sérologies Mycoplasme, Chlamydiae Evolution favorable sous biatbthérapie IV [CLAFORAN 13j, VANCOMYCINE 10j]: - retour à l apyrexie le (J6) - normalisation du syndrome inflammatoire [CRP=37; GB=10,5 G/L]

9 SUR LE PLAN RESPIRATOIRE: Evolution initiale favorable (J1- J3) - Drainage continu efficace (300 ml/j de liquide sérohématique) - Bonne tolérance clinique (eupnéique, non O2dépendante) Drainage productif, persistance épanchement pleural Dt radiologique (J4-J5) - Fibrinolyse in situ [Actilyse J4- J5] - Amélioration transitoire du drainage, clinique et radiologique

10 Complication: Pneumothorax Dt (J6)

11 Intervention chirurgicale le (J7): - Vidéothoracoscopie Dte - Libération des adhérences pleurales, pleurolyse, décortication - Mise en place de 2 drains thoraciques Suites opératoires: Immédiates: - Extubation à J1, bien tolérée: stable AA, pas DR - Bullage initial +++ Secondaires: - RP du (J3 post-op): disparition du PNO résiduel; amélioration de l aération du parenchyme pulmonaire - Ablation drain n 1 le (J5 post-op)

12 En Chirurgie Infantile du au Diminution puis arrêt du bullage; ablation du drain n 2 le 3.08 (J11 post-op) Poursuite - ATBthérapie par CLAFORAN IV (J15) puis relais PO par CLAMOXYL 15j - Kinésithérapie respiratoire TDM le 2.08 (J10 post-op): - Épaississement pleural Dt modéré - Multiples images aériques intraparenchymateuses = pneumatocèles Retour à domicile le 5.08 (J13 post-op; J24)

13 En consultation le (+2 mois): BEG, vie quasi normale sauf pratique sportive Apyrétique, non algique, pas de toux chronique Pas de dyspnée, thorax symétrique, auscultation discrètement asymétrique sans ronchi ni crépitant RP

14 ARTICLE «Comparison for Urokinase and Videoassisted Thoracoscopic Surgery for Treatment of Childhood Empyema» Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: Biblio DES

15 INTRODUCTION Augmentation universelle d incidence des pleuro-pneumopathies. Options thérapeutiques: Antibiothérapie +/- Ponction pleurale Drainage percutané/chirurgical Drainage + fibrinolytiques Mini-Thoracotomie Décortication Vidéo-thoracoscopie ( VATS) Pas de standardisation de la prise en charge thérapeutique [ Guidelines of British Thoracic Society ; 2005: pas de grade A]

16 OBJECTIF DE L ETUDE Comparer l efficacité de 2 modalités thérapeutiques: Vidéo-thoracoscopie (VATS) Drainage percutané + fibrinolytiques ( Urokinase ) dans le cadre de la prise en charge des pleuro-pneumopathies de l enfant. HYPOTHESE DES AUTEURS Enfants pris en charge pour pleuro-pneumopathie : durée H post-opératoire VATS < durée H post-drainage percutané + Urokinase.

17 MATERIEL ET METHODES TYPE D ETUDE: Etude prospective Randomisée (informatique) Monocentrique ( GOSH, London UK) [ ] Analyse en intention de traiter POPULATION: Enfants hospitalisés au GOSH [ ], adressés pour pleuropneumopathie.

18 CRITERES D INCLUSION Age < 16 ans Epanchement pleural radiologique (RP + Echo) Indication de drainage: t 38 C après ATBthérapie IV >24h Détresse respiratoire (tachypnée, O2dépendance) CRITERES D EXCLUSION Drainage percutané, ponction pleurale, ATCD de cardiopathie, chirurgie cardiaque Immunodépression

19 PROTOCOLE: Drainage percutané + Urokinase /VATS Urokinase: Drain percutané sous AG - Urokinase ttes les 12h pdt 3j Echec ( persistance t + épanchement à J4) =>VATS VATS: Sous AG: insufflation - évacuation liquide pleural - adhésiolyse - Mise en place 1-2 drains thoraciques Echec => thoracotomie Antibiothérapie: C3G IV (Cefuroxime) + Azithromycine PO Ablation du drain [< ml/j] Retour à domicile: 24h apyrexie après ablation du drain

20 CRITERES DE JUGEMENT: PRINCIPAL: Durée H post-opératoire (= Nombre de jours H après intervention ) SECONDAIRES: Durée drainage ( = Nombre de jours drain) Durée totale H Taux d échec ttt Effets secondaires Evaluation radiologique à 6 mois [2 radiologues, en aveugle] Coût [avec/sans TDM]

21 RESULTATS

22 POPULATION: Groupes comparables caractéristiques démographiques caractéristiques initiales [durée évolution avant intervention, paramètres hématologiques, biochimiques, bactériologiques] OBJECTIF PRINCIPAL: Pas de différence significative / Durée H post-opératoire (p=0,31 IC 95% [-2; 1]) VATS: 6 jours [3; 16] Urokinase: 6jours [4; 25]

23 OBJECTIFS SECONDAIRES Durée drainage: pas de différence significative (p=0,055) Durée totale H: pas de différence significative - VATS: 8 jours [4-17] - Urokinase: 7 jours [4-25] Taux échec ttt: pas de différence significative - VATS: 4 => minithoracotomie; 1 => 2 VATS - Urokinase: 5 => VATS

24 RP à 6 mois: pas de différence significative 88,6% RP anormales Effets secondaires: pas de différence significative (pas d effet secondaire spécifique) Coût: Différence significative = VATS> UROKINASE (> 25%; p <0,01) -avectdm: 11,379$ > 9,127$ -sans TDM: 10,525$ > 8,955$

25 DISCUSSION CONCLUSIONS: Pas de différence significative concernant la durée H des enfants pris en charge pour pleuro-pneumopathie et traités par VATS / Drainage percutané + Urokinase. Coût VATS > Urokinase. Recommandation de prise en charge d une pleuropneumopathie chez l enfant: Drainage percutané + Urokinase en 1ère intention. FORCE DE L ETUDE: 1ère étude prospective, randomisée

26 LIMITES DE L ETUDE: Groupes comparables? LDH et % S. Pneumoniae VATS > Urokinase Pas d analyse biochimique et bactériologique liquide pleural Pas de double aveugle, Critères de jugement +/- subjectifs Objectifs: Pas d évaluation de la tolérance (douleur?...) Pas d évaluation fonctionelle (EFR à distance?) DONC Pleuropneumopathie de l enfant: drainage percutané + Urokinase en première intention? Nécessité de définir des critères objectifs d évaluation initiale (gravité; indication chirurgicale en première intention)