RPC : Les grossesses gémellaires. Quelle voie d accouchement pour les jumeaux? L accouchement du 2ème jumeau

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1 RPC : Les grossesses gémellaires 14èmes Journées Scientifiques du Réseau Sécurité Naissance - Naître Ensemble Quelle voie d accouchement pour les jumeaux? L accouchement du 2ème jumeau Françoise Venditelli, Thomas Schmitz, Loïc Sentilhes, et le groupe d experts. CHU Angers

2 RPC: Les grossesses gémellaires Mode d accouchement des grossesses gémellaires Sentilhes Gyn Obstet Fertil 2009 L accouchement du deuxième jumeau Schmitz JGOBR 2010

3 Méthodologie Medline (second twin delivery,cesarean for second twin,combined vaginal-cesarean delivery,inter twin delivery interval, les external version,internal version) Cochrane Data Base Recommandations ACOG, RCOG, SOGC Faibles niveaux de preuve (NP3 ou 4)+++

4 Problèmes méthodologiques Etudes hospitalières Avantages: Informations précises sur les pratiques effectuées (indispensables pour l interprétation des résultats): Critères d acceptation de la VB, surveillance du travail,mode d accouchement de J2, intervalle de naissance entre J1 et J2, etc Prise en compte possible des facteurs de confusion (effet centre, pathologie obstétricale, etc) Analyse possible en intention de traiter: TVB vs CP Morbidité néonatale non limitée au décès et score d Apgar. Qualité des données recueillies plus faciles à contrôler Inconvénients: Manque de puissance statistique Sentilhes GOF 2009; Schmitz JGOBR 2010

5 Problèmes méthodologiques Etudes en population Avantages: Puissance statistique permettant de mettre en évidence des différences significatives pour des événements rares. Inconvénients: Miroir des avantages des études hospitalières. Erreurs possibles de codage: Fréquentes: plus de 2000 grossesses étaient exlues chez Wen et al pour une erreur évidente (J1 par césarienne et J2 VB) Peuvent avoir des conséquences importantes en termes de significativité statistique pour les différences qui ont pu être observées pour ces évènements. Faible validité interne et externe Sentilhes GOF 2009; Schmitz JGOBR 2010

6 Nature des données: études en population Angleterre, Pays de Galles, Irlande du Nord (Smith BMJ 2007) N=1 377 décès perpartum, Risque décès J2 p/à J1 aor 2.3 [ ] aor 3.4 [ ] si asphyxie Nouvelle Écosse (Armson Obstet Gynecol 2006) N=1 542, Risque décès J2 p/à J1 aor 1.0 [ ] en césarienne aor 3.0 [ ] en VB Écosse (Smith BJOG 2005) N=8 073, Décès d un jumeau 0.14% césarienne vs 0.52% par VB aor 0.26 [ ]

7 Nature des données: études en population Wen AJOG jumeaux C-C V-V aor 95% CI V-C aor 95% CI 5 Apgar<7 0.8% 1.7% 2.3 [ ] 5.7% 4.3 [ ] Ventilation mécanique 4.3% 4.9% 1.3 [ ] 8.5% 1.5 [ ] Convulsions 0.05% 0.08% 1.7 [ ] 0.33% 4.1 [ ] Décès 0.07% 0.11% 1.3 [ ] 0.45% 3.9 [ ] Décès par asphyxie 0.01% 0.02% 1.8 [ ] 0.24% 13.2 [ ] Césarienne systématique pour protéger J2?

8 Nature des données: études hospitalières Résultats non confirmés par les études hospitalières Rabinovici AJOG 1987 Blickstein Obstet Gynecol 1987 Gocke AJOG 1989 Adam AJOG 1991 Wells Surg Obstet Gynecol 1991 Fishman AJOG 1993 Blickstein Obstet Gynecol 2000 Grisaru Am J Perinatol 2000 Hogle (méta-analyse) AJOG 2003 Sentilhes Acta Obstet Gynecol Scand 2005 Schmitz Obstet Gynecol 2008 Pas d excès de mortalité de J2 associé à la voie basse

9 Jumeaux prématurés Smith BMJ 2002

10 Jumeaux et utérus cicatriciels Cahill: étude de registre de patientes ne montrant pas d augmentation: du risque d échec de la TVB (OR:1,1;IC 95 %:0,8 1,6) de rupture utérine (OR:1,2;IC 95 %:0,3 4,6) de morbidité maternelle sévère (OR:1,6;IC 95 %:0,7 3,7). Cahill AJOG 2005 Résultats identiques dans d autres séries de registre Miller AJOG 1996; Varner AJOg étude française: 35 patientes. Aucun cas de rupture utérine. Morbidité maternelle identique avec grossesse gémellaire sans utérus cicatriciel 77% de voie basse; 0% de césarienne sur J2 Parmi les 27 patientes ayant accouché par voie basse, J2 est né après: GE: 33,3% des cas; VMI: 11,1% des cas Coutty GOF 2004

11 J1 en présentation du siège Concordant avec les dix études ayant comparé la morbidité néonatale quand J1 est en présentation du siège. Sentilhes Acta Obstet Gynecol Scand 2007

12 Recommandations Il n y a pas lieu de recommander une voie d accouchement plutôt qu une autre en cas de grossesse gémellaire quel que soit son terme (Grade C).En particulier, Il n y a pas lieu de recommander une voie d accouchement plutôt qu une autre : en cas de grossesse gémellaire avec J1 en présentation céphalique proche du terme (Grade B), en cas de grossesse gémellaire avec J1 en présentation du siège proche du terme (Grade B), en cas de grossesse gémellaire avec J1 en présentation céphalique ou du siège chez les femmes ayant un travail prématuré (Grade C). en cas de grossesse gémellaire chez les femmes avec utérus cicatriciel (Grade C).

13 Diminution du pha à la naissance Délai J1-J2 < 15 min, pha < 7.0 = 0% 15 < Délai J1-J2 < 30 min, pha <7.0 = 5.9% Délai J1-J2 > 30 min, pha < 7.0 = 27% (Leung, BJOG 2002) Augmentation du nombre de césarienne sur J2 Délai J1-J2 < 30 min, césarienne J2 = 3% Délai J1-J2 > 30 min, césarienne J2 = 18% (Rayburn, Obstet Gynecol 1984) Délai J1-J2 < 5 min, césarienne J2 = 2.7% Augmentation de l intervalle J1-J2 Délai J1-J2 > 30 min, césarienne J2 = 15.7% (Persad, Obstet Gynecol 2001) L augmentation de l intervalle J1-J2 est associé à une réduction du ph néonatal et une augmentation des césariennes sur J2 (NP3)

14 Leung BJOG 2002

15 Augmentation des césariennes sur J2 Augmentation de la mortalité néonatale de J2 par asphyxie 0.01%, 0.02%, 0.23% pour C-C, V-V, V-C (Wen AJOG 2004) 0.00%, 0.05%, 0.20% pour C-C, V-V, V-C si J2 tête (Yang J Perinatol 2006) 0.00%, 0.02%, 0.45% pour C-C, V-V, V-C si J2 siège (Yang AJOG 2005) Augmentation de la morbidité néonatale de J2 Augmentation Apgar bas Augmentation ventilation mécanique Augmentation convulsions néonatales (Wen AJOG 2004, Yang J Perinatol 2006 et AJOG 2005) La césarienne sur J2 est associée à une augmentation de la mortalité et de la morbidité de J2 (NP3)

16 Il est recommandé d adopter une attitude active afin de raccourcir l intervalle J1-J2, réduire le nombre de césariennes sur J2 et la morbidité néonatale de J2

17 Quelles manœuvres sur J2? J2 céphalique États-unis, Canada: jamais de VMI+GES Césarienne sur J2 4.6% à 6.2% (Wen AJOG 2004, Armson Obstet Gynecol 2006) France: VMI+GES si J2 mobile Césarienne sur J2 = 0.4% (Schmitz Obstet Gynecol 2008) J2 en siège États-unis, Canada: peu ou pas assez de GES, trop de VME Etudes en population 5.6% à 14.8% (10.9% à 21.6%) (Persad Obstet Gynecol 2001, Yang AJOG 2005, Wen AJOG 2004) Césarienne sur J2 2% à 4% si GES, 24 à 48% si VME (Gocke AJOG 1989, Chauhan AJOG 1995) France: GES très systématique, jamais VME Césarienne sur J2 = 0% (Reithmuller J Gynecol Obstet Biol Reprod 1996, Sibony Eur J Obstet Gynecol 2002, Schmitz Obstet Gynecol 2008)

18 Présentation de J2 en siège VME versus grande extraction Sentilhes GOF 2009

19 Schmitz Obstet Gynecol 2009

20 Schmitz Obstet Gynecol 2009

21 Schmitz Obstet Gynecol 2009

22 Fox Obstet Gynecol 2010

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24 Conduites pratiques à l accouchement J1 au grand couronnement Arrêt perfusion OT Naissance de J1 Examen immédiat de la parturiente Prise en charge active de l accouchement de J2 J2 non céphalique J2 céphalique Siège Transverse Haut et mobile Fixé GES VMI + GES Équipe entrainée Équipe non entrainée EE/OT/RAM