Exigez le meilleur pour garantir l essentiel votre santé Santé-FO senior

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1 Régime général 2014 Exigez le meilleur pour garantir l essentiel votre santé Santé-FO senior Notice d information de l assuré des retraités de l UCR FO Avec l UCR-FO, bénéficiez d une protection complémentaire avec des prestations et des services de qualité

2 sommaire LE MOT DE l UCR FO 4 AG2R LA MONDIALE 5 DISPOSITIONS GÉNÉRALES 6 LES GARANTIES 12 LES PRESTATIONS 18 POUR VOUS 21 CONSEILS PRATIQUES POUR PRENDRE SOIN DE VOTRE SANTÉ 22 REMBOURSEMENT : MODE D EMPLOI 25 LE TIERS PAYANT 30 QUE FAIRE EN CAS DE CHANGEMENT DE SITUATION? 35 LES SERVICES EN 1 CLIC 37 SERVICES + 39 Action sociale PRIMAMUT 45 VOUS ACCUEILLIR ET VOUS FACILITER L ACCÈS À NOS SERVICES 46 LEXIQUE

3 LE MOT DE L UCR FO AG2R LA MONDIALE Chers camarades, FORCE OUVRIERE a créé l Union Confédérale des Retraités FO parce que le militantisme n a aucune raison de s arrêter à la retraite. On peut défendre la République sociale, la protection sociale et les revendications même après avoir liquidé ses droits à la retraite. L UCR-FO veut se renforcer et développer son réseau de militants et d adhérents. Or nous constatons que, si nous vivons de plus en plus vieux grâce à la médecine et la sécurité sociale, nos ressources n évoluent pas comme nous le voudrions alors que nos besoins évoluent. Ainsi, lors du passage à la retraite, de nombreux assurés changent de mutuelle santé. C est le cas de 51 % des titulaires d un contrat d entreprise obligatoire, 39 % des titulaires d un contrat d entreprise facultatif et 23 % des titulaires d un contrat individuel. Une des causes majeures de cette situation est l impact lors du passage à la retraite, de la hausse des cotisations, pour les titulaires d un contrat collectif, due à la perte du tarif de groupe avec la participation de l employeur. Ajoutons à cela que beaucoup de salariés des petites entreprises n ont pas de protection complémentaire de groupe et que la baisse du pouvoir d achat conduit un nombre de plus en plus important de retraités à faire le sacrifice d une protection mutualiste. Par ailleurs, les besoins des retraités changent avec l âge et les mutuelles de groupes ne sont plus forcément adaptées aux retraités. Pour toutes ces raisons, l Union Confédérale des Retraités FO met en place une couverture complémentaire santé adaptée aux besoins des retraités. «Santé FO Senior» s adresse à tous les retraités de FO qui ne sont pas couverts par une mutuelle santé ou qui ne sont pas satisfaits de leur contrat actuel. Cette mutuelle est facultative et accessible à tout adhérent entrant dans le champ d application des statuts de l Union Confédérale des Retraités FO. Cette couverture leur permettra d accéder sans délai à des garanties, sans considération d état de santé, afin de poursuivre un objectif de solidarité et un principe d égalité de traitement en bénéficiant d une complémentaire santé complète et de qualité. La construction de cette protection sociale complémentaire au niveau de la Confédération va faciliter son pilotage et lui confère plus de stabilité et de performance. Nos adhérents retraités bénéficieront d un accompagnement complet dans la gestion administrative de leurs couvertures, de prestations performantes à un tarif négocié, d améliorations régulières des prestations du régime. Ils accèderont, par ailleurs, à des services tels que des actions de prévention santé, l accès au tiers payant qui les dispense d avancer de l argent pour certaines prestations, de remboursements express et de services en ligne et de multiples services + pour suivre et prendre soin de leur santé et de celle de leurs proches. Toutes ces informations sont disponibles sur le site Vous pourrez y télécharger les documents pour adhérer à cette offre sur mesure. Pour les adhérents de l UCR-FO, nous avons choisi AG2R LA MONDIALE pour mettre en place ce contrat. Les relais régionaux des directions d AG2R LA MONDIALE avec nos Unions Départementales de retraités mettront tout en œuvre pour accompagner vos demandes et répondre à vos besoins. Né de l union de deux Groupes Mutualistes et Paritaires partageant les mêmes valeurs, AG2R LA MONDIALE fait partie des principaux groupes français d assurance de protection sociale et patrimoniale. Depuis plus de 60 ans, nous accompagnons particuliers et entreprises avec aujourd hui plus de 8 millions de personnes assurées. Au quotidien, nous innovons et nous nous engageons dans tous les domaines de l assurance de personnes et de la protection sociale. 1 er assureur paritaire de personnes en France, notre Groupe est géré par près de 600 administrateurs nationaux et régionaux. PRIMAMUT est une mutuelle régie par le Livre II du code de la mutualité, membre du groupe AG2R LA MONDIALE, dont le Siège Social est situé 35 boulevard Brune Paris. Vous trouverez dans ce Carnet de Bienvenue toutes les informations pratiques relatives à votre complémentaire santé ainsi que tous les numéros de téléphone et les sites internet pour y accéder facilement. Jean-Claude Mailly Président de l UCR-FO 4 5

4 Dispositions générales 1- Objet du contrat Le contrat a pour objet d accorder aux assurés une prestation complémentaire aux régimes de base de la Sécurité sociale en cas de frais médicaux, chirurgicaux et d hospitalisation, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires. Le contrat de frais de santé Fo senior est un contrat d assurance à adhésion facultative, régi par le code de la Sécurité sociale, souscrit par la Confédération FO (FO, 141 avenue du Maine PARIS CEDEX 14) pour le compte de ses adhérents auprès de PRIMAMUT, membre du groupe AG2R LA MONDIALE - Mutuelle régie par le Livre II du code de la mutualité - RNM Membre d AG. Mut, dont le Siège Social est situé 35 boulevard Brune Paris. Les conditions du contrat mises en œuvre par l adhérent auprès de PRIMAMUT sont celles d un contrat collectif à adhésion facultative. Les présentes conditions générales s appliquent à tous les aspects du contrat de frais de santé FO sauf demande de dérogation ou d aménagement formulée par l adhérent par voie écrite auprès de l assureur et acceptée par ce dernier. PRIMAMUT est le gestionnaire des adhésions et prestations d assurance. Les garanties souscrites s inscrivent dans le cadre d un contrat responsable. Elles sont établies sur la base de la législation en vigueur et pourront être révisées en cas de changements des textes. Ce contrat comprend aussi des garanties d assistance qui sont assurées par la Société d Assistance MONDIAL ASSISTANCE, dont le siège Social est situé au 2 rue Fragonard PARIS CEDEX 17. La Confédération FO vous propose un régime de frais de santé pour vous permettre d accéder à un contrat sur mesure à des tarifs négociés. En cas de modification du présent contrat entre PRIMAMUT et l adhérent, la Confédération FO, PRIMAMUT s engage à en informer les assurés. En cas de résiliation du contrat de frais de santé, aucune adhésion nouvelle ne pourra être enregistrée. Chaque personne garantie avant la résiliation, demeurera assurée, sous réserve du paiement des cotisations. 2- Date d effet Le contrat prend effet au 1 er octobre Il est souscrit par la Confédération Force Ouvrière (FO), pour une période se terminant le 31 décembre de l année en cours. 3- Reconduction du contrat Le contrat se renouvelle chaque année à effet du 1 er janvier, par tacite reconduction, sauf dénonciation exprimée au moins deux mois avant cette date, par l une ou l autre des parties, par lettre recommandée. 4- Affiliations individuelles Les affiliations individuelles sont souscrites pour une période se terminant le 31 décembre de l année en cours, et se renouvellent, à effet du 1 er Janvier, par tacite reconduction, sauf résiliation par l assuré exprimée au moins deux mois avant cette date, par lettre recommandée avec accusé de réception. Une résiliation en cours d année est possible, sans délai, pour tout assuré qui peut bénéficier du dispositif CMU pour sa partie complémentaire. La résiliation par un adhérent s entend pour l ensemble des bénéficiaires de la garantie relevant de ce dernier. 5- Procédure de sauvegarde, de redressement ou de liquidation judiciaires de l adhérente La garantie subsiste, moyennant paiement des cotisations, en cas de procédure de sauvegarde ou de redressement ou de liquidation judiciaires de l adhérente. L administrateur ou le débiteur autorisé par le juge commissaire ou le liquidateur, selon le cas, et l institution conservent le droit de résilier le contrat pendant un délai de trois mois à compter de la date du jugement de sauvegarde ou de redressement ou de liquidations judiciaires. La portion de cotisation afférente au temps pendant lequel l institution ne couvre plus le risque est restituée au débiteur. 6- Personnes couvertes par le contrat Sont assurés au titre du présent contrat les adhérents retraités de Force Ouvrière entrant dans le champ d application statuts confédéraux de l UCR FO* qui s affilient de manière facultative pour eux-mêmes et les bénéficiaires ci-après définis. Sont bénéficiaires des garanties du contrat : l assuré social affilié nommé «assuré» Par extension sous réserve d une cotisation supplémentaire : le conjoint, le concubin au sens de l article du code civil (salarié ou non), lié par un Pacte civil de solidarité (Pacs) ou non avec l assuré. Cette affiliation est effectuée à la condition que soit présentée, dans le cas où le concubin est lié par un Pacs avec l assuré, une attestation de moins de trois mois établissant leur engagement dans les liens d un Pacs délivrée par le Greffe du Tribunal d Instance. Dans le cas où le concubin n est pas lié à l assuré par un Pacs et n est pas ayant droit de l assuré au sens de la législation sociale, cette affiliation est effectuée à la condition que soit présenté un justificatif de la situation de concubinage : attestation délivrée par la mairie, photocopie du livret de famille pour les concubins ayant des enfants communs, ou, à défaut, déclaration sur l honneur accompagnée impérativement de la justification du domicile commun (quittance de loyer aux deux noms, ou double quittance d électricité ou de téléphone au nom de chacun). 6 7

5 les enfants à charge répondant à la définition suivante : - les enfants de moins de 21 ans à charge de l assuré ou de son conjoint ou de son concubin au sens de la législation Sécurité sociale et, par extension : - les enfants de moins de 26 ans à charge de l assuré au sens de la législation fiscale à savoir : - les enfants de l assuré, de son conjoint ou de son concubin pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable, - les enfants de l assuré auxquels celui-ci sert une pension alimentaire (y compris en application d un jugement de divorce) retenue sur son avis d imposition à titre de charge déductible du revenu global, - quel que soit leur âge, et sauf déclaration personnelle de revenus, les enfants infirmes (c est-à dire hors d état de subvenir à leurs besoins en raison notamment de leur invalidité) au sens de la législation fiscale définie ci-après, - pris en compte dans le calcul du quotient familial, ou - ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable, - ou bénéficiaires d une pension alimentaire que l assuré est autorisé à déduire de son revenu imposable toute personne à charge de l assuré, au sens des assurances sociales. Les personnes visées ci-dessus, qui n ont pas été rattachées au présent contrat lorsque l assuré y a adhéré, pourront être rattachées postérieurement au 1 er janvier ou au 1 er juillet de chaque année. 7- Formalités d adhésion Une demande d adhésion doit être complétée et signée par l assuré. Aucune formalité médicale n est exigée. Les assurés remplissent un bulletin d affiliation afin de pouvoir bénéficier des garanties du présent contrat. PRIMAMUT se réserve le droit, à tout moment, de demander à l adhérent de lui adresser les justificatifs de la qualité de bénéficiaire, telle que définie ci-dessus, des personnes couvertes par son adhésion (notamment : extrait des informations administratives contenues dans la carte Vitale ; avis d imposition). L assuré principal doit être en capacité de justifier son adhésion à FO pendant toute la vie du contrat. 8- Âge à l adhésion L âge est déterminé par différence entre l année de demande d adhésion et l année de naissance. Exemples Vous êtes né le 10 novembre Si vous adhérez le 01/03/2013, votre âge à l adhésion est considéré comme étant de 63 ans du 1 er janvier au 31 décembre Vous êtes né le 3 février Si vous adhérez le 01/03/2013, votre âge à l adhésion est considéré comme étant de 63 ans du 1 er janvier au 31 décembre Garantie viagère Sous réserve du paiement des cotisations et sauf fausse déclaration, la garantie est définitivement acquise à l assuré dès la date à laquelle son affiliation prend effet. L assuré ne peut être exclu de la garantie en raison de la dégradation de son état de santé. 10- Date d effet L adhésion prend effet à la «date d effet souhaitée» indiquée sur le bulletin d adhésion. À défaut de l envoi par l assuré de la demande d adhésion à nos services dans les 15 jours suivant la «date d effet souhaitée» indiquée sur le bulletin d adhésion, la date d effet de l adhésion aux garanties est fixée au plus tôt au premier jour du mois suivant l envoi par l assuré de la demande d adhésion complète. La preuve de l envoi incombe à l assuré. 11- Renouvellement de l adhésion L adhésion est souscrite pour une période se terminant le 31 décembre de l année en cours, et se renouvelle chaque année, à effet du 1 er janvier, par tacite reconduction, sauf demande de résiliation exprimée au moins 2 mois avant cette date par l assuré, par lettre recommandée. 12- Résiliation de l adhésion Une résiliation sans délai est possible dans les cas visés ci-dessous, elle prend effet le dernier jour du mois au cours duquel la demande aura été exprimée : pour tout assuré qui peut bénéficier du dispositif CMU complémentaire, pour tout assuré qui, postérieurement à la présente adhésion, est couvert à titre personnel et obligatoire dans le cadre de son activité professionnelle pour le même type de garanties. Dans ce cas, l assuré devra produire une attestation de la part de son employeur. La résiliation par l assuré s entend pour l ensemble des bénéficiaires de la garantie relevant de ce dernier. Les frais engagés dans le cadre des garanties souscrites sont couverts à compter de la date d effet du contrat. 13- Prise d effet des garanties Les garanties prennent effet dès l adhésion. 14- Cessation des garanties Les garanties cessent d être accordées à l expiration du mois au cours duquel l assuré ne peut plus justifier sa qualité d adhérent à FO. En tout état de cause, les garanties cessent d être accordées en cas de résiliation du présent contrat collectif. En cas de cessation des garanties, les bénéficiaires ont la possibilité d adhérer à l une des garanties individuelles élaborées à leur intention dont les conditions en vigueur peuvent être communiquées sur simple demande. Cette possibilité est également offerte aux ayants droit de l assuré décédé. Sous réserve que la demande d adhésion individuelle à ces garanties soit formulée dans un délai de six mois à compter de la radiation au présent contrat, il ne sera pas fait application de période probatoire et ne sera pas exigé de formalités médicales. 15- Cotisations La tarification du contrat est établie sur la base de la législation de l assurance maladie et de la réglementation fiscale et sociale en vigueur au moment de sa conclusion. La tarification sera revue sans délai en cas de changement de ces textes. Les parties signataires pourront également convenir d une révision des garanties, en tout ou partie, à cette occasion. 16- Montant des cotisations Les cotisations en 2014 sont les suivantes (y compris CMU et Taxe TSCA) : par adulte : retraités de moins de 60 ans : 1,85 % du PMSS* retraités de 60 à 65 ans : 2,14 % du PMSS* retraités de 66 à 70 ans : 2,73 % du PMSS* 8 * hors Île de La Réunion et Monaco 9

6 retraités de 71 à 75 ans : 3,24 % du PMSS* retraités de 76 à 80 ans : 3,62 % du PMSS* retraités de plus de 80 ans : 3,87 % du PMSS* Par enfant : Enfant à charge : 0,73 % du PMSS* * PMSS = Plafond Mensuel de la Sécurité sociale Les cotisations du contrat, qui sont exprimées en % du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (PMSS), évoluent en fonction de l augmentation du PMSS. Elles peuvent, de même, être indexées en fonction de la législation et des conditions contractuelles. 17- Paiement des cotisations Les cotisations sont payables trimestriellement ou mensuellement par prélèvement sur le compte bancaire de l assuré, sauf demande de dérogation formulée par celui-ci par voie écrite auprès de l assureur et acceptée par ce dernier. Elles doivent être versées à PRIMAMUT. L adhérent est responsable du paiement des cotisations. En cas de non paiement des cotisations, trente jours après l envoi d une mise en demeure restée sans effet, les garanties sont suspendues, la résiliation intervenant quarante jours après l envoi de la mise en demeure. Les éventuels frais d impayés pourront être imputés à l adhérent. Pour les assurés, en cas de non-paiement d une cotisation dans le délai de dix jours suivant la date de son échéance, PRIMAMUT adresse une mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception l informant des conséquences du non-paiement. Si quarante jours plus tard, les cotisations dues ou à échoir ne sont toujours pas payées, PRIMAMUT informe l assuré de la cessation automatique de la garantie. Les éventuels frais d impayés pourront être imputés à l assuré. 18- Indexation Les cotisations du contrat, qui sont exprimées en % du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (PMSS), évoluent en fonction de l augmentation du PMSS. Les cotisations peuvent aussi être indexées au 1 er janvier et au 1 er juillet de chaque exercice civil par l application d un taux qui dépend : de l évolution des dépenses de santé prévue sur la base des éléments fournis par les Caisses Nationales d Assurance Maladie pour l exercice en cours, de l équilibre général des contrats, comportant des garanties de même nature, de l équilibre global du portefeuille PRIMAMUT. L indexation ainsi définie est communiquée à l assuré. Lorsque l assuré s oppose à l indexation avant le 10 décembre de l année en cours (pour une indexation au 1 er janvier) ou le 15 juin de l année en cours (pour une indexation au 1 er juillet), le cachet de la poste faisant foi de la date d envoi, le contrat est automatiquement résilié, selon la date d effet de l indexation, au 31 décembre ou au 30 juin de l année en cours. A défaut d opposition notifiée par l assuré sur l indexation dans les conditions énoncées ci-dessus, les cotisations indexées sont appliquées. 19- Révision Les cotisations peuvent être révisées au 1 er janvier de chaque exercice civil par l application d un taux qui prend en compte l équilibre (rapport prestations / cotisations) du contrat frais de santé de l adhérent. La révision des cotisations ainsi définie est communiquée à l adhérent. Lorsque l adhérent s oppose avant le 10 décembre de l année en cours à la révision, le cachet de la poste faisant foi de la date d envoi, le contrat est automatiquement résilié au 31 décembre de l année en cours. A défaut d opposition notifiée par l adhérent sur la révision avant le 10 décembre de l année en cours, le contrat est reconduit sur la base des cotisations révisées. Les nouvelles cotisations sont formalisées par avenant au contrat

7 Les garanties indiqué dans le tableau des garanties, certains actes non pris en charge par la Sécurité sociale comme la chirurgie de la myopie ou les implants dentaires. 3- Les garanties de votre contrat Prestations y compris Sécurité sociale, limitées aux frais engagés 1- La mise en place des garanties Les garanties du contrat sont établies sur la base de la législation et réglementation de l assurance maladie en vigueur au moment de sa conclusion. Elles seront revues sans délai en cas de changement de ces textes. Les garanties du contrat répondent aux exigences du contrat responsable. À ce titre ce contrat prend en charge tous les actes de prévention au sens des dispositions fixées par le décret n du 29/09/2005. Tout changement d éléments préalablement déclarés pour la constitution du dossier doivent être signalés à PRIMAMUT (ex : une nouvelle carte vitale, un changement de régime de base de Sécurité sociale, un changement de résidence ) 2- Comment lire vos garanties? Les sigles BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale FR = Frais Réels TM : Ticket Modérateur = différence entre la Base de Remboursement de la Sécurité sociale et le Montant Remboursé par la SS PMSS : Plafond Mensuel de Sécurité sociale Les pourcentages de BR (ex : «100 % BR», «200 % BR» ) Votre contrat santé vous rembourse sur la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité sociale. La Base de Remboursement est un tarif servant de référence au Régime obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. Ainsi, quelles que soient vos dépenses, la Sécurité sociale et votre complémentaire vous remboursent sur la base de ce tarif, et non sur vos dépenses réelles. Selon le type de consultation, d acte, de produit, ou de prestation médicale, la Sécurité sociale vous rembourse entre 80 % et 60 %, et votre contrat santé le complément. Pour les consultations, il faut soustraire 1 de participation forfaitaire, qui ne peut être pris en charge ni par la Sécurité sociale, ni par votre complémentaire dans le cadre du contrat responsable. Les remboursements forfaitaires (montant en + RRO/an) Pour certaines prestations, votre tableau de garanties indique des montants forfaitaires annuels. Dans ce cas, le calcul de remboursement s effectue de la manière suivante : Pour une dépense santé, la Sécurité sociale vous rembourse une somme appelée le RRO (Remboursement Régime Obligatoire), Votre contrat santé la complète jusqu à hauteur de la somme forfaitaire garantie. Si la dépense est inférieure à la somme forfaitaire garantie ajoutée au RRO, vous serez intégralement remboursé et il vous restera une partie de ce forfait annuel qui pourra être utilisé pour le remboursement de vos nouvelles dépenses. Votre contrat santé rembourse aussi, à hauteur du montant forfaitaire en euros NATURE DES FRAIS Frais d hospitalisation médicale, chirurgicale (1) Frais de séjour Actes de chirurgie, d anesthésie Autres honoraires Forfait hospitalier journalier (2) Chambre particulière (2) Frais d accompagnant d un enfant à charge de moins de 16 ans Transports en ambulance acceptés par la SS Actes médicaux Généralistes (consultations et visites) Spécialistes (consultations et visites) Actes de chirurgie (ADC) Actes techniques (ATM) Actes d imagerie médicale (ADI) Actes d échographie (ADE) Auxiliaires médicaux GARANTIES Secteur conventionné ou non : 200 % BR Secteur conventionné ou non : 200 % BR 100 % du Forfait en vigueur 6 % PMSS par jour Analyses Pharmacie remboursée par la Sécurité sociale Pharmacie Pharmacie non remboursés par la Sécurité sociale Vaccins non remboursés par la Sécurité sociale Dentaire Soins dentaires Prothèses dentaires remboursées par la SS Prothèses dentaires non remboursées par la SS Orthodontie acceptée par la SS Orthodontie refusée par la SS Inlay simple onlay Inlay core onlay à clavette Autres prothèses et orthopédie 100 % BR Secteur conventionné ou non : 200 % BR Secteur conventionné ou non : 200 % BR Secteur conventionné ou non : 200 % BR Secteur conventionné ou non : 200 % BR Secteur conventionné ou non : 200 % BR Secteur conventionné ou non : 200 % BR 100 % BR 100 % FR 200 % BR 300 % BR 300 % BR reconstituée 250 % BR 250 % BR reconstituée 300 % BR 300 % BR

8 Prothèses auditives acceptées par la SS Orthopédie et autres prothèses acceptées par la SS Optique Monture Verres Lentilles acceptées par la SS Lentilles refusées par la SS Chirurgie Myopie Cure thermale (acceptée par la SS) Frais de traitement et honoraires Frais de voyage et hébergement Médecine douce Ostéopathie, chiropractie, acupuncture (par an et par bénéficiaire, limité à 3 séances / an / bénéficiaire) 180 % BR 180 % BR Adulte : MRSS + Crédit annuel de 12 % du PMSS Enfant : MRSS + Crédit annuel de 7 % du PMSS Forfait annuel de 10 % du PMSS par oeil 10 % PMSS 1 % PMSS / séance Densitométrie osseuse Crédit annuel par bénéficiaire : 100 Actes de prévention Détartrage annuel sus et sous gingival effectué en 2 séances maximum 100 % des FR dans la limite de 100 % BR Vaccin diphtérie, tétanos et poliomyélite 100 % des FR dans la limite de 100 % BR Assistance Prima Assistance INCLUSE Primadom pour FO INCLUS BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale FR = Frais Réels TM : Ticket Modérateur = différence entre la Base de Remboursement de la Sécurité sociale et le Montant Remboursé par la SS PMSS : Plafond Mensuel de Sécurité sociale MRSS : Montant Remboursé par la Sécurité sociale (1) La prise en charge des frais inhérents à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné est limitée à 90 jours par année civile et fait l objet d un règlement sur la base du remboursement utilisé par le régime de la Sécurité sociale. (2) La prise en charge du forfait hospitalier et des frais de chambre particulière est limitée à 60 jours par année civile en hospitalisation médicale et chirurgicale et à 90 jours en année civile en maison de repos, de convalescence ou d accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique. 4- Les frais garantis Sont couverts, les actes et les frais mentionnés dans les tableaux de garanties des présentes conditions générales : tous les actes et frais courants sur la période de garantie ayant fait l objet d un remboursement et d un décompte individualisé du régime de base de Sécurité sociale au titre de la législation «maladie», «accidents du travail / maladies professionnelles» et «maternité» les actes et frais non pris en charge par ce dernier, expressément mentionnés au contrat en fonction de la formule de couverture retenue. Les prestations complémentaires sont limitées aux frais réels dûment justifiés restant à charge de l assuré, après intervention du régime de base de la Sécurité sociale et/ou d éventuels organismes complémentaires. 5- Les limites et exclusions des garanties Pendant la période de garantie, les exclusions et les limitations de garanties ne s appliquent pas lorsqu elles ont pour effet d empêcher les prises en charge minimales prévues à l article R du Code de la Sécurité sociale. Ne donnent pas lieu à remboursement : les frais de soins : - engagés avant la date d effet de la garantie ou après la cessation de celleci. La date de prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de la Sécurité sociale, - déclarés après un délai de deux ans suivant la date des soins pratiqués, - engagés hors de France. Si la caisse de Sécurité sociale à laquelle l assuré est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par PRIMAMUT sur la base de remboursement utilisé par la Sécurité sociale et selon les garanties prévues au contrat, - non remboursés par les régimes de base de la Sécurité sociale, - ne figurant pas à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ou à la Classification Commune des Actes médicaux, et même s ils ont fait l objet d une notification de refus ou d un remboursement nul par le régime de base, - au titre de la législation sur les pensions militaires, - au titre de l hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraite, des logements-foyers ou des hospices, - qui sont les conséquences de guerre civile ou étrangère ou de la désintégration du noyau atomique, - au titre de la garantie parodontologie, si celle-ci est souscrite, pour les frais inhérents à des actes d éducation à l hygiène buccale. les participations forfaitaires et les franchises restant à la charge de l assuré prévues à l article L du Code de la Sécurité sociale, la majoration de participation prévue aux articles L et L du Code la Sécurité sociale, les dépassements d honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en 14 15

9 application du 18 de l article L du Code de la Sécurité sociale, à hauteur au moins du montant* du dépassement autorisé sur les actes cliniques. Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable de la Sécurité sociale, en l absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services de Sécurité sociale, les règlements éventuels de PRIMAMUTE seront effectués après avis des praticiens-conseils de PRIMAMUT. Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n est pas conforme à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ou à la Classification Commune des Actes médicaux, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification. Pour les frais conséquents à des actes dont les dépassements d honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisée par la Sécurité sociale. Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au code de la santé publique et ayant fait l objet d un remboursement par l organisme de Sécurité sociale sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments, le remboursement complémentaire effectué par l institution se fera également sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments. À l exception du forfait maternité, pour les actes ou postes de garantie exprimés sous la forme d un crédit annuel ou d un forfait, le crédit annuel ou le forfait correspond au montant maximum d indemnisation. Ces crédits annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garantie concernés, de toute autre indemnisation de la part de PRIMAMUT. Afin de s assurer du respect de ces principes, il pourra être demandé à l adhérent de fournir tout devis ou facture relatif, notamment, aux actes et frais dentaires ou d optique envisagés. Qu ils soient demandés par l organisme assureur ou produits spontanément par l assuré, les devis feront l objet d un examen par un professionnel de santé dans le respect des règles déontologiques s appliquant aux praticiens. De PRIMAMUT peut également missionner tout professionnel de santé pour procéder à une expertise médicale de l assuré. Dans un tel cas de figure les frais et honoraires liés à ces opérations d expertise seront à la charge exclusive de PRIMAMUT. La prise en charge des frais inhérents à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné est limitée à 90 jours par année civile et fait l objet d un règlement sur la base du remboursement utilisé par le régime de Sécurité sociale. En l absence de télétransmission par les organismes de base en cas de consultation d un praticien du secteur non conventionné, l assuré doit transmettre à PRIMAMUT une facture détaillée établie par son médecin, à défaut, l indemnisation se fera sur la base de la garantie prévue pour les actes conventionnés. * montant minimum non pris en charge pouvant être plus élevé dans la formule de garantie souscrite 6- Plafond des remboursements Si le présent contrat prévoit une intervention en secteur non conventionné sur la base d une prestation calculée par référence aux tarifs retenus par les régimes de base pour les actes effectués en secteur conventionné, la prestation ne pourra excéder celle qui aurait été versée si la dépense avait été engagée en secteur conventionné. La participation de PRIMAMUT ne peut, en aucun cas, dépasser la totalité des frais laissés à charge de l assuré après participation de la Sécurité sociale et, éventuellement, celle d un autre organisme complémentaire

10 1- Présentation des dossiers Les demandes de remboursement sont adressées par l assuré à PRIMAMUT. Les prestations Chaque dossier adressé doit comprendre, à défaut de télétransmission par les organismes de base : les originaux des décomptes de règlement de la Sécurité sociale, et dans tous les cas : les notes d honoraires et les factures des frais prescrits acquittées et datées, le cas échéant, les devis, en cas de consultation d un praticien du secteur non conventionné, une facture détaillée établie par le médecin, en cas de forfait maternité, un extrait d acte de naissance avec mentions en marge relatives à la filiation de l enfant, en cas d adoption, un extrait d acte de naissance comportant la mention d adoption ou dans l attente du jugement d adoption, une attestation des services de l enfance et de la famille du Conseil Général du département, en cas de prise en charge de frais au titre de la garantie chirurgie réfractive, la note d honoraires du praticien accompagnée de la facture acquittée et datée, en cas de remboursement de frais de soins d origine accidentelle, toutes pièces justificatives afin de procéder en particulier au recouvrement des sommes réglées par PRIMAMUT auprès de l éventuel tiers responsable (copie de procès-verbal, attestations de témoins, coupures de journaux ), Pour l ensemble des prestations fournies, seuls les frais réels engagés figurant sur les décomptes Sécurité sociale ou sur l original des factures détaillées des praticiens et des professionnels de santé, des établissements hospitaliers ou des cliniques, seront pris en compte pour les remboursements. Les factures détaillées devront notamment comporter le cachet du médecin avec son numéro d identification ainsi que le montant des frais engagés détaillé par acte, le libellé de l acte correspondant au code de regroupement destiné aux organismes complémentaires, son prix unitaire tel que défini par la CCAM et la base de remboursement Sécurité sociale. Un formulaire à faire remplir par le praticien, afin de préciser l ensemble des informations nécessaires au calcul de la prestation, est tenu à la disposition des assurés sur simple demande. Les demandes de prestations doivent être présentées dans un délai maximum de deux ans suivant la date des soins pratiqués. 2- Délai de présentation des demandes de prestations - Prescription Les demandes de remboursements de frais de soins engagés doivent être présentées dans un délai maximum de 2 ans suivant la date des soins pratiqués. Toutes actions qui se rapportent à la présente adhésion ne peuvent plus être engagées par l assureur ou par l assuré deux ans après l événement qui les motive. La durée de prescription ne pourra pas être modifiée par les parties, même d un commun accord. Il est précisé que la prescription est valablement interrompue par une des causes ordinaires d interruption de la prescription, telle une action en justice, mais également par la désignation d experts à la suite d un sinistre. L interruption de la prescription peut en outre résulter de l envoi d un lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l assuré à l assureur en ce qui concerne le règlement de l indemnité. 3- Paiement des prestations Les prestations sont réglées par virement bancaire sur le compte de l adhérent. A cet effet, un relevé d identité bancaire devra être remis avec chaque bulletin d affiliation. Sauf cas de force majeure, à réception de la totalité des pièces justificatives demandées par PRIMAMUT, les prestations sont réglées dans un délai maximum de vingt jours. 4- Tiers payant Chaque assuré complète un bulletin d affiliation. Il lui est remis une Carte Santé Terciane permettant la pratique du tiers payant avec certaines professions de santé. Cette carte Santé reste la propriété de PRIMAMUT. L adhérent s engage, si la carte santé est en cours de validité, à la récupérer auprès de l assuré et à en assurer la restitution à PRIMAMUT dans le délai de quinze jours suivant la perte de la qualité d adhérent à FO ou la résiliation du contrat par l adhérent ou par l assuré. L assuré s engage, si la carte santé est en cours de validité à la restituer à l adhérent ou directement à PRIMAMUT dès lors que l adhésion prend fin. L adhérent ou l assuré restituera les sommes payées par PRIMAMUT, relatives à des soins postérieurs à la cessation des garanties, dans la mesure où il n aura pas respecté son obligation précitée. 5- Prise en charge hospitalière En cas d hospitalisation dans un établissement conventionné, PRIMAMUT délivre un «accord de prise en charge» garantissant le paiement des frais médicaux et chirurgicaux (et le cas échéant, des frais annexes à l hospitalisation tels que définis aux conditions particulières) normalement laissés à la charge de l assuré dans la limite des garanties. Si l hospitalisation est consécutive à un accident de la circulation, PRIMAMUT délivre une prise en charge dans les conditions habituelles. En cette circonstance, l assuré est tenu de fournir à PRIMAMUT les éléments permettant d exercer un éventuel recours auprès des organismes d assurances concernés. 6- Recours contre les tiers responsables En cas de paiement des prestations par PRIMAMUT à l occasion d un accident comportant un tiers responsable, PRIMAMUT est subrogée à l assuré qui a bénéficié de ces prestations dans son action contre le tiers responsable, dans la limite des dépenses qu il a supportées, conformément aux dispositions légales. 7- Réclamations Toutes les demandes d information 18 19

11 relatives au contrat doivent être adressées au centre de gestion dont dépend l assuré. Les réclamations concernant l application du contrat peuvent être adressées à AG2R PRIMAMUT - Direction de la Qualité - 37 boulevard Brune PARIS. En cas de désaccord sur la réponse donnée, les réclamations peuvent être présentées au conciliateur du groupe AG2R LA MONDIALE - 32 avenue Emile Zola - Mons en Baroeul Lille Cedex 9. Les modalités de la médiation lui seront communiquées, sur simple demande par le conciliateur. 8- Droit à renonciation L assuré a la faculté de renoncer à son contrat par lettre recommandée avec demande d avis de réception pendant le délai de 14 jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités. Au titre du présent contrat, le jour de la conclusion du contrat correspond à la date de signature du bulletin d adhésion par l assuré. L exercice du droit de renonciation dans le délai prévu ci-dessus entraîne la résiliation du contrat à compter de la date de réception de la lettre recommandée. Dès lors qu il a connaissance d un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat, l adhérent ne peut plus exercer ce droit de renonciation. En cas de renonciation, l assuré ne peut être tenu qu au paiement de la partie de prime ou de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque a couru, cette période étant calculée jusqu à la date de la résiliation. PRIMAMUT est tenue de rembourser à l assuré le solde au plus tard dans les 30 jours suivant la date de résiliation. Au-delà de ce délai, les sommes non versées produisent de plein droit intérêt au taux légal. Toutefois, l intégralité de la prime reste due à PRIMAMUT si l assuré exerce son droit de renonciation alors qu un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat et dont il n a pas eu connaissance est intervenu pendant le délai de renonciation. 9- Informatique et libertés Les données à caractère personnel recueillies par PRIMAMUT, responsable du traitement, sont nécessaires à sa gestion interne. Sauf opposition de la part des personnes concernées, elles pourront être utilisées à des fins de prospection et communiquées aux sociétés et partenaires de PRIMAMUT. Ces personnes disposent à l égard de ces données d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression auprès de PRIMAMUT - 35 boulevard Brune Paris. 10- Autorité de contrôle PRIMAMUT est soumise à l Autorité de Contrôle Prudentiel (A.C.P.) : 61, rue Taitbout, PARIS. 11- Loi applicable au contrat La loi française régit les relations précontractuelles et contractuelles. PRIMAMUT s engage à utiliser la langue française pendant la durée du contrat. pour vous Un site dédié : Ce site vous permet d accéder à toute l information en matière de prestations et de services associés au contrat complémentaire de frais de santé. Vous pourrez y télécharger tous les supports pour adhérer à cette offre sur mesure. Un service client à votre écoute : Une plate-forme de conseils et d accompagnement pour votre contrat santé (appel non surtaxé) 20 21

12 Conseils pratiques pour prendre soin de votre santé 1- Le parcours de soins Qu est-ce que le parcours de soins? Le parcours de soins est un circuit que vous devez respecter pour bénéficier d un suivi médical coordonné, personnalisé, et être remboursé normalement. Il concerne tous les bénéficiaires de l assurance maladie de plus de 16 ans. Vous êtes considéré comme étant dans le parcours de soins coordonnés si : Vous avez déclaré votre médecin traitant auprès de votre Caisse Primaire d Assurance Maladie, Vous consultez votre médecin traitant ou son remplaçant en première intention, Vous consultez un autre médecin, désigné «médecin correspondant», sur orientation de votre médecin traitant. Qui est le médecin traitant? Le médecin traitant orchestre le parcours de soins afin de permettre une coordination plus efficace entre les différents acteurs. À sa demande, vous consultez un médecin correspondant (généralement spécialiste, mais il peut être généraliste), soit pour un avis ponctuel d expert, soit pour des soins réguliers. Celui-ci tient informé votre médecin traitant de son diagnostic. Qu est ce qu un médecin correspondant? Votre médecin traitant peut vous orienter vers un autre médecin. Ce dernier est alors appelé «médecin correspondant». Deux situations peuvent se présenter. Votre médecin traitant vous oriente soit : Vers un autre médecin pour des soins réguliers (exemple : un cardiologue), on parle alors de suivi régulier, Vers un spécialiste pour un avis ponctuel. Ayez le bon réflexe! Les spécialistes que l on peut consulter sans passer par son médecin traitant : Un gynécologue, un ophtalmologue ou un stomatologue pour les actes respectifs de prévention ou de suivi, tels que : contraception, renouvellement de lunettes, soins bucco-dentaires et chirurgicaux, etc. Les psychiatres et neuropsychiatres sont en accès direct pour les ans. Les chirurgiens-dentistes sont en accès direct, n étant pas concernés par le système du médecin traitant. Quelle est la différence entre un médecin en secteur 1 et un médecin en secteur 2? Secteur 1 Un médecin qui exerce en secteur 1 est «conventionné» : il applique un tarif fixe, dit «conventionnel». Secteur 2 Un médecin qui exerce en secteur 2 est «conventionné, honoraires libres» : il fixe lui-même ses tarifs, en ajoutant un dépassement d honoraires au tarif conventionnel. La Sécurité sociale rembourse l assuré sur la base du secteur 1. Comment choisir et déclarer son médecin traitant? Vous avez le libre choix de votre médecin traitant. Il peut être votre médecin de famille ou un autre médecin, généraliste ou spécialiste, conventionné ou non. L essentiel étant de privilégier le médecin qui vous connaît le mieux. Une fois que vous avez choisi votre médecin traitant, remplissez avec lui le formulaire de «Déclaration de choix du médecin traitant» (formulaire n S3704). Envoyez ensuite ce formulaire à votre Caisse Primaire d Assurance Maladie. Vous pouvez télécharger le formulaire sur le site internet de l Assurance Maladie : Que se passe-t-il lorsque je suis orienté vers un médecin en secteur 2? Dans le cadre du parcours de soins, l option de coordination permet d assurer l engagement du médecin exerçant en secteur 2, à honoraires libres, de pratiquer les tarifs conventionnels (ceux du secteur 1) quand vous lui êtes adressé par votre médecin traitant. Que se passe-t-il lorsque je tombe malade loin de chez moi? Le système du médecin traitant prévoit que dans les cas d urgence, ou si vous êtes en vacances, il sera possible de consulter un autre médecin, sans pénalité. Même chose si c est votre médecin qui est en vacances. Que se passe-t-il si je suis hors parcours de soins? Vous êtes hors du parcours de soins coordonnés si vous n avez pas déclaré votre médecin traitant ou si vous consultez directement un autre médecin que votre médecin traitant sans être orienté par celui-ci. Vous serez moins remboursé par l Assurance Maladie (30 % de la base de remboursement au lieu de 70 % dans le cadre d un parcours de soins). 2- Le contrat complémentaire santé responsable Qu est ce qu un contrat responsable? Dans le cadre de la réforme de l Assurance Maladie de 2004, les contrats complémentaires santé responsables ont été instaurés pour accompagner le dispositif du parcours de soins. L objectif est de «responsabiliser» les patients et leur complémentaire santé. Ce présent contrat est un contrat responsable. Un contrat responsable doit respecter un certain nombre de conditions : il ne peut pas compenser la baisse de remboursement de 40 % hors parcours de soins. il ne peut pas rembourser les 8 premiers euros de dépassements d honoraires du médecin consulté sans orientation préalable du médecin traitant. il ne prend pas en charge la participation forfaitaire de 1 sur toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, sur les examens radiologiques ou sur les analyses (depuis le 1 er janvier 2005, cette somme à la charge des assurés, est déduite des remboursements de l Assurance Maladie)

13 il ne prend pas en charge la franchise (depuis le 1 er janvier 2008) de : - 0,50 par boîte de médicaments (à l exception des médicaments délivrés au cours d une hospitalisation). - 0,50 par acte effectué par un auxiliaire médical. - 2 par transport sanitaire. Les prises en charge d un contrat responsable En contrepartie les contrats responsables assurent des bénéfices pour ses assurés : ils garantissent un bon niveau de remboursement complémentaire sur des prestations importantes : consultations du médecin traitant ou correspondant, médicaments à vignette blanche, biologie et analyses médicales. Les contrats responsables des complémentaires santé comprennent également la prise en charge d au moins deux prestations de prévention santé. 1- Que faire si REMBOURSEMENT : MODE D EMPLOI J ai reçu mon décompte de la Sécurité sociale. Dois-je l envoyer à PRIMAMUT? Non : Lorsque votre décompte comporte un message vous indiquant que le dossier a été télétransmis. Oui : Lorsque aucun message ne figure sur votre décompte. J ai déjà payé les soins. Dois-je envoyer ma facture à PRIMAMUT? (Frais de santé remboursés par l Assurance Maladie) : Hôpital Oui : Pour des soins en établissement public, vous devez nous envoyer la facture originale acquittée ou l avis des sommes à payer, ainsi que l attestation de paiement remise par la Trésorerie. Pour les soins en clinique privée, vous devez nous envoyer l exemplaire original du bordereau de facturation «destiné à l assurance maladie complémentaire» en même temps que les factures de dépassements d honoraires éventuels remises par les praticiens. Oui : Si vous n avez payé que la part complémentaire et que votre contrat ne prévoit pas le tiers-payant. Opticien ou chirurgien-dentiste Non : Mais éventuellement, si nous avons besoin de la facture, nous vous la demanderons. Lentilles Oui : Adressez-nous la facture originale acquittée ainsi qu une copie de la prescription médicale (gardez l original pour le renouvellement de vos lentilles). La prescription doit dater de moins de 12 mois pour un premier remboursement. Orthodontie refusée Oui : Adressez-nous la facture originale acquittée à la fin de chaque phase de traitement. Elle doit comporter le n du semestre concerné, les dates de début et de fin du semestre et la cotation Sécurité sociale. Actes dentaires Oui : Adressez-nous la facture originale acquittée. Médecin, kinésithérapeute, infirmier, laboratoire, etc. Non : Lorsque vous avez payé la totalité de la facture ou si vous bénéficiez du tierspayant. Notre remboursement interviendra sur information de votre régime de base. Médecines douces Oui : Adressez-nous la facture originale acquittée par le praticien qui, s il n est pas médecin ou kinésithérapeute, doit appartenir à un syndicat ou une association de professionnels agréés dans la spécialité concernée (ostéopathie, chiropractie, diététique)

14 2 - Les délais de remboursement et mode de paiement Mode de paiement Edition et envoi des décomptes Déclenchement du paiement Virement Chèque Virement ou chèque inférieur à 1,52 euros Inférieur à 7,62 euros 30 jours ou lors du paiement du dossier suivant Supérieur à 7,62 euros immédiat Inférieur à 7,62 euros 30 jours ou lors du paiement du dossier suivant Supérieur à 7,62 euros immédiat Regroupement avec le dossier suivant Immédiat En même temps que le décompte Regroupement avec le dossier suivant Dans le cadre de votre contrat, PRIMAMUT met à votre disposition la carte Terciane qui vous permet de bénéficier gratuitement du tiers payant auprès de professionnels de santé tels que les établissements hospitaliers conventionnés, les pharmacies, les radiologues, les laboratoires d analyses Votre carte Terciane est strictement personnelle et atteste de votre adhésion au contrat. 1- Qu est ce que le tiers payant? Le tiers payant vous permet d éviter l avance de frais, particulièrement pour les dépenses courantes ou certaines dépenses élevées, notamment l hospitalisation, l optique et le dentaire. 2- Comment fonctionne le tiers payant? Chez le pharmacien Pour bénéficier du tiers payant sur les frais engagés, présentez à votre pharmacien : la carte Vitale ou son attestation qui permet la prise en charge de frais concernant le régime de base de la Sécurité sociale, la carte Terciane qui permet la prise en charge du Ticket Modérateur (TM). Le tiers payant est possible avec toutes les pharmacies de l ensemble des Le tiers payant départements français. Pour connaître la liste des professionnels de santé qui pratiquent le tiers-payant Terciane, connectez-vous sur votre espace client Chez les autres professionnels de la santé Des accords ont été signés avec d autres professionnels de santé tels que les laboratoires d analyses médicales, les radiologues, les ambulanciers, les infirmiers, les masseurskinésithérapeutes... Pour en bénéficier, présenter à ces professionnels de santé votre carte Vitale et votre carte Terciane. À l hôpital En cas d hospitalisation dans un établissement conventionné, PRIMAMUT délivre un «accord de prise en charge» garantissant le paiement des frais médicaux et chirurgicaux normalement laissés à votre charge (forfait hospitalier 18 /jour). L établissement hospitalier ou vous-même devrez fournir les informations suivantes, par téléphone ou par courrier, au plus tôt 15 jours avant la date d entrée prévue : N de Sécurité sociale de l assuré principal. Nom et prénom du bénéficiaire des soins. N de Sécurité sociale du bénéficiaire des soins (s il est différent de celui de l assuré principal). Date exacte d entrée. Adresse ou fax de l établissement

15 Pour tous les soins externes réalisés dans la plupart des centres hospitaliers, le tiers payant sera accordé sur simple présentation de la carte Terciane. Chez l opticien Vous présentez votre carte Terciane à l opticien qui s adresse directement au centre de gestion PRIMAMUT pour obtenir la prise en charge optique. PRIMAMUT règle l opticien de la part complémentaire. Vous avancez la part Sécurité sociale et réglez la part restante éventuellement à votre charge. Des accords de tiers payant ont été signés avec opticiens, dont opticiens partenaires. Estimation de vos remboursements Avant l achat d une paire de lunettes ou de lentilles, vous avez la possibilité d adresser par courrier ou par fax un devis optique à votre centre de gestion. Un devis optique est disponible en téléchargement sur votre espace client. Vous recevrez en retour un document vous indiquant précisément le montant du remboursement du régime de base, de PRIMAMUT et de votre reste à charge éventuel. 3- Comment lire votre carte Terciane? Notre service Transparence optique : Nom et prénom des assurés N d immatriculation à la Sécurité sociale (à rappeler lors de toute correspondance avec votre mutuelle) Date de fin de validité de vos droits Date de naissance des assurés. Vérifiez que celle-ci soit identique à celle mentionnée sur votre carte Vitale. Si ce n est pas le cas, adressez-nous une photocopie de l attestation de votre carte Vitale. Date de début de validité Prestations ouvertes au tiers payant 28 29

16 Chez le dentiste Si votre chirurgien-dentiste accepte de pratiquer le tiers payant sur les prothèses dentaires et l orthodontie, il doit alors effectuer une demande de prise en charge auprès de Terciane. N hésitez pas à lui demander s il pratique ce service. Notre service Transparence dentaire : Estimation de vos remboursements Avant tout engagement, il est conseillé de demander un devis détaillé à votre praticien. Un devis dentaire est disponible en téléchargement sur votre espace client. Vous adressez à votre centre de gestion le devis complété, pour connaître le montant du remboursement et de votre reste à charge. Vous pouvez également faire votre demande directement en ligne et connaître le montant de vos remboursements plus rapidement. 4- Vos décomptes en ligne L assuré a accès à ses décomptes liquidés et ayant fait l objet d un ordre de paiement sur Ils sont classés par mois et concernent les 13 derniers mois. Un décompte sous format PDF vous est envoyé directement dans votre boîte (service gratuit). 5- La géolocalisation des professionnels de santé qui pratiquent le tiers payant Terciane Les assurés peuvent trouver en quelques clics les professionnels de santé pratiquant le tiers payant situés à proximité de leur domicile ou de toute autre adresse. + de professionnels de santé pratiquent le tiers payant Terciane. la totalité des pharmaciens et établissements hospitaliers conventionnés, plus de 75 % des laboratoires d analyses médicales, près de médecins radiologues, plus de auxiliaires médicaux (infirmiers, masseurs - kinésithérapeutes, orthophonistes, ) plus de 5000 ambulanciers,.. etc. 6- La télétransmission des données avec les régimes de base ou spéciaux 30 Notre système d informations traite + de 60 millions de lignes de remboursements de soins par an pour + de 1,9 Millions de personnes bénéficiaires d une complémentaire santé (individuelle ou collective). 31

17 Que faire en cas de changement de situation? J ai déménagé. Comment puis-je vous communiquer ma nouvelle adresse? Par internet à partir de votre espace client. Il vous est possible de modifier votre adresse postale et en ligne. L accès à ce service nécessite une inscription préalable. Celle-ci est gratuite et sans aucune obligation. Par téléphone au Service client. La demande doit être faite directement par l assuré principal du contrat. Par courrier à l adresse mentionnée sur votre certificat d adhésion. J ai changé de banque. Comment communiquer mes nouvelles coordonnées bancaires? Pour le remboursement de vos prestations, vous pouvez définir un RIB par bénéficiaire. Par contre, pour le paiement des cotisations, il ne peut y avoir qu un RIB par contrat. Vous pouvez effectuer le changement par courrier, ou téléphone. Dans le cas du courrier ou de l - Joindre une copie du nouveau RIB. - Préciser si le changement de coordonnées bancaires concerne les cotisations et/ou les remboursements. La demande doit être faite directement par l assuré principal du contrat. Je souhaite inscrire ou retirer un bénéficiaire de mon contrat Que dois-je faire? Pour inscrire un bénéficiaire : 2 possibilités : - Contactez notre Service client - envoyez-nous un à l adresse mentionnée sur votre carte d adhésion. Merci de préciser dans votre message le nom, prénom, la date de naissance et le numéro de Sécurité sociale du bénéficiaire. Pour résilier un bénéficiaire : La résiliation n est possible que par courrier en nous le renvoyant à l adresse figurant sur votre certificat d adhésion, en mentionnant le bénéficiaire concerné et la date à laquelle vous souhaitez le résilier. À titre de preuve nous vous conseillons de l envoyer en lettre recommandée avec accusé de réception. Je souhaite changer de formule de garanties Que dois-je faire? Le contrat «santé-fo-senior» est une offre sur mesure, réservée aux adhérents de l UCR FO, qui garantit une couverture santé de qualité. Les prestations ne sont pas modifiables. J ai une nouvelle carte vitale Que dois-je faire? Lorsque l adhérent reçoit de son régime de base de Sécurité sociale une nouvelle attestation de carte Vitale, il doit en adresser une copie au centre de gestion Primamut dans les plus brefs délais. J ai changé de régime de base de Sécurité sociale Que dois-je faire? Tout changement dans le régime de base de Sécurité sociale concernant un bénéficiaire de la garantie n impactera pas le niveau de ses garanties, celles-ci étant indiquées avec la prise en compte des remboursements de la Sécurité sociale. Vous devez, tout de même, renvoyer votre attestation de Sécurité sociale afin de ne pas couper le lien avec le système de remboursement par télétransmission NOEMIE de la Sécurité sociale. Je souhaite résilier mon ancienne complémentaire santé? Si vous détenez déjà une complémentaire santé ou une mutuelle auprès d un autre organisme, vous devez d abord résilier votre assurance actuelle afin de pouvoir adhérer à Santé-FO-senior. Avec l entrée en vigueur de la loi Chatel, votre assureur doit vous informer de la date butoir que vous devez respecter pour dénoncer la reconduction de votre contrat. Cette information doit vous être adressée au moins 15 jours avant cette date butoir pour vous laissez le temps de résilier votre contrat à l échéance (et ainsi respecter le préavis prévu par votre contrat). Votre assureur doit donc vous adresser un document : 75 jours avant l échéance annuelle du contrat si le préavis prévu par votre contrat est de 2 mois 45 jours avant l échéance annuelle du contrat si le préavis prévu par votre contrat est de 1 mois La plupart du temps l information prévue par la loi Chatel est indiquée sur votre avis d échéance. Aussi si votre avis d échéance ne vous a pas été adressé dans ces délais, vous avez 20 jours à réception de l avis d échéance pour résilier votre contrat. Attention : précisez sur votre courrier que vous résiliez votre contrat dans le cadre de la loi Chatel. Voici un modèle de lettre que vous devez envoyer à votre assureur, en recommandé avec accusé de réception, pour résilier votre contrat en cours : Madame, Monsieur, Conformément aux dispositions légales en vigueur et aux conditions générales de mon contrat d assurance n, je vous informe que je désire résilier ce dernier à l expiration de la période annuelle en cours, soit le. Veuillez m en donner acte et me faire parvenir mon certificat de radiation. Date et signature : Je souhaite renoncer à la souscription de mon contrat? L assuré a la faculté de renoncer à son contrat par lettre recommandée avec demande d avis de réception pendant le délai de 14 jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités

18 LES SERVICES EN 1 CLIC 1- Gagnez du temps et profitez au mieux de votre complémentaire santé grâce aux services internet AG2R LA MONDIALE Recevez vos décomptes par et suivez vos remboursements en ligne, en temps réel, en vous abonnant aux décomptes santé en ligne. Téléchargez vos devis optique et dentaire afin de connaître précisément le montant de votre prise en charge. Faites directement vos demandes de prise en charge d hospitalisation et obtenez immédiatement la réponse. L ocalisez les professionnels de santé proches de chez vous proposant le tiers payant : vous n aurez aucune avance d argent à faire! Retrouvez tous les liens utiles pour vous aider dans vos démarches administratives, vous guider dans la prévention santé ou choisir un établissement hospitalier... Vos remboursements sont effectués en 48 h. Cependant, vous recevrez vos décomptes papier en différé Pour profiter de tous les services offerts Connectez vous sur : Cliquer sur votre espace client et remplissez le formulaire. Vous recevrez vos codes d accès par courrier ou par mail (si vous avez indiqué la référence figurant sur votre décompte santé). 2- Les avantages exclusifs de vos services en ligne Obtenez dans un délai maximum de 2 jours, une réponse à votre demande de prise en charge pour une hospitalisation. En cas de prothèses dentaires ou d achat de lunettes ou de lentilles, vous connaissez dans un délai de 3 jours ouvrés* maximum, le remboursement auquel vous avez droit, ainsi que votre reste à charge. *Délai déterminé à compter de la date de réception du devis complet, envoyé par vous-même, votre opticien ou votre chirurgien-dentiste. INDISPENSABLE! Recevoir vos décomptes par et consulter vos remboursements en ligne participent au développement durable en économisant du papier et vous fait gagner du temps! 35

19 SERVICES + 1- Prima assistance : l assistance à la carte Prima assistance est l assistance santé prévoyance* en partenariat avec MONDIAL ASSISTANCE Une assistance étendue en cas d hospitalisation et d immobilisation à domicile (aide ménagère, garde d enfant ), déplacements temporaires de + de 50 km, Des permanences téléphoniques avec «allo infos» et «allo info santé» pour vos renseignements de vie pratique et juridiques ainsi que des informations médicales, Le bénéfice de l assurance «Prima santé voyage» pour les déplacements temporaires dans un pays d Amérique (séjour de moins de 3 mois). * Descriptif des garanties dans la notice assistance santé & prévoyance PRIMA ASSISTANCE (06/9127) - 04/ R ASSISTANCE SANTÉ PRÉVOYANCE Primadom pour FO Services d informations, de conseils et d accompagnement des retraités de l UCR FO pour faciliter le quotidien Pour vous informer et vous accompagner dans toutes vos démarches, nous mettons à votre disposition le service téléphonique Primadom pour FO. Des conseillers sont à votre disposition pour vous aider, par exemple, lors d un retour d hospitalisation : recherche des services à domicile et mise en relation avec des prestataires compétents, liste des aides financières auxquelles vous avez droit, étude pour des travaux d aménagement de votre domicile, soutien aux aidants, questions juridiques ( voisinage, patrimoine, ), Les conseillers peuvent également vous guider dans vos démarches administratives, vous aider dans des recherches et vous orienter vers des associations de proximité. Primadom pour FO vous accompagne dans les domaines suivants : Service d aide à la vie quotidienne (ménage, petits travaux ), Soins et garde à domicile, Service de téléassistance. Mais peut aussi vous aider pour : Vos loisirs, Le bénévolat, Les services de proximité, Vos démarches administratives : logement, impôt, Vos questions juridiques : voisinage, immobilier, patrimoine, Services d aide à la vie quotidienne : ménage, Aides financières possibles : aide ménagère, Vie associative : associations, club, Lieu d hébergement pour les personnes handicapées ou dépendantes, Primadom pour FO Service d informations, de conseils et d accompagnement des retraités de fo pour faciliter le quotidien N cristal (cout d une communication locale quel que soit le poste émetteur (Fixe, Portable, Box) PRIMADOM POUR FO Service de Conseil et d accompagnement à la personne Lundi au vendredi de 8h30 à 19h et le samedi de 8h30 à 13h (Numéro cristal, prix d un appel local quelque soit le poste émetteur : fixe, portable, box) Fo-santé-senior 37

20 Vie professionnelle : formation, prêts de projets professionnels, création d entreprise, reprise d entreprise, formalités de départ à l étranger pour le travail, Santé et bien être : retour à la maison après une hospitalisation, accident du travail, Vie familiale : garde d enfants, maternité, décès, aides aux aidants familiaux (vieillesse, dépendance, handicap), formalités de départ à l étranger en vacances, Emploi : orientation vers aide pour trouver un emploi, Préparation à la retraite : Caisses de retraites, estimation de la pension, stages de préparation, Logement : trouver un logement, aides pour payer la caution 4- Services santé en ligne : votre coach! Guide de l assuré : Retrouvez une multitude d informations avec de nombreux liens vers l espace client et ses fonctionnalités (géolocalisation des professionnels de santé Terciane, ). Pour accéder au service Primadom pour FO Du lundi au vendredi de 8h30 à 19h30 et le samedi de 8h30 à 13h. 3- L application Iphone & Android «Ma santé» Nous mettons à votre disposition une application pour Iphone, IPad et Androïd. Cet outil permet de géolocaliser les professionnels de santé (pharmaciens, opticiens, dentistes, laboratoires, infirmiers, etc.) qui pratiquent le tiers-payant Terciane. L application «Ma Santé» permet de rechercher les professionnels de santé selon trois modes : À proximité : l abonné est localisé automatiquement. À partir d un repère : l abonné positionne une punaise sur la carte de France. À partir d une adresse : l abonné saisit textuellement une adresse. 38 Carnet de Santé : Le carnet de Santé «classique» (papier) est un superbe outil contenant de multiples informations, mais il est sous-utilisé car trop rarement consulté (perdu, oublié dans des cartons après déménagements, ). Avec «Service Santé», AG2R LA MONDIALE répond aux attentes de prévention de ses assurés en reprenant les éléments clés du carnet de santé papier (date des derniers vaccins et leurs échéances) et organise la récurrence des rendez-vous médicaux périodiques (dentiste, ). Disponible en téléchargement sur et après avoir saisi ses informations personnelles lors de l installation du logiciel sur l ordinateur familial, «Service Santé» devient le coach Santé personnel de l assuré et de sa famille. 39