Item n 252 : Insuffisance rénale aiguë

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1 Définition Item n 252 : Insuffisance rénale aiguë Insuffisance rénale aiguë (IRA) = brutale et importante de la filtration glomérulaire Oligurie = diurèse < 500 ml/j Anurie = 0 diurèse Rétention aiguë dʼurine = défaut de vidange vésicale (globe urinaire) Physiopathologie Il existe 3 types dʼira : IRA obstructive, ou postrénale Obstacle sur la voie excrétrice pression urinaire qui sʼégalise avec la P capillaire DFG Il faut un obstacle bilatéral ou sur rein unique pour provoquer une IRA IRA fonctionnelle, ou prérénale Liée à une du débit sanguin rénal et de la pression de perfusion rénale IRA parenchymateuse Liée à des lésions des différentes structures du rein Diagnostique rapide de lʼurée ou de la créat Fonction rénale normale auparavant Signes IRA IRC Anémie Hypocalcémie Atrophie rénale bilatérale Cas particulier : IRA anémie en cas dʼhémolyse ; IRA hypocalcémie en cas de rhabdomyolyse Aggravation aiguë dʼune IRC IRC et rein de taille normale ou Références : Néphrologie 3 ème édition, collège des enseignants, Ellipses 2007

2 IRA obstructive Clinique Terrain : ATCD de lithiase, cancer digestif ou utérin, tumeur vésicale ou prostatique Clinique : douleur lombaire, hématurie, globe vésical, blindage pelvien Examens complémentaires Échographie rénale : dilatation des cavités pyelocalicielle bilatérale, calcul ASP : calculs radioopaque TDM rénale non injecté (IRA) pour trouver un calcul. Étiologie Lithiase urinaire : bilatérale ou sur rein unique Pathologie tumorale : HBP et cancer de prostate, cancer de lʼutérus, du rectum ou de lʼovaire, tumeur de la vessie, métastases Pathologie inflammatoire : fibrose rétropéritonéale Prise en charge Dérivation des urines en urgence : Obstacle bas : sondage vésical, ou cathéter suspubien, avec vidange lente et progressive des urines en prévention de lʼhémorragie vesical «a vacuo» Obstacle haut : sonde double J ou néphrostomie percutanée Risque de syndrome de levée dʼobstacle : Clinique : diurèse abondante Paraclinique : déshydratation globale PEC : correction du déficit hydrique (perfusion de G5) et dʼéventuel troubles hydroéléctrolytique Prévention : bonne hydratation et surveillance de la diurèse Références : Néphrologie 3 ème édition, collège des enseignants, Ellipses 2007

3 IRA fonctionnelle Physiopathologie et étiologie du débit sanguin rénal par 2 mécanisme : Déshydratation extracellulaire Hypovolémie efficace Pertes cutanées ou digestive Pertes rénale : Diurétique Diabète Syndrome de levée dʼobstacle Insuffisance surrénale Syndrome néphrotique Cirrhose hépatique décompensée Insuffisance cardiaque congestive État de choc Médicaments : IEC, ARAII et AINS IRA complètement réversible lors du rétablissement du flux sanguin rénal : confirme le diagnostique dʼira fonctionnel IRA fonctionnelle favoriser par IEC et ARAII. Toujours rechercher une sténose de lʼartère rénale si IRA IEC/ARAII Si ischémie rénale longue nécrose tubulaire IRA organique Signes cliniques Signes de déshydratation extra cellulaire Signes biologique Ces rapports ne sont pas toujours fiable, comme par exemple lors de la prise de diurétique responsable dʼune IRA fonctionnelle à natriurèse conservé (> 20 mmol/l) Na/K urinaire U/P urée U/P créat Urée/créat Natriurèse IRA fonctionnelle < 1 > 10 > 30 > 100 < 20 mmol/l IRA organique > 1 < 10 < 30 < 100 > 20 mmol/l Examen complémentaire Echographie rénale systématique (élimine une cause obstructive) Confirmation diagnostique par le rétablissement dʼune volémie efficace Prise en charge Mise en condition : 1 VVP, sondage urinaire pour quantifier la diurèse, monitoring Arrêt des médicaments et produits néphrotoxique ou potentiellement responsable : IEC, ARAII ou AINS Remplissage par soluté salé isotonique Traitement étiologique Surveillance : poids, FC, TA, diurèse et iono urinaire Références : Néphrologie 3 ème édition, collège des enseignants, Ellipses 2007

4 IRA organique Diagnostique syndromique HTA Oedème Protéinurie Hématurie Leucocyturie Infection urinaire NTA NIA NGA NVA NTA = Nécrose Tubulaire Aiguë NIA = Néphrite Interstitielle Aiguë NGA = Néphropathie Glomérulaire Aiguë NVA = Néphropathie Vasculaire Aiguë Examens complémentaires Échographie rénale systématique (élimine une cause obstructive) biopsie rénale si le tableau diffère dʼune NTA ou si pas dʼamélioration après 1 moi artériographie si suspicion de NVA des artères de gros calibres Étiologie NTA NIA NGA NVA Ischémique par choc Toxicité tubulaire direct : aminoside, PDC iodé, AINS, cisplatine Précipitation intratubulaire responsable dʼune obstruction tubulaire : Iatrogène : méthotrexate Myélome : tubulopathie myélomateuse (chaines légère dʼig) Rhabdomyolyse : myoglobine Hémolyse : hémoglobine Syndrome de lyse tumoral : cristaux dʼacide urique ou de phosphate de calcium Infectieuse Immunoallergique : AINS, fluoroquinolone Glomérulonéphrite aiguë postinfectieuse GNRP endo et extracapillaire (LED, cryoglobuline,...) Glomérulonéphrite nécrosante (Wegener) Syndrome hémolytique et urémique Embolie de cristaux de cholestérol Thrombose et embolie des artères rénales NTA : Plus fréquente des IRA organique Guéri souvent sans séquelles en 3 semaine Peut se compliquer dʼun syndrome de lever dʼobstacle déshydratation extracellulaire IRA fonctionnelle NIA : Infectieuse : risque de choc séptique dérivation des urines en urgence Immunoallergique : hypereosinophilie fièvre rash NVA : Syndrome hémolytique et urémique : HTA anémie hémolytique régénérative Embolie de cholestérol : nécrose distale livedo. Terrain : sujet athéromateux après manoeuvre endovasculaire ou anticoagulation. Références : Néphrologie 3 ème édition, collège des enseignants, Ellipses 2007

5 Complications Acidose métabolique nécessite rarement un traitement Hyperkaliémie ECG, surveillance iono ; traitement adapté hémodialyse Dénutrition Hémorragie digestive IPP préventif Hyperhydratation extracellulaire et OAP : lié à un remplissage excessif diurétique hémodialyse Prise en charge Mise en condition : 1 VVP, sondage urinaire pour quantifier la diurèse, monitoring Traitement étiologique Prise en charge des complications hémodialyse de prévention alcalinisation des urines par bicarbonate de sodium IV en cas de rhabdomyolyse ou syndrome de lyse Surveillance : FC, TA, iono sang et urine Références : Néphrologie 3 ème édition, collège des enseignants, Ellipses 2007

6 Prévention de lʼira Maintient dʼune volémie efficace chez les sujet à risque : remplissage par cristalloïdes/ colloïdes diurétique si oligurie PDC iodé CI en cas de myélome, et précaution (perfusion de soluté salé isotonique) en cas de diabète ou dʼinsuffisance rénale Néphrotoxicité médicamenteuse : adapter les posologie à la fonction rénale IEC/ARAII : leurs prescription doit être précédé par la recherche dʼune sténose des artères rénales (souffle, échodoppler) Prévention des syndrome de lyse par une hydratation diurèse forcée Insuffisance rénale Contexte clinique (choc) et signes da gravité (hyperkaliémie, acidose, OAP) Traitement symptomatique en urgence échographie rénale : rein de taille normale IRA Dilatation des cavités pyélocalicielle Cavité pyélocalicielle fines IRA obstructive contexte clinique iono urinaire Dérivation des urines en urgence U/P urée < 10 U/P créat < 30 Na/K U > 1 U/P urée > 10 U/P créat > 30 Na/K U < 1 IRA organique IRA fonctionnelle Références : Néphrologie 3 ème édition, collège des enseignants, Ellipses 2007