Traitement de la Fibrillation Atriale chez l athlète. Dr Sylvain GUERARD LYON

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Anne-Laure Ghislaine Lambert
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1 Traitement de la Fibrillation Atriale chez l athlète Dr Sylvain GUERARD LYON Mise à jour juin 2013

2 Déclaration de Relations Professionnelles J'ai actuellement, ou j'ai eu au cours des deux dernières années, une affiliation ou des intérêts financiers ou intérêts de tout ordre avec une société commerciale ou je reçois une rémunération ou des redevances ou des octrois de recherche d'une société commerciale : Astra Zeneca Bayer, BMS, Boehringer Ingelheim GSK Menarini, MSD-Schering Plough Novartis Roche Chugai Sanofi-Aventis, Servier Takeda, Théa

3 L endurance: un sport à risque Abdulla J Europace 2009:11,

4 L activité physique modérée protège de la FA The Cardiovascular Health Study 5446 adultes 65 ans, suivi 12 ans, 1061 FA, 22.4/1000 personnes-années 25% 36% 28% Mozaffarian D. Circulation (2008);118:

5 L activité physique modérée protège de la FA The Cardiovascular Health Study courbe en U 600 kcal/sem 12 blocks/sem 2 miles/h 5446 adultes 65 ans, suivi 12 ans, 1061 FA, 22.4/1000 personnes-années

$atriales au niveau des veines pulmonaires MODULATEURS Tonus vagal: -Bradycardie -Raccourcissement + dispersion des périodes réfractaires atriales Reflux$

6 Hypothèse physio-pathologique de la FA chez l athlète SUBSTRAT Surcharge volume/pression Dilatation/fibrose OG Etirement atriale Inflammation TRIGGERS d ectopies atriales au niveau des veines pulmonaires MODULATEURS Tonus vagal: -Bradycardie -Raccourcissement + dispersion des périodes réfractaires atriales Reflux gastro-oesophagien

7 Evolution des FA paroxystiques chez le sportif Année FAP 1 asymptomatique 48±7.8 ans Année survivants (3 décès) 15 FAP symptomatiques 7 asymptomatiques 5 FA permanentes La FA adrénergique est plus fréquente chez l athlète jeune La FA vagale est plus fréquente chez l athlète plus âgé Hoogsteen J et al. Europace 2004;6:222-8

8 Prise en charge thérapeutique Peu de données sur les traitements anti arythmiques La restriction de la pratique du sport? Le traitement anti arythmique en 1 ère intention? L isolement des veines pulmonaires: place?

9 Activité physique modérée: une approche pour contrôler la fréquence ventriculaire 10 patients 59+/-10 ans en FA permanente 45 min de marche rapide/jogging 2 fois par semaine Évaluation de la fréquence ventriculaire Par test d effort et holter ECG de 24h A l inclusion et après 4 mois d entraînement (34 séances) Après 4 mois de la Fc de repos : 87+/-18 bpm à 78+/-15 bpm (p=0.024) de 12% de la Fc moyenne sur 24h 76+/-20 puis 67+/-12 bpm (p=0.05) significative de 8% de la Fc à tous les paliers de l épreuve d effort et de la Fc max d exercice des capacités (échelle Borg) et amélioration de la qualité de vie (SF 36) Plisiene J Clin Res Cardiol 2008;97(11):820-6

10 Recommandations de l ESC 2012 Europ. Heart J «pill-in-the-pocket» Flécainide mg Propafenone mg

11 Choix entre traitement médical et ablation ESC 2012 Europ. Heart J. 2012

12 Ablation de la FA: un challenge olympique Furlanello F et al. J cardiovasc electrophysiol 2008;19(5) Ablation par radiofréquence 20 athlètes, 44 ±13 ans, > 20h00/sem FA symptomatique réfractaire au traitement médical 14 FAP et 6 FA persistances Avant ablation capacité d effort chez 13/20 avec FA d effort (176 vs 207 watts) Après ablation ( 2,3±0,4 procédures) 18/20 sportifs sans FA et 2 (10%) palpitations Amélioration de la capacité d effort 183 watts vs 218 watts Amélioration de la qualité de vie

13 Ablation de la FA: un challenge olympique Calvo et al. Europace 2010;12:30-36 Efficacité de l isolement des veines pulmonaires 182 FA réfractaires au traitement 51±11 ans et 81% hommes 66% FA paroxystiques 107 (59%) FA idiopathiques 42 Athlètes (23% pop étude) >3h/sem/10 ans Efficacité similaire chez les sportifs Population témoin FA non sportifs Facteur prédictif de récidive Taille de l OG Ancienneté de la FA

14 Sport d endurance: facteur de risque de FA après ablation d un flutter atrial Heidbüchel H Int J cardiol 2006;107(1) patients après ablation d un flutter 83%hommes Évaluation de l APS avant et après ablation (> 3h/sem) Suivi 2.5 ans 31 (23%) sportifs endurants avant 19 (14%) activité sportive après Un passé de sportif d endurance est significativement associé à un risque accru de FA après l ablation du flutter. (HR 1.81 p=0.02) 1 er épisode de FA à un an : 81% des sportifs endurants vs 48% non sportifs 10-11% du risk de FA par heure hebdomadaire de sport La poursuite d un sport d endurance est aussi associé à un risque de FA après ablation (HR 1.68 p=0.08)

Efficacité de l ablation chez l athlète Pieter Koopman Europace 2011;13:1386-93 94

15 Efficacité de l ablation chez l athlète Pieter Koopman Europace 2011;13: athlètes consécutifs 3h/sem > 10 ans ou > 1500 heures Exclusion FA permanente OG > 55 mm

16 Efficacité de l ablation chez l athlète Europace 2011;13:

Circulation 2003 Moins d évènements emboliques

17 Quelle technique? RF ou Cryo-ablation? Efficacité et sécurité avec la cryoablation Defaye P Europace 2011 Moins de risque de Thrombus Khairy P. Circulation 2003 Moins d évènements emboliques intracérébraux Slikody C. JACC 2011 Moins de lésions emboliques silencieuses cérébrales Gaita F. JCE 2011

18 Recommandations sur l activité physique de loisir et le sport de compétition EJCPR (2006) 13: En cas de d étiologie curable, le sport de loisir et de compétition doit être suspendu et repris après correction et maintien d un rythme sinusal stable depuis 2 mois En absence de cause et d anomalie structurelle Une conduction AV rapide peut être à l origine d une mauvaise tolérance à l effort (dyspnée, syncope ) Recommandations vis-à-vis du sport dépendant de la cadence ventriculaire durant les épisodes de FA Holter ECG en situation, Test d effort Enregistrement longue durée En cas de FA rapide, indication d un traitement bradycardisant

19 Recommandations sur l activité physique de loisir et le sport de compétition EJCPR (2006) 13: Episode unique ou Fibrillation Atriale Paroxystique rare Tout sport autorisé sans traitement Si Rythme Sinusal > 3 mois «pill-in-the-pocket» Précaution avec les anti arythmiques de classe I Propafenone, flecainide En monothérapie, risque transformation de FA en flutter lent à conduction 1/1 Flécainide dépression du nœud sinusal et repolarisation ventricul. Risque d imprégnation du VG par les Class I et risque de TV ou mort subite Pb de la demi-vie des anti arythmiques de Classe I attendre 2 demi-vies après cardioversion chimique

20 Recommandations sur l activité physique de loisir et le sport de compétition EJCPR (2006) 13: FA permanente: contrôler la Fc Béta bloqueurs Mauvaise tolérance Limitation de la performance Titration de la dose en raison de la bradycardie de repos Digitaliques et calciques bradycardisants Peu efficace sur la cadence ventriculaire à l effort Souvent combinaison de traitement Tous les sports peuvent être autorisés En absence de mauvaise tolérance à l effort Si la Fc est bien contrôlée à l effort

21 Recommandations pour le sport de compétition Européennes : ESC Eur Heart J. (2005)26: Après une FAP En absence de cardiopathie et de pré-excitation (WPW) Après 3 mois de rythme sinusal stable Tout sport de compétition Suivi annuel FA permanente En absence de cardiopathie Réponse ventriculaire adaptée à l effort Fonction VG adaptée Tout sport de compétition Suivi semestriel

22 Recommandations pour le sport de compétition Américaines: Bethesda JACC 2005 (45)8: FA sans anomalie structurelle ni symptômes Réponse ventriculaire adaptée à l effort Avec ou sans traitement Tout sport de compétition Si anomalie structurelle avec réponse ventriculaire adaptée Restrictions # cardiopathie sous-jacente Si AVK Contre-indication aux sports avec risque de collision Si Ablation Tout sport sans restriction 4 à 6 semaines sans récidive ou en absence de FA induite/eep

23 FA et sport Point de vue du cardiologue du sport Conduite à tenir pratique

1 : FA paroxystique inaugurale et sport Est-ce bien

imposant l arrêt de l effort et la consultation Arrêt

24 1 : FA paroxystique inaugurale et sport Est-ce bien un épisode inaugural? Réaliser un bilan complet Biologie, ETT, EE, Holter ECG Evaluation du sportif et du sport Education SF imposant l arrêt de l effort et la consultation Arrêt du sport 3 mois Furanello F. JCE 1998 Hoogsteen J Europace 2004 Abstention thérapeutique

25 2 : FA paroxystique récidivante et sport Compétition et entraînement adaptés? Cadence ventriculaire, en crise, adaptée à l effort et crises rares abstention thérapeutique hors crise délai de reprise : 2-3 mois sans rechute Cadence ventriculaire, en crise, très rapide à l effort ou crises fréquentes : Traitement reprise sous surveillance ( 6 mois ) adaptation de l activité sportive (++ vagale) diminuer volume et intensité

26 3 : FA persistante ou permanente et sport Asymptomatique, cœur sain, cadence ventriculaire adaptée avec ou sans traitement béta- bloquants calcium-bloqueurs ou digoxine (peu efficace sur la Fc d effort) Pas de CI au sport Loisir > compétition sauf niveau adapté ++ Cardiopathie associée : Reprise de la compétition adaptée Quand la cardiopathie est équilibrée Sport IA en attente

27 4 : Anticoagulants et ablation Anticoagulant (score CHA2DS2 Vasc) sport adapté, hydratation ++, sports de contact non recommandés Ablation: indications classiques Reco ESC 2012/ cas par cas/ information+++ Reprise compétition après ablation : EEP contrôle négative rapide Pas d EEP contrôle Suivi semestriel clinique, ECG, EE, Holter +/- ETT 4-6 semaines sans crise

28 Conclusion La prévalence de la fibrillation atriale chez les athlètes peut augmenter de 5% par décade après l âge de 30 ans mais l APS modérée peut protéger Abstention thérapeutique avec la «pill-in-thepocket» est une attitude possible L isolement des veines pulmonaires semble aussi efficace chez l athlète que dans le cœur sain La pratique sportive peut rester autorisée

30 BACK-UP

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