Ventilateur. Solution idéale. Système nerveux central. Nerf phrénique. Excitation diaphragmatique. Contraction diaphragmatique

Transcription

1 Trigger (Déclenchement) Système nerveux central Solution idéale Nerf phrénique Excitation diaphragmatique Contraction diaphragmatique Ventilateur Expansion thoraco-pulmonaire Pression, débit, volume Technologie actuelle

2 Les «triggers» classiques : pression et débit Hess, Resp Care 2005; 50:

3 Effort of Triggering Début Effort Insp Ouverture Valve Cyclage I:E 1 Flow L/sec P aw cm H 2 O P es cm H 2 O Temps, sec Leung et al, AJRCCM 1997;155:1940

4 Phase pré et post trigger Phase Prétrigger Phase Posttrigger 5 PEP a Seuil -3 2 b 0 Réponse du ventilateur à la demande

5 Richard et al., Intensive Care Med 2002; 28:

6 Richard et al., Intensive Care Med 2002; 28: New generation Previous generation Piston/turbine

7 10 C O M P A R A IS O N TR IG G E R P R E SSIO N -TR IG G ER D E B IT PTP, cmh2o/sec Trigger P ression Trigger D ébit * p < * 2 0 * * * PTP PEEPi P TP O pening P TP D élai P TP P osttrigger Giulani, AJRCCM, 1995

8 Post-Trigger PTP, cm H 2 O.s Effort in Post-Trigger Phase is Proportional to Drive at Breath Onset r = Respiratory Drive (dp/dt), cm H 2 O/s Leung et al, AJRCCM 1997;155:1940

9 3 Failure To Trigger Flow L/sec 0 P aw cm H 2 O P es cm H 2 O 0-10 * * * * * * * * * Leung et al, AJRCCM 1997;155:1940

10 Efforts inspiratoires inefficaces Fabry et al., Chest 1995; 107:

11 Effet de l application d une PEP sur le déclenchement 1/4 1/2 Chao Chest 1997;112:

12

13 Effets de l application d une PEP externe Hill et al. Sem Crit Care Med 1999; 20:

14 Application d'une PEPe en présence de PEPi Conséquences sur les efforts inspiratoires inefficaces Nava et al., Intensive Care Med 1995; 21: i/50 PTPi (cmh 2 O/s -1 ) * p < * p < ZEEP PEEP * ZEEP * PEEP

15 Efforts inefficaces : facteurs favorisants Leung et al., Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: Cycles précédent les Cycles précédent les efforts non récompensés efforts récompensés Durée du cycle respiratoire, s 2.39 ± ± 0.09 < TI/TE 1.87 ± ± 0.05 < Volume courant, ml 486 ± ± 16 < 0.02 PEEPi, cmh 2 O 4.22 ± ± 0.23 <

16 10 Determinants of Wasted Effort 10 r=0.85 r=-0.61 Wasted PTP, cm H 2 O.s/min Resistance, cm H 2 O/L/s 10 r= Elastance, cm H 2 O/L PEEP i,rs, cm H 2 O Leung et al, AJRCCM 1997;155:1940

17 Paw Pressurisation Temps

18 Vitesse de montée en pression (pente)

19 Richard et al., Intensive Care Med 2002; 28:

20 Richard et al., Intensive Care Med 2002; 28: New generation Previous generation Piston/turbine

21 La pente de montée en pression Patients restrictifs Patients obstructifs W insp (J/L, % RS) P < 0.05 vs. * t 0.1, t.0.5 * * t 0.1 t 0.5 t 1.0 t 1.5 * Temps de montée de l'ai (sec) W insp (J/L) 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 P < 0.05 vs. * * * t 0.1, t.0.5 * t 0.1 t 0.5 t 1.0 t 1.5 Temps de montée de l'ai (sec) Bonm archand Crit Care M ed 1999 Bonm archand Intensive Care Med 1996

22 Effets de la pente Prinianakis G et al Eur Respir J 23:

23 Effets de la pente Chiumello et al.erj 2001;18:

24 Effets de la pente AI : 5 cmh20 AI : 5 cmh20 AI : 15 cmh20 AI : 15 cmh20 Chiumello et al.erj 2001;18:

25 Paw Niveau d'ai Temps

26 AI et charge imposée aux muscles respiratoires Appendini et al., Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: patients BPCO, sevrage difficile

27 Effets de l AI sur la commande ventilatoire Leung et al., AJRCCM 1997; 155:1940-8

28 Niveau d'aide inspiratoire et efforts inspiratoires inefficaces Leung et al., Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: n inspiratory attempts/min. % support

29 Paw Cyclage I:E Temps

30

31 Mode de cyclage de l AI selon les ventilateurs Ventilateur Cyclage en Débit Cyclage en pression Cyclage en temps PB l/min PEP + AI cmh2o 3 sec PB % débit de pointe PEP + AI cmh2o 3 sec PB 740/ l/min ou 25 % débit de pointe PEP + AI + 3 cmh2o 3.5 sec Servo 900C 25 % débit de pointe PEP + AI + 3 cmh2o 80 % du temps de cycle réglé Servo % débit de pointe PEP + AI + 20 cmh2o 80 % du temps de cycle réglé Servoi 1-40 % débit de pointe Limite de HP <=2.5 sec basé sur le cylage en débit Evita 4 25 % débit de poin te Limite de HP 4 sec Bear % débit de pointe Limite de HP 5 sec Veolar 25 % débit de pointe Limite de HP 3 sec Galileo % débit de pointe Limite de HP 3 sec Infrasonics 4 l/min PEP + AI + 3 cmh2o 3.5 sec Bird % débit de pointe Limite de HP 3 sec Pulmonetic % debit de pointe Limite de HP 1-3 sec Avea 5-45 % debit de pointe Limite de HP sec Newport E500 variable Limite de HP 3 sec Normal Sécurité

32 AI et cyclage inspiration - expiration Yamada et al., J Appl Physiol 2000; 88: Sinderby et al., Nature Med 1999; 5: Pressure V' peak V' ti = Débit inspiratoire à la fin du Tin Flow V' ti ETS (cyclage) mécanique ET = V' insp /V' peak = % de V peak (IEMGd) Neural ti Synchronisation idéale V' insp = V' ti ET = V' ti /V' peak Time

33 Déterminants du cyclage Yamada & Du, J Appl Physiol 2000; 88: Synchronisation idéale ET = V' TI /V' peak V' TI /V' peak déterminé par: Mécanique respiratoire Temps inspiratoire neural Niveau d'aide inspiratoire Intensité de l'effort inspiratoire

34 Déterminants du cyclage Restrictive Pression aw Obstructive Débit Temps Insp. Exp. 0 Temps

35 ti ti excess Paw td Flow Pdi EMGd

36 Réglage de la consigne de cyclage (Trigger Expiratoire - ETS) Conséquences sur les efforts inspiratoires inefficaces Tassaux et al., AJRCCM : Paw Flow Pdi EMGd ET 10 ET 25 ET 70

37 Réglages de la consigne de cyclage (Trigger Expiratoire - ETS) Conséquences sur les efforts inspiratoires inefficaces Tassaux et al., AJRCCM :

38 Réglages de la consigne de cyclage (Trigger Expiratoire - ETS) Conséquences sur les efforts inspiratoires inefficaces Tassaux et al., AJRCCM : Ti excess s Pes cmh 2 O * ET 0.10 ET 0.25 ET.50 * * p < 0.05 vs. ET ET 0.10 ET 0.25 ET.50 *

39

40

41

42 Trigger particulier : Autotrak Respironics V60 (BiPAP Vision et ST30) Décalage de phase : 300 ms et 15 l/min (0.25 l/sec)

43

44

45 Trigger particulier : Autotrak Respironics BiPAP Vision et ST30, Décalage de phase : 300 ms et 15 l/min (0.25 l/sec)

46 Airway Pressure (cmh 2 O) 5 0 Time (s) Baseline PS- Baseline PS- Optimal PS Optimal Ti ZEEP PEEP Intensive Care Med 2008

47 Thille et al., Intensive Care Med 2008

48 Respiratory muscle workload tachypnea discomfort hypercapnia increased hyperinflation delayed cycling PEEPi ineffective breaths discomfort Insufficient assistance Optimal PS level Excessive assistance Level of pressure support Jolliet and Tassaux, Crit Care 2006;10(6):236

49

50 BPCO Mise en jeu des muscles expiratoires en Ninane et al. ARRD 1993;143: expiration