Difficultés de prise en charge: Quel traitements et pour qui?

Transcription

1 Prise en charge des détresses d respiratoires du nouveau-né à terme par les SMUR pédiatriques d IDFd Difficultés de prise en charge: Quel traitements et pour qui? Azzedine Ayachi, SMUR pédiatrique p - Montreuil Jean-Louis Chabernaud,, SMUR pédiatrique p - Antoine BéclB clère Noella Lodé,, SMUR pédiatrique p - R. Debré Veronique Henry-Larzul Larzul,, SMUR pédiatrique p - Pontoise Fathi Ktari,, SMUR pédiatrique p - Necker

2 Les 5 SMUR PEDIATRIQUES d ILE DE FRANCE PONTOISE SAMU VAL D OISE (95) 95 Robert Debré SAMU de PARIS NECKER SAMU de PARIS PHAUTS DE SEINE SEINE MU DES CLAMART A. BECLERE SAMU des HAUTS DE SEINE (92) MONTREUIL CH PHAUTS André DE SEINE Grégoire SAMU DE SEINE ST DENIS (93) 91 4 sites de régulation Développement de 1976 à 1988

3 Périnatalité en Ile de France millions d habitants d ( enfants) naissances domiciliées en 2011 (22%) «INSEE» 94 maternités (12 réseaux r périnatalsp rinatals) : - 15 centres type III (7 AP-HP) : 12 avec réa r a pour la mère - 43 centres type II : II a = 28 II b = centres type I Cellule d organisation d des transferts in utero = 1439 TIU 5 SMUR pédiatriquesp = 6038 Interventions (3071 NN)

4 INTER-SMUR Pédiatrique P Ile de France INTERVENTIONS Année R.Debré Total Primaires Secondaires Necker Total Primaires Secondaires Clamart Total Primaires Secondaires Montreuil Total Primaires Secondaires Pontoise Total Primaires Secondaires TOTAL IDF

5 SMUR PEDIATRIQUES ILE de France

6 SMUR PEDIATRIQUES IDF

7 PRISE EN CHARGE DES NOUVEAU-NES

8 DRNN à terme après s césariennec N = 197 MMH à terme, «outborn», admis IPP 106 (54%) : césarienne avant travail 49 (24.8%) : déclenchement voie basse Evolution compliquée corrélée au délai d intubation : Surfactant 43 % OHF secondaire 32 % NOi 17 % PNO 26 % AREC 2/197 N-nés intubés: 97 % Durée moyenne de ventilation: 5,5 jours

9 Détresses respiratoires en SMUR pédiatriquep

10 Introduction la détresse d respiratoire du nouveau-né à terme est le motif de transfert le plus fréquent de cette catégorie d âge d en SMUR pédiatrique. p Etude rétrospective observationnelle des détresses d respiratoires du nouveau-né à terme. Etude prospective observationnelle des détresses d respiratoires du nouveau-né à terme.

11 Objectifs Objectif primaire: Etude de la mortalité et de la morbidité liées aux DRNN chez les nouveau-nés à terme. Objectifs secondaires: Etiologie des DRNN. Caractéristiques ristiques ou facteurs de risque de sévérité suivant la pathologie.

12 Etude rétrospectiver

13 Matériel et méthodesm Recueil rétrospectif r des informations à partir des fiches de transfert et des comptes-rendus d hospitalisation. d Interventions effectuées es par deux SMUR pédiatriques p de la région parisienne (SAMU 93 et 95), au cours de l annl année Tous les nouveau-nés s d AG d 37 SA transférés s pour une détresse respiratoire apparue avant le troisième jour de vie. Les données recueillies comprenaient les caractéristiques ristiques de l accouchement, celles du nouveau-né,, de la DRNN, ainsi que les modalités s de prise en charge avant, pendant et après l intervention du SMUR.

14 Résultats 252 nouveau-nés s transférés s pour DRNN. 22 décès d s (4 pour un motif respiratoire). 2/3 sexe masculin. 50% de césariennes. c 67.5% intubés s et ventilés. Durée e médiane m de ventilation invasive de 2 jours. Pathologie du surfactant: 10% des transferts (terme de naissance significativement plus bas) Morbidité sévère: 20% des cas toutes causes confondues Associée à la pathologie du surfactant dans 42% des cas Associée à une inhalation méconiale dans 27% des cas Associée e dans ces deux pathologies à la présence d une d HTAP

15 Etiologies des 252 DIRNN transportées en 2007 Détresse respiratoire transitoire 65 (25,8%) Asphyxie périnatalep 41 (16,3%) Inhalation méconiale 41 (16,3%) MMH 26 (10,3%) Infection materno-fœtale tale 21 (8,3%) Malformations cardiaques 15 (6%) HTAP 7 (2,8%) Défaut adaptation 7 (2,8%) Pneumothorax / pneumomédiastin 7 (2,8%) Atrésie œsophage 3 (1,2%) Hernie diaphragmatique 3 (1,2%) Anémie /polyglobulie 3 (1,2%) Pathologie neurologique 2 (0,8%) Hémorragie pulmonaire 2 (0,8%) Autres (n=1/pathologie) 9 (3,6%) Non précis cisé 2 (0,8%)

16 durées de ventilation 5j et d hospitalisation médianes en fonction de la pathologie Pathologie Durée ventilation 5j Durée e séjour s en USI (en j) chez les enfants vivants DRT 1/65 (1,5%) 2 [1-4] Asphyxie périnatale/dp rinatale/défaut d adaptation 12/48 (25%) 3 [2-6,75] Inhalation méconiale 11/41 (26,8%) 4 [2-8,75] Pathologie du surfactant 11/26 (42,3%) 6 [2-16] IMF 2/21 (9,5%) 4,5 [2-6,75] Malformations cardiaques 4/15 (26,7%) 2 [0-11] HTAP 1/7 (14,3%) 2 [0-5] Epanchement gazeux thoracique 1/7 (14,3%) 1,5 [1-5] Pathologies chirurgicales 2/6 (33,3%) 5 [4,5-43,5] 43,5] Autres 3/14 (21,4%) 4 [1-6,8]

17 Durées d oxygénothérapie et de ventilation médianes Pour les DR d origine respiratoire Pathologie Durée d oxygénothérapie (en jours) Durée de ventilation (en jours) Pathologie du surfactant 5 [3-6] 4 [3-7] Détresse respiratoire transitoire 1 [0,2-1,4] 0,01 [0-1] Inhalation méconiale 2 [1-6,75] 1,5 [1-5,5] Hypertension artérielle pulmonaire 1 [0,25-4,5] 0,125 [0-3,75] Infection materno-foetale 1,5 [0,75-2] 1 [0-2,5]

18 Conclusion (1) DRNN = 13,6% de l activitl activité des SMUR (2007) Terme moyen des césariennes c avant travail < 39 (CPN I-II) I II) Mortalité: 2 %, DRNN d origine d respiratoire Morbidité: Durée e médiane m d hospitalisation d en USI (4 jours) et en néonat (6 jours) Durée e de ventilation invasive 5 jours Un délai d plus long entre le début d des signes et l intubation l semble significativement associé à une morbidité plus sévère s (ventilation invasive plus de 5 jours). L évolution vers une HTAP est significativement associée à une morbidité sévère en cas de MMH et d ILAM. d

19 Etude prospective

20 Matériel et méthodesm Etude prospective de cohorte observationnelle par relecture des dossiers de transport et d hospitalisation. Interventions effectuées es par quatre SMUR pédiatriques de la région parisienne (75 RD, 92 AB, 93 Mont, 95 Pont). Tous les nouveau-nés à terme de moins de trois jours de vie transférés pour détresse respiratoire entre juin 2008 et décembre Les données recueillies comprenaient les caractéristiques ristiques de l accouchement, celles du nouveau-né,, de la DIRNN, ainsi que les modalités s de prise en charge avant, pendant et après s l intervention l du SMUR. Principaux critères de jugement: La mortalité et la ventilation invasive pour plus de cinq jours.

21 Résultats: 237 nouveau-nés Caractéristiques des nouveau-nés Terme (SA) 38,8 +/- 1,3 Poids (g) /- 518 Sexe Ratio M/F 1,5 Mode d accouchement Trophicité Césarienne : 52,7 % Macrosomie : 3,7 % Voie basse : 47,8 % RCIU : 6,3 % Score d APGAR M1 M5 M10 6 +/ /-2 8 +/-2 Caractéristiques de la détresse respiratoire Origine de la détresse respiratoire % (nouveaunés) Diagnostic % (nouveaunés) Cardiocirculatoire 2,9 % (7) Cardiopathie congénitale 3% (7) Asphyxie périnatale (19) Neurologique 8,9 % (21) Neuro central autre 0,8% (2) Respiratoire 88,2 % (209) DRT HTAPP IMF Malfo MAS MMH PNO (99) 1,3% (3) 10,6% (25) 2,1% (5) 17,7% (42) 12,6% (30) 2,1% (5) Délai d intervention du SMUR Début de DR (heure) Appel SMUR Arrive SMUR Durée intervention Délais de prise en charge en réanimation 1,6 +/- 5,9 3,3 +/- 5,4 0,6 +/- 0,5 1,4 +/- 0,6 5,3 +/5,5 A. Ayachi GENIF CHIESI

22 Résultats 237 transferts de nouveau-né à terme pour une détresse respiratoire. 60%. 71% (170) des N-nés avaient une détresse respiratoire sévère nécessitant une intubation trachéale [Délai médian m d intubation: d 30 (0-2,9 h)] Ventilation invasive 5j pour 13,6% des nouveau-nés HTAP 26 nouveau-né intubé 15,3% PNO 10 des nouveau-nés intubés 5,9% Hémorragie pulmonaire 2 des nouveau-nés intubés 1,2% Facteurs indépendants associés à une ventilation invasive 5j : Origine neurologique de la détresse respiratoire Sexe Délai entre l apparition des symptômes et la prise en charge (intubation) Facteurs indépendants associés au décès: Origine neurologique de la détresse respiratoire (4,6 %) Faible poids de naissance Absence de sédation lors de l intubation: 97 nouveau-nés (57 % des intubations)

23 Conclusion (2) Facteurs de risque de pathologie respiratoire à terme? Morbidité respiratoire sévère: MMH, HTAP, PNO, durée de ventilation Facteurs de risque de pathologie respiratoire à terme? Difficultés d appréciation de la DR chez le nouveau-né AT Intérêt et durée de la VNI? Délai de transfert? Délai entre le début des signes et l intubation Sédation-analgésie

24 «Détresse respiratoire du nouveau-né à terme et proche du terme» Groupe de travail GEN-IF Objectifs du groupe de travail Objectif principal: Décrire les caractéristiques des détresses respiratoires néonatales du nouveau-né à terme et proche du terme 34, prises en charge par les pédiatres de maternité, qu elles soient transférées ou pas. Objectifs secondaires Rechercher des facteurs de risque de détresse respiratoire précoce Préciser les étiologies des détresses respiratoires Apprécier la morbidité et la mortalité liées à ces détresses Tenter de dégager des critères précoces de sévérité Et, à partir des facteurs de risque et des critères de sévérité qui auront été dégagés, définir des recommandations de prise en charge.

25 Méthodologie Etude de cohorte observationnelle avec participation des pédiatres p de maternité,, pédiatres p néonatalogistes des CPN II et III, ainsi que des SMUR pédiatriques p de l île l le de France. Population: Nouveau-nés 34 SA révolues Détresse respiratoire (DR) persistant au-del delà de 30 mn de vie ou survenant dans les 72 premières res heures de vie Pris en charge par les pédiatres p de maternité,, les unités de SMUR pédiatrique p ou les services de néonatalogien Le recueil des données concernant la prise en charge initiale et l évolution l des nouveau-nés s sera réalisé à l aide d une d fiche de recueil des données (annexe).

26 GROUPE DETRESSE RESPIRATOIRE NOUVEAU-NE 34 SA GEN-IF Identité : Dossier N : Nom Prénom DN / / Etablissement : Nom de la maternité : Accouchement hors maternité : oui non Maternité Publique Privée Nombre d accouchement/an : Type I IIa IIb III Naissance : Naissance : AVB Césarienne Si AVB : Spontané déclenchement Manœuvres Présentation : Si Césarienne Avant le début du travail : en urgence programmée Au cours du travail Motif : Anesthésie : AG Péridurale Rachianesthesie Anomalies du Cordon Anomalies du RCF Oui Non Préciser LA Clair sanglant méconial teinté Hydramnios oligoamnios Durée OPDE Durée du W T > 38 en perpartum et ou jusqu à H2 postpartum Mère : Diabète maternel : Type I Type II Gestationnel Insuline Régime Grossesse multiple : Gemellaire Triple Rang de naissance Malformation fœtale : oui non Décrire : Corticothérapie maturative AN: Non Oui Dates : Enfant : Terme : SA+ J Sexe : M F PN en grs : Apgar M1= M3= M5= M10 = Réa. à la naissance : oui non Détailler : Début DR en minutes : Prise en charge initiale Equipe maternité SMUR pédiatrique Surveillance simple H MIN H MIN O2 nasal H MIN H MIN Hood H MIN H MIN PPC nasale H MIN H MIN Intubation H MIN H MIN Surfactant H MIN H MIN Sédation / Analgésie H MIN H MIN

27 Transfert : oui non Etablissement de destination : Service : UK IIa IIb III Evolution: Intubation secondaire âge Transfert secondaire âge Sédation /Analgésie oui non Surfactant oui non Nombre de doses OHF oui non NO oui non AREC oui non Durée de ventilation : Ventilation nasale/vspep : Ventilation trachéale : O2 : Pneumothorax : oui non Exsuflé : oui non Drainé : oui non Durée totale d hospitalisation : Néonatologie Réanimation g final retenu : Tachypnée transitoire < 6h00 < 12h00 < 24h00 < 48h00 Pathologie du surfactant Liquide Amniotique Méconial -Présence de méconium dans la trachée sans pneumopathie -Présence de méconium dans la trachée avec pneumopathie : Syndrome d inhalation méconiale. Asphyxie Péri Natale IMF confirmée Epanchement gazeux intrathoracique initial Epanchement liquidien pleural HTAP initiale Malformations : Cardiaques : préciser : Respiratoires : préciser : Autres : préciser : Autres préciser : Décès : Cause : Age : oui non