Diabète de type 2. Epidémiologie Physiopathologie Signes cliniques Evolution Prise en charge thérapeutique Dépistage

Transcription

1 Diabète de type 2 Epidémiologie Physiopathologie Signes cliniques Evolution Prise en charge thérapeutique Dépistage

2 DT2:EPIDEMIOLOGIE Forte prévalence :environ 5% de la population générale: plus de 3-4 millions de diabétiques en France, dont qui s ignorent 90% des diabétiques Incidence croissante liées aux modifications du style de vie ( sédentarité et «mal-bouffe» ) Découverte de plus en plus précoce: Ex «diabète de la cinquantaine», ans de plus en plus fréquent - AMM «pédiatrique» pour les anti-diabétiques oraux (<15ans) - longévité également très augmentée

3 BEH 14/11/2014! 3 millions de diabétiques! Ralentissement de la croissance + 2,5% par an depuis 2010 vs 4,7%! 1 diabète sur 5 méconnu

4 BEH 14/11/2014 8,3% Bretagne : 2,94% Pays de loire : 3,71% 9,2% 7,12% 9,8%

5 Sujets à risque Prévalence augmente avec âge Sujets obèses ou en surpoids Hyperglycémie à jeun/ intolérance au glucose Autres Facteurs de risque CV (syndrome métabolique, HTA, dyslipidémies) Antécédents de type 2 familiaux Antécédents de diabète gestationnelle Certaines ethnies sont plus touchées ( africains, hispanique)

6 La prévalence du diabète de type 2 augmente avec l age Prévalence du diabète traité, selon l âge et le sexe, en 2009 (Régime général de l assurance maladie, France) [4] % 25 Prévalence du diabète à 4 5 à 9 10 à à à à à à à à à à à à à à à à à plus Groupe d âge (ans) Hommes Femmes Source 2.1. Données de assurance maladie 2009

7 La prévalence du diabète de type 2 suit celle de l obésité ObEpi study 2012

8 Raisons de l explosion! Age* Sédentarité* Alimentation*:*,*grasse* * * ***************,*sucrée*

9 PHYSIOPATHOLOGIE ALTERATION DE L INSULINOSECRETION INSULINO-RESISTANCE DIABETE DE TYPE 2 Glucotoxicité Lipotoxicité Production hépatique de glucose Utilisation périhérique du glucose Hyperglycémie, AGL

10 Prise alimentaire Intégration signaux périphériques Sécrétion Insuline/ Glucagon Filtration/ réabsorption Glucose Néoglucogénèse Utilisation glucose Glycogénogénèse Myokines InsulinoS Régulation de la glycémie Autres cellules Consommation glucose Absorption glucose Néoglucogénèse Enterohormones SNP InsulinoS InsulinoS Glycogénogénèse Néoglucogénèse/ glycogénolyse InsulinoS Utilisation glucose Lipogénèse Adipokynes

11 INSULINORESISTANCE Incapacité de l insuline à obtenir une réponse maximale au niveau de ses organes cibles (tissu adipeux, foie, muscle ): Défaut de captation du glucose par le muscle augmentation de la GPP Insulinorésistance adipocytaire (augmentation glucose et TG post prandial) Augmentation de la production hépatique de glucose"augmentation de la GAJ Favorisée par l obésité androide, l âge et la sédentarité

12 TROUBLE DE L INSULINO SECRETION Qualitatif: pic de réponse précoce au glucose Quantitatif: Diminution de la capacité sécrétoire des cellules bêta au cours du temps

13 Fonction bêta au cours du temps Fonction des cellules (%) Intolérance Glycémie en 20 Post-prandiale glucose altérée 2 Glycémie à jeun élevée 1 Avant diagnostic 2 Diagnostic - Diagnostic tardif (retard de 5-10 ANS) - complications Années Adapté de l !

14 GENETIQUE Forme multi génique: la plus commune Fréquence estimée du DT2 chez des apparentés de diabétiques: Population générale 2 à 4% Jumeaux vrais % 1 parent diabétique 30% 2 parents diabétiques 60%

15 " la contribution de ces gènes de susceptibilité ne devient significative qu en interaction avec des facteurs environnementaux prédisposant à leur expression phénotypique Modifiable! Non modifiable Modifiable!

16 CLINIQUE CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE actuelles Dépistage: 65% contre 30% antérieurement Systématique: médecine du travail, bilan pré opératoire Sujet à risque Hyperglycémie symptomatique: 20%, idem Circonstances à risque:infection, corticothérapie Complications micro ou macro angiopathiques: 15% contre 50% antérieurement NB : 30% de complications à la découverte apparente

17 HYPERGLYCEMIE SYMPTOMATIQUE Syndrome polyuro- polydipsique Déshydratation Amaigrissement Infections récidivantes, mycoses En général, absence de cétose Possible si insulinopénie relative "Circonstance déclenchante? : infection sévère,corticothérapie,idm

18 Patient à risque de developer un DT2= DEPISTAGE - IMC (indice de masse corporelle) 25 kg/m2 - un parent diabétique de type 2 au premier degré FACTEURS DE RISQUE Dépistage annuel à tous les 3 ans selon les risques Systématique à partir de 45 ans (40 ans?) Suivi annuel/ tous les 2 ans des femmes ayant eu un diabète gestationnel HAS Antécédents de diabète gestationnel ou de macrosomie foetale ( 4kg) - HTA (> 140/90 mm Hg) traité ou non - Hypertriglycéridémie (> 2 g/l) et/ou HDLcholestérol bas (< 0,40 g/l) traité ou non - Hyperglycémie modérée à jeun connue (glycémie à jeun entre 1,10 et 1,25 g/l), intolérance au glucose - Traitement, antécédent de diabète-induit (corticoides, antipsychotiques atypiques ) - Obésité abdominale : Normes Européenne : TT > 80 cm femme TT > 94 cm homme (2005)

19 Syndrome métabolique Excès de graisse abdominale Diabète de type 2: risque X 7 Syndrome métabolique: Insulinorésistance Anomalies du tissu adipeux GAJ 1g/l 75% D2 sont obèses Dyslipidémie: risque X 3 HDL < 0,40 g/l type, IV ou < IIb, 0,50 athérogène g/l TG 1,5 g/l Hyperuricémie crise de goutte lithiase rénale PAS 130/85 mmhg arthropathie goutteuse TT 102cm, 88 cm (Américain), TT 80 Graisse cm abdominale TT 94 cm (Europe) +++

20

21 Diagnostiques différentiels Forme mono génique: plus rare 5% des diabètes de type 2 sont associés à une anomalie moléculaire définie: LADA MODY: Maturity Onset Diabetes of the Young Diabète non cétosique, avant 25 ans, autosomique dominant MIDD: Maternally Inherited Diabetes and Deafness Mutation de l ADN mitochodrial, transmission maternelle, âge 30 ans IMC normal, associé à une surdité, une dystrophie maculaire, une cardiopathie, une atteinte musculaire et neuropsychique

22 COMPLICATIONS MICROANGIOPATHIQUE Rétinopathie Néphropathie Handicap Neuropathie MACROANGIOPATHIQUES Cœur et diabète Artériopathie Complications vasculaires neurologiques Tabac ( et LDL), facteurs favorisants+++ Décès

23 EVOLUTION insulinosécrétion glycémie Zone de normalité Tolérance au glucose NORMALE INTOLERANCE au glucose DIABETE débutant DIABETE décompensé INSULINOREQUERANCE Insulinopénie absolue

24 PRONOSTIC Repose sur l apparition des COMPLICATIONS Dépendantes de: EQUILIBRE GLYCEMIQUE ««LIPIDIQUE ««TENSIONNEL PRISE EN CHARGE GLOBALE STENO 2, New Engl J Med 2003, 348, 383, N Engl J Med 2008; 358:

25 RECAPITULATIF: SUIVI DU PATIENT DIABETIQUE Equilibre glycémique: ASG selon les cas : pas trop, 1/j en moyenne HbA1c tous les 3 mois Poids tous les 3 mois Facteurs de risques cardio vasculaires associés: TA chaque consultation,mapa ou auto mesure Bilan lipidique annuel tabacologie Complications: Examen clinique complet Micro angiopathie: FO annuel Microalbuminurie 24h, clairance créatinine Évaluation neuropathie:diapason monofilament Macro angiopathie: ECG repos annuel, Epreuve effort /3ans Dopplers artériels des TSA conseillé et membres inférieurs (selon clinique)

26 TRAITEMENT DU DIABETE DE TYPE 2

27 EDUCATION INFORMATION DU PATIENT pour faciliter l observance et le suivi Maladie chronique EVOLUTIVE Intérêt du suivi du diabète (insidieux) et du dépistage des complications Définition des objectifs glycémiques Définition des paramètres de surveillance: Hémoglobine glyquée: HbA1c: reflète l équilibre glycémique sur les 3 mois précédents Auto surveillance: non systématique D2: 1/j en variant les horaires

28 Objectifs glycémiques «6,5? 8? Sinon 7» <6,5% Diabète récemment diagnostiqué Espérance de vie > 15 ans Pas d antécédent CV Atteignable sous MHD+/-monothérapie (metformine ou IAG) <8% Comorbidité grave (espérance de vie <5 ans) OU maladie CV évoluée OU diabète >10 ans Intensification du traitement nécessaire 7% difficile à atteindre Risque d hypo Sinon 7% «la plupart des patients»

29

30 Recommandations HAS 2013 Objectifs thérapeutiques

31 Objectifs glycémiques (HAS) Principes Individualisé selon le profil du patient Si difficulté sur la définition de l objectif, demander un avis spécialisé Les données de la littérature ne permettent pas de définir une borne inférieure pour l objectif d HbA1c.

32 Après les grandes études d intervention, Sur quels critères et comment personnaliser # Individualiser les valeurs-cible! Age et espérance de vie! Co-morbidités et complications! Risque hypoglycémique! Fonction rénale! Contexte psycho-social # Adapter la pharmacologie à la pathophysiologie! Durée du Diabète! Degré d insulino-résistance! Obésité # Choisir les combinaisons thérapeutiques En fonction de la balance bénéfices/risques évaluée pour chaque individu

33 Interprétation HbA1c tous les 3 mois soit 4/an HbA1c< 6.5-7% bon control glycémique HbA1c 7 à 8 %, la qualité du control doit être interprété selon le contexte clinique HbA1c >8% nécessité d adapter le traitement (sauf pour les personnes agées dépendantes, polypathologiques)

34 Place de l auto-surveillance glycémique 200 bandelettes/an (sans insuline) L ASG est recommandée chez les patients diabétiques de type 2 traités par insuline afin d adapter les doses d insuline et de prévenir les hypoglycémies L ASG est recommandée pour les patientes enceintes ou envisageant de l être L ASG peut être utile : - Diabétiques de type 2 traités par sulfamides ou glinides afin de prévenir et de détecter d éventuelles hypoglycémies - Evaluer l effet de modifications du style de vie ou des traitements ; - Risque de déséquilibre aigu (infections, corticothérapie, interruption de traitement antidiabétique...) ; - HbA1c > 8 % dans le cadre d un ajustement thérapeutique dont le passage a l insuline ; - l HbA1c non interprétable (hémolyse ). L ASG n est recommandée que si les résultats sont susceptibles d entrainer une modification des mesures hygiéno-diététiques et/ou du traitement médicamenteux

35 Bases du traitement Agir sur l insulino-resistance Poids Lipides Activité physique Traitement Agir sur l insulinopénie Limiter l insulinorésistance Réguler les apports en glucides Traitement stimulant l insulinosécrétion

36 PRISE EN CHARGE DU PATIENT DIABETIQUE EVALUATION SOCIO- CULTURELLE et psychologique TRAITEMENT DU DIABETE ET DU POIDS TRAITEMENT DES FACTEURS DE RISQUE CV ASSOCIES HTA DYSLIPIDEMIE TABAGISME UKPDS

37 MESURES HYGIENO DIETETIQUES =BASE du traitement du diabètique de type 2 Equilibre alimentaire

38 MESURES HYGIENO DIETETIQUES Alimentation équilibrée et structurée: Petit déjeuner, déjeuner, dîner 50 % glucides, 30% lipides et 20% protides Hypocalorique si perte de poids nécessaire Activité physique: Population à risque: l incidence du diabète Améliore l insulinorésistance, les paramètres métaboliques, la TA, masse maigre De type endurance Marche active au moins 30 min/j Augmenter les déplacements quotidiens - Discuter le bilan cardiologique préalable

39 Diététique

40 LE CONTRÔLE DU POIDS Reconstituer l histoire du poids Poids stable ou phase ascendante 18,5<IMC<25 l IMC est > à 25 (80% DNID) Stabilisation du poids Pas de restriction calorique Vérifier l équilibre alimentaire Perte de poids réalistes, raisonnables, définis en collaboration avec le patient. Restructuration de l alimentation. Restriction calorique adaptée et personnalisée 5 à 10 % du poids initial

41 Pour les personnes âgées et les femmes enceintes : La prescription calorique ne doit pas être inférieure à 1600 kcal par jour. Chez les sujets > 75 ans ans, obèse, discuter l interêt de la perte de poids en fonction des comorbidités de l enquête alimentaire, de l installation récente ou ancienne de l obésité car risque de dénutrition

42 Evaluation de l apport alimentaire Précision Carnet alimentaire «semainier» Intérêt secondaire : prise de conscience Limite: influe sur la prise alimentaire Rappel des 24h Aliments/boissons consommés Intérêt: rapide Limite: biais de mémorisation Histoire alimentaire Apport d une journée «habituelle» De quoi sont composés les prises alimentaires? Approximation Fréquence de consommation Liste préétablie (nombre d items variable) Peut-être adapté à la pathologie Ex: EPAT pour l hypercholestérolémie

43 Evaluation de l apport alimentaire Précision Carnet alimentaire «semainier» Intérêt secondaire : prise de conscience Limite: influe sur la prise alimentaire Interprétation du recueil Rappel des 24h - Répartition Aliments/boissons des prises consommés alimentaires Intérêt: rapide - Type d aliments Limite: biais consommés de mémorisation boissons bues - Quantités approximatives / nombre de parts en portions standardisées Histoire alimentaire Apport d une journée «habituelle» De quoi sont composés les prises alimentaires? Approximation L obèse Fréquence sous estime de consommation ses apports (jusqu à 50%) Liste préétablie (nombre d items variable) Peut-être adapté à la pathologie Ex: EPAT pour l hypercholestérolémie

44 Travailler sur le comportement alimentaire Faire au moins trois repas par jour, équilibré et suffisant. 50 % glucides, 30% lipides et 20% protides Travailler sur les idées reçues Eviter les grignotages Education hypoglycémie (sulfamides H., insuline)

45 Contrôler l équilibre nutritionnel Faire la chasse aux calories superflues: LIMITER les APPORTS LIPIDIQUES : baisse de l apport calorique et rôle dans l insulino-résistance! (>30% des apports énergétiques totaux, graisses saturés <10% AET) - graisse d assaisonnement - aliments gras lipoglucidiques - aliments gras lipoproteique

46 Les glucides Les glucides ne sont pas contreindiqué dans le diabète de type 2! Les glucides = 50 à 55% de la ration alimentaire CHOIX des GLUCIDES: Favoriser les glucides complexes au glucides simples (index glycémique élevé)

47 Limiter les boissons alcoolisées Limiter les sucres simples et les aliments à index glycémique élevé Eviter les boissons sucrées

48 Maintient des apports protéiques (0.8 g/kg/j) Maintient d un apport glucidiques en favorisant les glucides complexes Favoriser les aliments à faible densité énergétique Apports en vitamine, minéraux et fibres

49 glucose 100 Pain blanc 95 Purée instantanée 85 Pomme de terre bouillie 72 Corn flakes 81 Pain de mie blanc 70 Saccharose 68 Riz blanc 64 Soda 58 Banane 52 Jus d orange 50 spaghetti 44 orange 42 Pomme 38 Lentilles vertes 30 Haricots blancs 29 Index élevé Index bas

50 Contrôle de la glycémie post-prandiale Quantité de glucides au repas Nature des glucides (favoriser les index glycémique faible) Agir sur la teneur en fibre de l alimentation (20g/j) Importance de la présence d autres nutriments

51 PNNS,

52 Personnaliser les objectifs Histoire du poids Enquête alimentaire/ habitudes alimentaires Equilibre glycémique et traitement Activité physique contexte/ complications/frcv associés Coutumes/ contraintes professionnelles

53 Activité physique régulière

54 Evaluation de l activité physique et de la sédentarité Activité physique : tout mouvement produit par les muscles squelettiques, responsable d'une augmentation significative de la dépense énergétique. Sports : exercices physiques se présentant sous forme de jeux individuels ou collectifs, donnant généralement lieu à compétition, pratiqués en observant certaines règles précises. Comportement sédentaire : état pendant lequel les mouvements sont réduits au minimum et la dépense énergétique est proche du métabolisme de repos

55 Evaluation de l activité physique et de la sédentarité Définitions concerne Activité physique : tout mouvement produit par les muscles squelettiques, responsable d'une augmentation significative de la dépense énergétique. Les loisirs La vie quotidienne Sports : exercices physiques se présentant sous forme de L activité jeux individuels professionnelle ou collectifs, donnant généralement lieu à compétition, pratiqués en observant certaines règles précises. Comportement sédentaire : état pendant lequel les mouvements sont réduits au minimum et la dépense énergétique est proche du métabolisme de repos

56 Activité physique Recommandations (OMS) 1) Activité d endurance 150 minutes/sem si intensité modérée Ou 75 minutes/sem si intensité élevée Ou Combinaison des deux catégories d activité Fractionnement (/10 minutes) possible 2) Exercice de renforcement musculaire (contre résistance) 2 jours non consécutifs /semaine 10 exercices (grands groupes musculaires) 12 répétitions 3) Il est conseillé de faire plus (en fréquence et durée) généralement nécessaire: 300 minutes/sem d activité d intensité modérée ou 150 minutes/semi d activité d intensité soutenue ou combinaison 4) Equilibre, étirements (sujet âgé+++)

57 Exemple de méthode éducative Utilisation du podomètre Permet d évaluer le nombre de pas < 5000 pas : sédentarité > pas «actif»

58 Activité physique régulière Activité physique régulière Améliore la sensibilité à l insuline et l équilibre glycémique Risque d hypoglycémie = EDUCATION

59 Traitement du diabète (HAS) 5 Principes Réévaluation tous les 3 à 6 mois Arrêt du traitement chez un non répondeur (objectif non atteint ou baisse de l HbA1c<0,5%) Information du patient (avantage/inconvénients). Hypoglycémies : Identifier Prévenir Apprendre à traiter Privilégier le traitement le moins couteux si possible HAS, Janv 2013

60 GLP-1 I-DPPIV Insuline SU glinide I-a GLUCOSIDASE Metformine I-SGLT2

61 BIGUANIDES Médicament de l insulinorésistance $ Traitement de choix et de 1ere intention $ Pas hypo $ Neutre sur le poids $ Peu couteux $ Efficace $ Sûr Dose efficace 2g/j 1g/j si cl entre 30 et 60 ml/min SULFAMIDES stimulent la production d insuline par le pancréas $ Efficace rapidement $ Effet d épuisement rapide $ Risque d hypoglycémie (sujet âgé) $ CI si cl < 35 ml/min $ Peu couteux Favoriser les formes LP une prise par jour et glinides chez sujet âgé Inhibiteurs a-glucosidases Inhibent la réabsorption du glucose issu de l alimentation $ Pas inconvénient sauf flatulence $ Efficacité modeste $ Action PP $ Peu couteux INCRETINES DPPIV Inactif Byetta* Victoza* Bydureon* I-DPPIV

62 Insulinosensibilisat eur Insulinosécrétagogue Biguanides SH glinides -DPPIV Ago GLP1(injectab le) Inhib α- glucosi Mode d action % l insulinorésistance (surtout FOIE) & Sécretion d insuline & Sécretion d insuline durée courte Inhibe l enzyme dégradant le GLP1 & Sécretion d insuline glucose dépendant Retarde absoprtionsu cres Effets II Digestifs Acidose lactique Hypoglyc, allergies Hypoglyc Cytolyse hépatique PA rare Nausée, vomissement PA rare Troubles digestifs CI >70 ans Cl<30 ml/min Attention si < 60 ml/min Pathologie aigue Ins rénale, hépatique Ins hépatique grave Poso à Adapter à la foncion rénale Ins rénale Patho digestives NOM Metformine Stagid* Glucophage* Amarel* Glimepiride Diamicron* Gliclazide Daonil* glibenclamide Novonorm* Repaglinide Januvia* Xelevia* Sitagliptine Vipidia* Alogliptine Onglyza* Saxagliptine Galvus* Vidagliptine Byetta* Bydureon* Exenatide Victoza* Liraglutide Trulicyty* Dulaglutide Glucor* acarbose

63 Réabsorption du glucose chez le sujet sain Nouvelle classe thérapeutique: glifozines, inhibiteur SGLT2

64 INSULINOTHERAPIE DT2 INDICATIONS Circonstance aigüe: Insulinothérapie transitoire " Corticothérapie, chirurgie, IDM,grossesse.. CI aux ADO Echappement aux ADO à dose maximale tolerée Insulino requérance: Insulinothérapie définitive " Insuffisance rénale, hépatique, cardiaque sévères " HbA1c>objectifs fixés amaigrissement, asthénie, cétose " amaigrissement, asthénie, cétose

65 INSULINOTHERAPIE DT2 Schéma bed time :insuline lente et ADO ADO ADO ADO Insuline le soir Schéma optimisé:insuline lente et rapide R R R Efficace, mais prise de poids Pas de contre indications mais nécessite une éducation et un accompagnement du patient.

66 Chirurgie bariatrique Cas(de(«(rémission(»(de(DT2( A(réserver(aux(sujets(obèses( IMC(>(40(sans(complication( IMC(>(35(avec(complication((dont(DT2)( Décision(multidisciplinaire( Nécessite(un(suivi(préalable( Éliminer(une(contreKindication( «(dernier(recours(»( (

67 Gatroplastie = anneau gastrique Chirurgie by-pass Sleeve-gastrectomy

68 avec le temps Recommandations,françaises,de,,

69 1 - Recommandations HAS 2013

70 Facteurs de risque vasculaire Age hommes > 50 ans / femmes > 60 ans Hérédité CV précoce (IDM ou mort subite) chez le père ou parent 1 degré < 55 ans chez la mère ou parente 1 degré < 65 ans NON MODIFIABLE Diabète traité ou non HTA permanente traitée ou non Tabagisme actuel ou arrêté < 3 ans MODIFIABLE HDL <0.4 g/l Microalbuminurie > 30 mg/24h

71 TRAITEMENT DES FRCV ASSOCIES HbA1c < 6.5%-7% PAS < 130/140 mmhg, PAD < 80 mmhg LDL-C < 0.7g/l, TG < 1.5 g/l Aspirine si > 1 FDR Arrêt tabac

72 TRAITEMENT DES FRCV ASSOCIES (cf QS) POIDS Diététique,activité physique HTA Régime peu salé Sartan,IEC,diurétiques,inhibiteurs Ca Dyslipidémie Diététique Statine/ Ezetimibe Tabagisme Si association FR Consultation spécialisée Anti aggrégant plaquettaire

73 Diabète type 1/ diabète type 2 Diabète(de(type(1( Diabète(de(type(2( ATCD*familiaux*de*diabète( rare Svt*<* ++* Âge*de*survenue( <*35*ans* >*40*ans* Début*( Rapide,*explosif* Lent,insidieux** Symptomatologie*( Bruyante** Pauvre* Poids*( Normal** Surpoids*ou*obésité* Hyperglycémie*au* c( Majeure**>*3g/l* Modérée** Cétose*( ++++* Svt*0* Mécanismes*( Auto<immun* Mal*connu* Insulinorésistance** Traitement( Insuline*à*vie* RHD** +*ADO* +*insuline*

74 ADA/ EASD 2012