Les nouveaux anticoagulants oraux directs : rôle du laboratoire d hémostase

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1 Les nouveaux anticoagulants oraux directs : rôle du laboratoire d hémostase Sophie Yavordios a, * RÉSUMÉ L arrivée des anticoagulants oraux directs (AOD) a bouleversé le paysage des antithrombotiques. Ces médicaments présentent l avantage d une administration par voie orale et ne nécessitent pas de surveillance biologique, se rapprochant ainsi de l anticoagulant idéal. Bien que dans la plupart des cas, la surveillance biologique des AOD en routine ne semble pas justifiée, certaines situations cliniques particulières ou situations d urgence nécessiteraient l évaluation de l effet anticoagulant. Le dosage spécifique des AOD repose sur la mesure de l activité anti-xa avec des calibrateurs spécifiques pour la surveillance du rivaroxaban et de l apixaban et sur la mesure de l activité anti-iia ou la réalisation d un temps de thrombine diluée (Hemoclot ) pour la surveillance du dabigatran. Toutefois, ces tests en cours de standardisation sont peu disponibles dans les laboratoires. Il existe une solution dégradée reposant sur des tests d hémostase de routine comme le taux de prothrombine ou le temps de céphaline avec activateur permettant uniquement d orienter sur la présence ou non du médicament. À l heure actuelle, les antidotes spécifiques des AOD sont en cours de développement mais ne sont pas encore commercialisés. De plus, aucune recommandation officielle des autorités de santé n est disponible concernant la conduite à tenir dans les situations nécessitant une réversion de l effet anticoagulant. Des groupes d experts ont élaboré des propositions pour la prise en charge des hémorragies graves et la chirurgie urgente. Ainsi, en complément des traitements symptomatiques indispensables à tout saignement, l administration de complexes prothrombiques activés ou non est actuellement proposée pour antagoniser l effet anticoagulant de ces molécules. La formation des praticiens et l éducation des patients seront indispensables pour une utilisation correcte de ces traitements afin de ne pas compromettre les progrès thérapeutiques de ces nouvelles molécules. Anticoagulants oraux directs tests d hémostase antagonisation hémorragie. 1. Introduction Malgré leur efficacité incontestable dans le traitement des maladies thromboemboliques veineuses et cardiovasculaires, les traitements anticoagulants actuels, AVK et héparines, utilisés depuis plusieurs décennies, présentent de SUMMARY The new oral anticoagulants: the role of the haemostasis laboratory New oral anticoagulants (NOAC) drugs arrival had changed the antithrombotic landscape. These medicines have oral administration advantages and require no biological monitoring, approaching thus ideal anticoagulant. Although in most cases routine NOAC biological monitoring seems not justified, specific clinical or emergencies situations require anticoagulant effect assessment. The NOAC specific assay is based on anti-xa measurement activity with specific calibrator activity for rivaroxaban apixaban and anti-iia activity measurement or diluted Thrombin Time (Hemoclot ) for dabigatran monitoring. However, these tests being standardisation at the moment are little available in clinical practice. There is a worse solution based on routine haemostasis tests such as Prothrombin Time or activated Partial Thromboplastin Time (aptt) can guide on drug presence. At the present time, NOAC specific antidotes are being developed but are not yet available on the market. In addition, no formal recommendation held by health authorities is available about the action to might be taken if situations require an anticoagulant effect reversion. Expert groups have prepared proposals for serious bleeding and urgent surgery. Thus, in addition to essential to any bleeding symptomatic treatments, activated (or not) prothrombin complex administration is currently proposed for anticoagulant effect reversion for these molecules. Practitioners training and patient s education will be mandatory for a correct use of these treatments to not compromise these new molecules therapeutic progress. New oral anticoagulants coagulation assays reversal bleeding. a Faculté de médecine Lyon-Est FGSM3 Université Claude-Bernard Lyon 1 8, av. Rockefeller Lyon cedex 08 * Correspondance sophie.yavordios@gmail.com article reçu le 25 février, accepté le 6 mars Elsevier Masson SAS Tous droits réservés. nombreuses limites. Les AVK nécessitent une surveillance biologique de l INR et interagissent avec les médicaments et l alimentation, quant aux héparines, administrables uniquement par voie injectable, elles exposent à un risque de thrombopénie induite à l héparine (TIH). Toutes ces raisons ont conduit l industrie pharmaceutique à rechercher un anticoagulant idéal qui apporterait un gain en termes d efficacité et de sûreté d utilisation. C est dans ce contexte de recherche que les nouveaux anticoagulants oraux dabigatran (Pradaxa ), rivaroxaban (Xarelto ) REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - JUIN N 463 // 37

2 et apixaban (Eliquis ) sont apparus. Ils inhibent de façon directe des enzymes clé de la coagulation ; le rivaroxaban et l apixaban ciblent le facteur Xa et le dabigatran inhibe la thrombine. Les laboratoires fabricants ont mis en avant ces médicaments pour deux avancées principales par rapport aux traitements anticoagulants existants. En effet, ils combinent une administration par voie orale et une absence de surveillance biologique, se rapprochant ainsi de l anticoagulant idéal. Cependant, la survenue de saignements majeurs chez des patients présentant un surdosage médicamenteux a lancé le débat sur l utilité d une surveillance biologique de ces médicaments et les moyens d antagonisation efficaces. De ce fait, en septembre 2013, l Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a mis en place une surveillance renforcée des anticoagulants oraux directs (AOD) et publié une mise en garde sur les facteurs de risques hémorragiques de ces traitements [1]. 2. Les anti-vitamines K Les antagonistes de la vitamine K ou anti-vitamine K (AVK) sont des anticoagulants oraux utilisés depuis plus de 40 ans. Ils représentent encore à ce jour le traitement anticoagulant de référence avec un nombre de patient traité en 2011 estimé à environ 1,1 million [1] Données pharmacologiques On distingue deux familles de molécules : les dérivés coumariniques avec l acénocoumarol (Sintrom, Minisintrom ) et la warfarine (Coumadine ) qui est la molécule la plus largement utilisée dans le monde ; et les dérivés de l indane-dione avec la fluindione (Previscan ) molécule la plus prescrite en France. Les AVK inhibent la formation des protéines vitamine K- dépendantes que sont les facteurs vitamine K-dépendants (FII, VII, IX, X) et les inhibiteurs de la coagulation (protéines C et S). La résultante de ces deux inhibitions est en faveur de l action anticoagulante, les facteurs vitamine K-dépendants étant plus nombreux. Administrées per os, les AVK induisent une hypoprothrombinémie dans les 36 à 72 heures car ils n ont pas d action sur les facteurs circulants déjà synthétisés. Les premiers facteurs dont l activité diminue sont ceux dont la demi-vie est la plus courte (6 heures pour le FVII), tandis que les derniers seront ceux dont la demi-vie est la plus longue ( heures pour le FII). C est pourquoi l équilibre d un traitement par AVK demande plusieurs jours. Les AVK présentent des demi-vies variables (de 8 h pour le Sintrom à plus de 30 h pour le Previscan et la Coumadine ). La durée d action anticoagulante des AVK est prolongée après l arrêt du traitement de 2 à 4 jours Indications et contre-indications Les AVK sont indiqués lors : cardiopathies emboligènes : en prévention des complications thromboemboliques ; prévention des complications thromboemboliques des infarctus du myocarde compliqués en relais de l héparine ; traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et de l embolie pulmonaire (EP) ainsi que la prévention de leurs récidives, en relais de l héparine ; prévention des thromboses sur cathéter. Du fait de leur effet retardé (2 à 3 jours), les AVK ne sont pas des médicaments d urgence de la thrombose aiguë. Les AVK sont contre-indiqués de façon absolue en cas d insuffisance hépatique sévère et leur utilisation est déconseillée lors d une insuffisance rénale chronique sévère Interactions médicamenteuses De nombreuses situations vont interférer sur l activité anticoagulante des AVK. On distingue trois mécanismes principaux pouvant entraîner des perturbations : une diminution de l absorption intestinale entraînant un risque de thrombose accrue ; une augmentation ou une diminution du métabolisme hépatique respectivement par les inducteurs et les inhibiteurs du cytochrome P450 ; une potentialisation du risque hémorragique lors de l association à d autres médicaments (AINS et antibiotiques en particulier). Certains aliments contiennent de la vitamine K et peuvent diminuer l activité de l AVK (choux, brocolis, épinard, foie, laitue, tomate ). Le patient doit équilibrer sa consommation des aliments riches en vitamine K en les répartissant de façon homogène et sans excès. De même, la consommation d alcool doit être mesurée car elle peut entraîner soit une augmentation de l effet anticoagulant en cas d intoxication aiguë soit une diminution de l effet en cas d alcoolisme chronique. Il existe une grande susceptibilité individuelle aux AVK due aux facteurs génétiques, somatiques, à l alimentation, aux interactions médicamenteuses. Ainsi, il n existe pas de posologie standard, elle doit être strictement individuelle. La surveillance biologique est donc indispensable à la conduite d un traitement par AVK Surveillance biologique Un bilan d hémostase pré-thérapeutique doit être systématiquement réalisé pour dépister un trouble de la coagulation qui pourrait contre-indiquer le traitement par AVK. La surveillance biologique des AVK est indispensable et repose sur la mesure du temps de Quick qui explore 3 des 4 facteurs vitamine K dépendants (FII, FVII et FX). Le temps de Quick est exprimé en INR. Une surveillance doit être réalisée lors des situations suivantes : - instauration d un traitement par AVK en relais de l héparine : le premier INR doit être réalisé 48 heures après la première prise d AVK puis tous les jours jusqu à l obtention de l INR-cible à deux reprises. Équilibrer un traitement par AVK demande au minimum 1 semaine ; - suivi régulier de l INR : après l obtention de l INR cible, l INR est réalisé chaque semaine puis tous les 15 jours et enfin tous les mois ; - après introduction, suppression, ou changement de posologie d un médicament chez un patient traité par AVK : un contrôle de l INR sera réalisé 3 jours plus tard et une adaptation posologique de l AVK pourra être nécessaire. 38 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - JUIN N 463

3 Un INR compris entre 2 et 3 est idéal pour assurer une bonne prévention des thromboses veineuses et de l embolie pulmonaire tout en limitant le risque hémorragique [2]. Dans certaines situations, par exemple en cas de prothèse valvulaire ou de syndrome des anti-phospholipides, un INR cible compris entre 3 et 4,5 est recommandé. Un INR supérieur à 5 signe un surdosage et nécessite une prise en charge adaptée Les complications d un traitement par AVK Lorsque l INR est inférieur à 2, il existe un risque de récidive des thromboses. Il est alors nécessaire de vérifier auprès du patient l observance, la posologie, l absence d interférence médicamenteuse et alimentaire. Si une augmentation de la dose des AVK est envisagée, elle doit être réalisée de façon prudente et sous contrôle accru de l INR. En cas de surdosage d un traitement par AVK, il existe un risque hémorragique. Les manifestations peuvent être mineures (épistaxis, hématuries) ou majeures (hémorragie cérébrale, digestive). Les AVK sont la première cause d accident iatrogène en France avec hospitalisations et à décès annuels. La conduite à tenir diffère selon le caractère symptomatique ou non du surdosage. En cas de surdosage des recommandations professionnelles élaborées par le GEHT et la HAS proposent des mesures correctrices en fonction des manifestations cliniques et de l INR [2]. 3. L anticoagulant idéal [3, 4] Les traitements anticoagulants actuels, AVK et héparines, ont démontré leur efficacité dans le traitement des maladies thromboemboliques veineuses et cardiovasculaires depuis plusieurs décennies. Ils présentent néanmoins de nombreuses limites, tout particulièrement pour les AVK, une marge thérapeutique étroite et une interférence de leurs effets avec de nombreux médicaments et l alimentation. Malgré une surveillance biologique contraignante, les AVK sont ainsi la première cause d accidents iatrogènes en France. Les héparines présentent l inconvénient de s administrer par voie injectable et d entraîner des réactions immuno-allergiques de type TIH imposant une surveillance biologique des plaquettes. Toutes ces raisons ont conduit l industrie pharmaceutique à rechercher un anticoagulant idéal qui apporterait un gain en termes d efficacité et de sûreté d utilisation. Cet anticoagulant devrait avoir des caractéristiques permettant un gain d efficacité : une pharmacocinétique et une réponse prévisibles, un blocage spécifique du développement de la thrombose, un effet dose-dépendant, une administration par voie orale facilitant l utilisation au quotidien ainsi qu une administration parentérale en cas d urgence, une demi-vie adaptée : courte en cas de chirurgie et longue en cas de traitement prolongé. L anticoagulant idéal apporterait également un gain en termes de sûreté d utilisation : une marge thérapeutique large ainsi qu une biodisponibilité constante, une absence d interaction médicamenteuse et alimentaire, peu d effets indésirables et de complications hémorragiques, une élimination par plusieurs voies permettant l utilisation chez les patients insuffisants rénaux ou hépatiques, l existence d un antidote si nécessité d une inversion rapide de l effet anticoagulant. Ces caractéristiques impliqueraient une absence de surveillance biologique du médicament. Enfin, l anticoagulant idéal aurait un coût raisonnable. Actuellement, une vingtaine de nouvelles molécules est en cours d étude ; les enjeux financiers et de santé publique autour de ces traitements sont importants. Malgré des avantages certains par comparaison aux traitements anticoagulants actuels, les AOD commercialisés ne permettent pas de répondre à l ensemble des critères de l anticoagulant idéal. En effet, les AOD nécessitent dans certaines situations particulières un dosage de leur activité par des tests qui sont actuellement peu disponibles. De plus, ces nouveaux anticoagulants ne possèdent pas d antidote spécifique, ce qui est un réel problème pour la prise en charge des patients en cas de saignement important. 4. Nouveaux anticoagulants oraux directs [1, 5, 6] 4.1. Présentation On compte actuellement trois AOD disponibles sur le marché français. Le dabigatran etexilate Pradaxa (laboratoire Boehringer Ingelheim), seul anti-fiia, disponible en trois dosages : 75 mg, 110 mg et 150 mg. Le rivaroxaban Xarelto (laboratoire Bayer Santé), premier inhibiteur direct du facteur Xa commercialisé, est le chef de file d une nouvelle génération de médicaments d inhibiteurs du FXa. Il est disponible en quatre dosages : 2,5 mg (uniquement à l hôpital), 10 mg depuis 2009 puis 15 mg et 20 mg depuis L apixaban Eliquis (Laboratoire Bristol-Myers Squibb en partenariat avec Pfizer) est comme le rivaroxaban, un inhibiteur direct du FXa. Il est disponible depuis 2012 en comprimé dosé à 2,5 mg et depuis janvier 2014 en comprimé de 5 mg. Les traitements anticoagulants oraux sont encore majoritairement les AVK (plus d 1 million de patients traités contre pour les AOD). En novembre 2013, l ANSM a présenté un état des lieux de l utilisation des AOD : «On constate actuellement un large recours à ces nouveaux médicaments en initiation de traitement. Ainsi, en moins d un an, près de la moitié des patients débutant un traitement anticoagulant oral s est vue prescrire un traitement par NACO». REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - JUIN N 463 // 39

4 Figure 1 Cibles du dabigatran, rivaroxaban et apixaban dans la cascade de la coagulation Pharmacodynamie Le dabigatran etexilate est une prodrogue n exerçant aucune activité pharmacologique. Après administration orale, la molécule est rapidement absorbée et convertie par hydrolyse en dabigatran. Le dabigatran est un inhibiteur direct puissant compétitif et réversible de la thrombine. Il inhibe la thrombine libre ainsi que la thrombine liée à la fibrine (figure 1). L inhibition de la thrombine, dont le rôle est l activation du fibrinogène en fibrine, empêche la formation du caillot. Le rivaroxaban et l apixaban sont des inhibiteurs directs hautement sélectifs du facteur Xa, possédant une biodisponibilité par voie orale. Ils inhibent le facteur Xa libre et lié et diminuent ainsi l activation de la prothrombine en thrombine et le développement d un thrombus. Le FXa est un élément central de la cascade de la coagulation. Il appartient au complexe prothrombinase qui transforme la prothrombine en thrombine. Ces «nouveaux» anticoagulants oraux, souvent appelés NACO, inhibent tous de façon directe (par opposition aux AVK) des enzymes clés de la coagulation. Ils forment ainsi depuis cinq ans une nouvelle classe de médicaments : les anticoagulants oraux directs (AOD) Données de pharmacocinétique La prodrogue dabigatran etexilate est un substrat de la P-glycoprotéine (P-gp) contrairement au dabigatran. Le dabigatran etexilate et le dabigatran ne sont pas métabolisés par le cytochrome P450. Le dabigatran possède une demi-vie terminale de 11 à 17 heures chez le sujet sain. L élimination est principalement urinaire (85 %), une insuffisance rénale aura donc un impact important sur la demi-vie d élimination. Le dabigatran présente une liaison aux protéines plasmatiques faible (35 %), ce qui lui permet d être dialysé. Le rivaroxaban est majoritairement (pour les deux tiers de la dose administrée) dégradé par voie métabolique puis est éliminé par voie rénale et fécale. Le tiers restant est excrété directement dans les urines sous forme inchangée. La métabolisation du rivaroxaban met en jeu les CYP 3A4 et 2J2. Tableau I Principales caractéristiques du dabigatran, rivaroxaban et apixaban. Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Cibles Thrombine Facteur Xa Facteur Xa Prodrogue Dosages disponibles Oui (dabigatran etexilate) 75 mg 110 mg 150 mg Non 2,5 mg 10 mg 15 mg 20 mg Voie d administration Orale Orale Orale Fixation aux protéines plasmatiques 35 % 95 % 87 % Non 2,5 mg 5 mg (2014) Tmax (temps nécessaire pour atteindre la Cmax) Demi-vie 2 heures environ 2 4 heures 3 4 heures heures 5 9 heures heures chez les personnes âgées 8 15 heures Métabolisme Faible CYP 3A4 CYP 2J2 CYP 3A4 CYP 3A5 Transport P-gp P-gp P-gp Élimination Rénale : 85 % Biliaire : 15 % Rénale : 65 % (dont 33 % sous forme active) Biliaire : 35 % Rénale : 30 % Biliaire : 70 % 40 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - JUIN N 463

5 Le rivaroxaban est un substrat des protéines de transport P-gp et BCRP (breast cancer resistance protein). La demivie d élimination est de 5 à 9 heures chez les personnes jeunes et de 11 à 13 heures chez les personnes âgées. Les voies d élimination de l apixaban sont multiples : un quart de la dose administrée est retrouvée sous forme de métabolites dans les selles. Un quart de la clairance totale est représentée par l excrétion rénale de l apixaban. Le reste de l élimination correspond aux excrétions biliaire et intestinale. La métabolisation de l apixaban met en jeu les CYP3A4/5 et plus modestement les CYP1A2, 2C8, 2C9, 2C19 et 2J2. De plus, de la même façon que le rivaroxaban, l apixaban est un substrat des protéines de transport P-gp et BCRP. La demi-vie d élimination est d environ 12 heures. Les principales caractéristiques du dabigatran, rivaroxaban et apixaban sont résumées dans le tableau I Indications Le Pradaxa, le Xarelto et l Eliquis possèdent des autorisations de mise sur le marché (AMM) dans les indications suivantes : prévention primaire des événements thromboemboliques veineux (ETEV) chez les patients adultes ayant bénéficié d une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou ; prévention de l accident vasculaire cérébral (AVC) et de l embolie systémique (ES) chez les patients adultes présentant une associée à un ou plusieurs des facteurs de risque tels qu un antécédent d AVC ou d accident ischémique transitoire (AIT), un âge supérieur ou égal à 75 ans, une hypertension artérielle, un diabète, une insuffisance cardiaque symptomatique (classe NYHA II). De plus, le Xarelto possède des AMM en curatif dans les indications suivantes : le traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et la prévention des récidives sous forme de TVP chez l adulte ; le traitement des embolies pulmonaires (EP) chez l adulte et la prévention des récidives sous forme d embolie pulmonaire. Le Xarelto 2,5 mg possède une indication particulière lorsqu il est coadministré avec de l acide acétylsalicylique (AAS) seul ou avec de l AAS plus du clopidogrel ou de la ticlopidine, pour la prévention des événements athérothrombotiques chez les patients adultes suite à un syndrome coronarien aigu (SCA) avec élévation des biomarqueurs cardiaques Contre-indications et interactions médicamenteuses [7] Le Pradaxa est contre-indiqué de façon absolue en cas d insuffisance rénale chronique sévère ou insuffisance rénale aiguë (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min), et d insuffisance hépatique modérée ou sévère. Le Xarelto et l Eliquis sont contre-indiqués en cas d atteinte ou insuffisance hépatique sévère ou de cirrhose décompensée. Dans d autres situations, leur utilisation est déconseillée : embolie pulmonaire hémodynamiquement instable, insuffisance rénale chronique sévère. En cas d insuffisance rénale sévère, les concentrations plasmatiques du rivaroxaban peuvent être significativement augmentées (d un facteur 1,6 en moyenne), ce qui peut majorer le risque de saignement. De plus, ces médicaments sont contre-indiqués ou déconseillés chez les patients porteurs de prothèses valvulaires cardiaques nécessitant un traitement anticoagulant. Les AOD sont par ailleurs déconseillés en cas de fracture de la hanche et ne sont pas recommandés chez les patients présentant un risque de saignement accru. Les AOD présentent des interactions médicamenteuses d ordre pharmacocinétique ou pharmacodynamique avec : les traitements anticoagulants, les AINS et les antiplaquettaires, les inhibiteurs puissants de la P-gp et/ou du CYP 3A4 : antifongiques azolés, inhibiteurs des protéases, certains macrolides, ainsi que les médicaments de la transplantation (tacrolimus, ciclosporine), dronédarone et amiodarone pour le Pradaxa, les inducteurs de la P-gp et/ou du CYP 3A4 : antiépileptiques, millepertuis, rifampicine, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS). Le dabigatran etexilate et le dabigatran ne sont pas métabolisés par la voie du cytochrome P450. Ainsi, aucune interaction médicamenteuse liée à ce système n est attendue avec le Pradaxa Effets indésirables Outre les risques de saignement, les effets indésirables les plus couramment observés lors de l utilisation des AOD sont des troubles gastro-intestinaux (douleurs abdominales, diarrhées, nausées, dyspepsie) et une perturbation de la fonction hépatique. 5. Retentissement des AOD sur les tests d hémostase 5.1. Introduction De l intérêt du monitoring pour les AOD Les AOD ne nécessiteraient pas de monitoring L absence de surveillance biologique annoncée par les fabricants est un avantage indéniable pour le patient en termes de confort d utilisation. Par comparaison, le monitoring d un traitement AVK par l INR est contraignant mais permet un suivi de l observance. L absence de monitoring des AOD a été justifiée par les laboratoires pour plusieurs raisons [8] : la variabilité interindividuelle serait réduite par comparaison aux AVK, il existerait une bonne prédictibilité de l effet anticoagulant selon la dose administrée (la pharmacodynamie et la pharmacocinétique sont prévisibles), la fenêtre thérapeutique serait large, peu d interactions médicamenteuses ou avec l alimentation auraient été identifiées, la demi-vie de ces médicaments serait courte impliquant une disparition rapide de l effet anticoagulant à l arrêt du traitement, REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - JUIN N 463 // 41

6 les essais cliniques semblent avoir été conduits avec succès sans recours au suivi biologique pour ajuster la posologie Les AOD nécessitent un monitoring Les arguments avancés par les laboratoires sont fondés. Cependant, la publication de cas de saignements majeurs voire mortels, résistants aux transfusions et aux traitements actuels, chez des patients dont les dosages plasmatiques ont montré un surdosage médicamenteux a lancé le débat sur l utilité d une surveillance biologique de l effet de ces médicaments [9]. En effet, plusieurs éléments peuvent laisser penser qu une surveillance biologique est nécessaire. - Une variabilité interindividuelle a été observée Les études pharmacocinétiques portant sur les AOD ont montré une variabilité interindividuelle. Celle-ci a été plus importante chez les patients traités après une chirurgie orthopédique que chez les patients sains recevant les AOD. Les causes de cette variabilité de réponse sont notamment l insuffisance rénale, l insuffisance hépatique ainsi que l âge. En effet, l élimination du dabigatran est majoritairement rénale et celle du rivaroxaban et de l apixaban est mixte. Or, les patients âgés qui sont potentiellement les principaux utilisateurs des AOD peuvent être insuffisants rénaux. Cette situation pourrait conduire à une accumulation du médicament et donc à un sur-risque hémorragique [10]. - Des interactions médicamenteuses ont été identifiées Le dabigatran, le rivaroxaban et l apixaban sont tous des substrats de la P-glycoprotéine (P-gp) mais seuls les anti- Xa sont des substrats du cytochrome P450 (notamment les isoformes CYP3A4/5). Ainsi, des interactions médicamenteuses cliniquement significatives sont possibles entre les anti-xa et les médicaments inhibiteurs de la P-gp (par exemple l amiodarone) et du CYP3A4 (ketoconazole, ritonavir, erythromycine, clarithromycine) ainsi qu entre le dabigatran et les inhibiteurs de la P-gp [10, 11]. - Des différences entre les essais cliniques et la population cible existent : D autre part, les essais cliniques, même bien conduits, ont reposé sur une population un peu différente de celle traitée par la suite dans la «vraie vie» Il y a eu dans les études une sous-représentation des personnes âgées, les principales bénéficiaires des anticoagulants, de sorte que le rapport bénéfice/risque favorable établi par les essais cliniques n est donc pas forcément applicable à ces patients fragiles. - Aucun essai n a comparé les résultats d un traitement avec et sans surveillance de la coagulation [8]. Bien que la surveillance biologique en routine ne semble pas justifiée, la surveillance de l activité coagulante pourrait être utile dans les situations particulières suivantes [12, 13] : - les patients présentant un poids extrême ou un âge élevé, - les patients insuffisants rénaux ou insuffisants hépatiques, - l évaluation de la compliance au traitement, - l évaluation de l incidence d une co-médication sur l efficacité du traitement, - lors du relais d un traitement anticoagulant par un AOD, - chez les femmes enceintes et les nourrissons (mais aucune donnée sur les concentrations thérapeutiques et toxiques n est actuellement disponible) [14]. Cette surveillance serait ainsi utile pour évaluer l effet anticoagulant du médicament et ajuster la posologie afin d éviter des sous ou surdosages. D autre part, l évaluation de la coagulation serait nécessaire dans certaines situations d urgence afin d identifier l origine d un trouble de la coagulation et de guider les stratégies de prise en charge des patients [15, 16] : - l identification d un surdosage ou d une intoxication médicamenteuse afin d évaluer le sur-risque hémorragique, - les patients nécessitant une intervention chirurgicale en urgence, - les patients présentant en urgence des événements thrombotiques ou hémorragiques, - les patients présentant dans le cadre péri-opératoire un saignement important afin de déterminer si ce saignement est la conséquence d une concentration en anticoagulant trop élevée ou d une autre cause (hémorragie interne, pathologie hépatique, coagulation intravasculaire disséminée), - le suivi de la coagulation du patient en cas d antagonisation de l AOD Le test de coagulation idéal Idéalement, le test biologique pour le monitoring des AOD doit être disponible dans de nombreux laboratoires, simple et rapide à réaliser en urgence, être reproductible, sensible, exact, facile à standardiser, il doit présenter une relation dose-dépendante linéaire, bénéficier de conditions pré-analytiques bien définies et enfin être peu coûteux. Cependant, le test idéal n existant pas, le biologiste sera amené à faire un choix en fonction du but recherché (par exemple choix d une mesure quantitative ou qualitative) Phase pré-analytique [8, 15, 17]. Un point essentiel concerne la phase pré-analytique et en particulier le délai entre la prise de l anticoagulant et le prélèvement de sang. Ce délai va fortement influencer l interprétation des tests biologiques. En effet, les AOD ayant une demi-vie courte, leur concentration dans le sang varie rapidement, la concentration maximale est atteinte 2 à 4 heures après la prise et la concentration minimale ou concentration résiduelle est obtenue environ 12 heures après la prise (soit juste avant la prise suivante). Ainsi, le choix de l heure de prélèvement se fera en fonction de la situation et du but recherché: - Prélèvement à la concentration maximale (Cmax) Le prélèvement se fera préférentiellement à la Cmax lorsque l équipe soignante souhaitera déterminer la réponse anticoagulante du patient : du fait de la variabilité interindividuelle, le patient peut être normo, hypo ou hyper répondant au traitement AOD. - Prélèvement à la concentration minimale (Cmin) Le prélèvement sanguin se fera préférentiellement à la Cmin lorsque les patients présenteront des signes de surdosage. De plus, il semble préférable de prélever à la Cmin pour éviter les erreurs d interprétation dues à 42 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - JUIN N 463

7 un allongement ou un raccourcissement de la phase d absorption (phase où la variabilité de concentration est la plus élevée). Le choix entre le suivi de la Cmin et de la Cmax est encore débattu. Il est dans tous les cas nécessaire de définir des plages de concentrations thérapeutiques en fonction du délai entre la prise médicamenteuse et le prélèvement. Cependant, dans la plupart des cas, les praticiens n auront pas le choix concernant l heure de prélèvement sanguin car les patients nécessiteront un dosage lorsqu ils présenteront des effets indésirables de type hémorragique ou thrombotique. de la concentration plasmatique de dabigatran à l état d équilibre après administration de multiples doses de dabigatran etexilate [15] HPLC et le dosage des AOD À côté des tests d hémostase, la détermination de la concentration en anticoagulant peut être réalisée par chromatographie liquide haute performance (HPLC) couplée à un spectre de masse. Cependant, l HPLC ne permet pas l exploration de la fonction hémostatique d un patient comme peuvent le faire les tests d hémostase. Elle reste néanmoins la méthode utilisée dans les essais cliniques afin de mesurer précisément la concentration plasmatique en AOD Le dabigatran et les tests de la coagulation Effets sur les tests usuels de la coagulation De nombreuses études se sont intéressées à l évolution du temps de Quick (TQ) ou taux de prothrombine (TP) en fonction de la concentration en dabigatran. L allongement du TQ est lié de manière linéaire à la concentration plasmatique de dabigatran mais la sensibilité est mauvaise (figure 2). En effet, le dabigatran a peu d effet sur le TQ lorsqu il est administré aux doses thérapeutiques. Il existe par ailleurs une grande variabilité du TQ suivant la thromboplastine utilisée [18]. Le TQ brut ou exprimé en INR ou en TP n est donc pas adapté pour surveiller l effet anticoagulant et guider l antagonisation chez les patients présentant une hémorragie sévère sous dabigatran. Par ailleurs, le TCA varie en fonction du type de coagulomètre et des réactifs utilisés. Bien que cette variabilité soit plus faible qu avec le TP, cela représente un frein pour la standardisation inter-laboratoire. Le TCA peut être utile comme mesure qualitative pour détecter un excès de l activité anticoagulante du dabigatran. En effet, un TCA supérieur à 80 secondes (soit 2 à 3 fois la valeur de base) est associé à un risque plus élevé de saignements [16]. Cependant, il doit être interprété avec prudence, le TCA n étant pas approprié pour la quantification précise du dabigatran, particulièrement aux concentrations plasmatiques élevées. Figure 3 Allongement du TCA en fonction des concentrations plasmatiques en dabigatran [15] Temps de céphaline avec activateur (TCA) Le TCA a l avantage d être un test d hémostase largement disponible et facile à exécuter. Les différentes études réalisées ont montré que le dabigatran allongeait le TCA de façon concentration-dépendante [15, 19] (figure 3). Lorsque des doses croissantes de dabigatran sont administrées per os, une relation linéaire entre le TCA et la concentration plasmatique est observée jusqu à 200 ng/ml. À partir de cette concentration, la courbe TCA-concentration plasmatique en dabigatran devient curviligne et s aplatit [20]. Cet effet suggère que le TCA peut être insensible à des concentrations supra-thérapeutiques de dabigatran et ainsi pourrait sous-estimer des taux élevés de médicament. Cela peut poser un problème important en termes d évaluation des risques de surdosage et de la nécessité d antagonisation [13, 21]. Le TCA est cependant plus sensible aux effets du dabigatran que le TP. REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - JUIN N 463 // 43

8 Effets sur les tests spécialisés de la coagulation Temps de thrombine Le temps de thrombine (TT) présente l avantage d être un test simple, disponible dans de nombreux laboratoires de biologie et relativement facile à réaliser. Le TT explore la fibrino-formation, il est donc particulièrement sensible aux médicaments inhibant la thrombine. Ce test montre une excellente linéarité effet-dose mais sa sensibilité est trop importante pour des concentrations thérapeutiques en dabigatran [15, 19]. De plus, pour des concentrations plasmatiques en dabigatran supérieures à 600 ng/ml, le TT dépasse régulièrement la durée de mesure du coagulomètre du fait de sa trop grande sensibilité. Une autre limite de ce test est la difficulté à définir une valeur seuil au-delà de laquelle le risque hémorragique est important. Premièrement car des variations importantes du TT n ont pas nécessairement de conséquences cliniques. Deuxièmement, car il existe des Figure 4 Droite de calibration de l Hemoclot pour le dabigatran [22]. Figure 5 Allongement de l ECT en fonction de la concentration plasmatique en dabigatran à l état d équilibre après administration de multiples doses de dabigatran etexilate [15]. variabilités importantes en fonction du coagulomètre et des réactifs de thrombine rendant la standardisation des résultats difficile [16]. Ainsi, le TT est utile comme mesure qualitative afin de détecter l activité anticoagulante du dabigatran. Grâce à sa grande sensibilité, un TT normal permet d exclure la présence de dabigatran, information utile en particulier avant une intervention chirurgicale Hémoclot Thrombin Inhibitor : TT diluée L Hémoclot Thrombin Inhibitor (Laboratoire Hyphen Biomed) est un test qui a été développé en raison de la trop grande sensibilité du temps de thrombine vis-à-vis du dabigatran. Il s agit d un temps de thrombine réalisé sur le plasma malade dilué en présence de plasma normal. Cette dilution permet de diminuer la sensibilité et la durée d analyse. Une étude de MM. Samama et al. [22] a montré une relation linéaire entre la concentration en dabigatran et le temps de coagulation avec l Hémoclot (figure 4). Ainsi, contrairement au TT pour lequel de fortes concentrations en dabigatran entraînaient un dépassement de la durée de mesure du coagulomètre, l Hémoclot permet de réaliser une mesure quantitative sur une large plage de concentration. Son utilisation en cas de surdosage en dabigatran est donc possible. L Hémoclot étant un test récemment développé, d autres études seraient nécessaires pour déterminer des valeurs normales dans le cadre d un traitement bien conduit par dabigatran. Cependant d un point de vue clinique, il semble qu un temps de coagulation dépassant 65 secondes soit associé à un surrisque hémorragique [16]. L Hémoclot semble être un test convenant parfaitement à la surveillance biologique du dabigatran Temps d écarine (ECT) Le temps d écarine (ECT) est un test de génération de meizothrombine par action de l écarine sur la prothrombine (FII). L activité «thrombine-like» de la meizothrombine est inhibée par le dabigatran entraînant un allongement du temps de coagulation proportionnel à la quantité de l anticoagulant [20]. L ECT présente une relation linéaire entre l allongement du temps de coagulation et la concentration plasmatique en dabigatran. Cette linéarité est également vérifiée pour des concentrations élevées en dabigatran (> 600 ng/ml) [21] (figure 5). L ECT semble être un bon moyen de mesure quantitative. Il est simple, rapide et précis pour les inhibiteurs directs de la thrombine (IDT). Cependant, sa faible disponibilité restreint son utilisation. La généralisation de ce test serait cependant théoriquement réalisable, un coagulomètre standard pouvant effectuer cette analyse Temps de venin de vipère Russell dilué (drvvt) Ce test est très utilisé pour la recherche d anticoagulants de type lupique (LA). Les essais réalisés ont montré une réponse concentration-dépendante du drvvt vis-à-vis du dabigatran. De plus, le drvvt apparaît plus sensible au dabigatran que le TP et le TCA [13]. Néanmoins, les résultats obtenus varient en fonction du type de phospholipides utilisé ainsi que du degré de purification du venin de vipère [23]. Le drvvt étant déjà utilisé par les laboratoires pour la recherche de LA, il serait intéressant de réaliser des études plus poussées afin de déterminer sa place dans l arsenal des tests utiles à la surveillance d un traitement par dabigatran. 44 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - JUIN N 463

9 obtenu avec 6 thromboplastines différentes [26] Mesure de l activité anti-iia Le dabigatran étant dirigé contre le FIIa (thrombine), la mesure de l activité anti-iia pourrait être le test de référence pour ce médicament. Ce test est basé sur la mesure de la thrombine résiduelle grâce à un peptide chromogène. Un des avantages de ce test chromogénique est d être insensible aux autres troubles de la coagulation [20]. En principe cette méthode devrait être relativement facile à exécuter avec un coagulomètre ordinaire [17]. Cependant, alors que les tests anti-xa sont largement disponibles et couramment utilisés (pour la mesure de «l héparinémie»), l utilisation de test anti-iia est limitée et la standardisation des résultats entre les réactifs pourrait être un problème. A l heure actuelle, très peu d informations sont disponibles quant à la linéarité et à la sensibilité de ce test chez des patients traités par dabigatran. Cependant une étude évaluant l effet de la lépirudine (autre IDT) sur la mesure de l activité anti-iia a montré une corrélation linéaire et une bonne sensibilité. Ces résultats sont assez encourageants quant à l utilisation potentielle de ce dosage chromogénique pour mesurer l effet du dabigatran [21] Test de génération de thrombine (TGT) Le TGT montre un allongement progressif, dose-dépendant, du temps de latence [24]. De plus la quantité de thrombine générée (ETP) ainsi que l index de vélocité décroissent proportionnellement à la concentration en dabigatran [20, 23]. Ainsi, en théorie le TGT pourrait être utile au dosage du dabigatran, mais il est actuellement inapproprié en routine quotidienne, et absent de la majorité des laboratoires de biologie médicale Autres tests perturbés par la présence de dabigatran Le dabigatran, du fait de son mécanisme d action anti-iia, peut interférer avec de nombreux tests de l hémostase ne présentant pas d intérêt pour son dosage. Citons notamment : le dosage chronométrique des facteurs de la coagulation qui repose in fine sur la réalisation d un TQ ou d un TCA en présence de plasma déficient en facteur à doser. Le dabigatran allongeant le TQ et le TCA, le facteur dosé présentera un taux inférieur à son taux réel [25] ; les tests réalisés dans le cadre d un bilan de thrombose : dosage de l antithrombine, protéine C, protéine S ainsi que le test de résistance à la protéine C activée seront perturbés selon la méthode de dosage utilisée [25] Le rivaroxaban et les tests de la coagulation Effets sur les tests usuels de la coagulation Le TQ présente une bonne linéarité entre l allongement du temps de coagulation et la concentration en rivaroxaban ainsi qu une bonne sensibilité. Une concentration de 200 ng/ml (soit la concentration plasmatique attendue après une prise unique quotidienne de 10 mg) allonge le TQ de 1,5 fois le temps de base (avec utilisation du réactif Neoplastin) [26] (figure 6). Des différences importantes de sensibilité entre les thromboplastines sont observées vis-à-vis du rivaroxaban, la RecombiPlasTin étant la plus sensible et l Innovin la moins sensible [17], avec comme conséquences des difficultés de standardisation des résultats. Afin de réduire cette variabilité inter-thromboplastines, les auteurs A. Tripodi et al. [27] ont cherché à exprimer le TQ en INR après avoir déterminé un indice de sensibilité international (ISI rivaroxaban ) pour différentes thromboplastines. La variabilité inter-thromboplastines (exprimée en CV) a considérablement diminué lorsque les résultats ont été exprimés en INR rivaroxaban alors qu elle était relativement élevée lorsque les résultats des plasmas tests étaient exprimés en TPratio. Le problème de standardisation inter-thromboplastines peut également être réduit en exprimant le TQ en concentration plasmatique de rivaroxaban plutôt qu en secondes puisqu il existe une relation linéaire entre l allongement du TQ et la concentration plasmatique de rivaroxaban. Chaque laboratoire devrait alors disposer d une droite d étalonnage en fonction de la thromboplastine utilisée [17, 26]. REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - JUIN N 463 // 45

10 Figure 7 Courbe de calibration du Rotachrom pour différentes concentrations en rivaroxaban [22]. Figure 8 Inhibition concentration-dépendante de la génération de thrombine par le rivaroxaban [14] Temps de céphaline avec activateur Le rivaroxaban allonge le TCA de façon linéaire et concentration-dépendante mais présente une sensibilité moyenne. De plus, le TCA pose un problème de standardisation interlaboratoire. En effet, des différences importantes entre les résultats existent en fonction du réactif utilisé, l Actin FS (Siemens) étant le réactif le plus sensible à l augmentation des concentrations de rivaroxaban alors que le PTT-A (Stago) est le moins sensible [26]. Ainsi, bien que le TCA soit allongé de façon concentration-dépendante et présente une bonne linéarité, son manque de sensibilité ne permet pas de l utiliser pour la surveillance d un traitement par rivaroxaban [14] Effets sur les tests spécialisés de la coagulation Activité anti-xa Le rivaroxaban est un inhibiteur direct du facteur Xa, la mesure de l activité anti-xa, comme pour les héparines, semble donc être un test de choix pour la surveillance du traitement. En urgence, l absence d activité anti-xa (gamme d étalonnage HBPM) chez un malade sous rivaroxaban permet de dire que l anticoagulant a été éliminé. Une étude multicentrique réalisée par L.M. Asmis et al. [28] a comparé les résultats obtenus par mesure de l activité anti-xa (Biophen Heparin 6) avec ceux obtenus par HPLC couplée à un spectre de masse en tandem. Les résultats de cette étude démontrent que ce test chromogénique est exact (exactitude moyenne de 7 %) et précis (CV moyen de 8,8 %). M.M. Samama et al. [22] se sont intéressés à l évolution de l activité anti-xa mesurée par une méthode Rotachrom modifiée plus appropriée à la surveillance du rivaroxaban (figure 7). Ce test est efficace pour une large gamme de concentration et présente une bonne sensibilité. Cependant les dilutions du plasma conduisent à un coefficient de variation important. Ainsi, grâce à sa spécificité, sa haute sensibilité, sa linéarité sur une large gamme de concentration et sa bonne disponibilité, la mesure de l activité anti-xa semble être le test le plus adapté pour surveiller les patients traités par rivaroxaban Heptest Ce test chronométrique, mis au point initialement pour quantifier l activité anti-xa des héparines de bas poids moléculaire, s avère sensible au rivaroxaban sur une large gamme de concentration. Cependant, il ne peut être utilisé selon la méthode conventionnelle, un temps d incubation raccourci (30 s au lieu de 120 s) est ainsi nécessaire pour quantifier les concentrations inférieures à 200 ng/ml [21, 26, 29, 30]. La mesure du temps de coagulation sous rivaroxaban avec le PiCT (prothrombinase-induced clotting time) donne des résultats similaires à ceux obtenus avec l Heptest [21, 26, 29, 30] Temps de venin de vipère Russell dilué Le temps de venin de vipère Russell dilué (drvvt) étant fortement dépendant du taux de FXa, la présence de rivaroxaban entraîne un allongement du temps de coagulation. Ce test présente une bonne sensibilité vis-à-vis du rivaroxaban [26]. La linéarité est satisfaisante bien qu un aplatissement de la courbe pour de fortes concentrations en médicament soit observé. Il est donc possible d envisager l utilisation du drvvt pour le monitoring du rivaroxaban mais, comme vu précédemment avec le dabigatran, il existe un problème de standardisation de ce test. NB : En cas de recherche d anticoagulants circulants, la présence de rivaroxaban peut perturber le drvvt et ainsi le rendre faussement positif [31] Temps de thromboplastine diluée Le temps de thromboplastine diluée (dtp) est utilisé pour le dépistage des LA. Ce test utilise une thromboplastine similaire à celle du TP mais diluée afin d augmenter sa sensibilité et de simuler des conditions physiologiques. Le dtp montre une relation linéaire entre l allongement du temps de coagulation et la concentration en rivaroxaban pour différentes thromboplastines du commerce mais cet allongement varie en fonction de la thromboplastine utilisée [14] Test de génération de thrombine Le rivaroxaban inhibe de manière concentration dépendante la génération de thrombine, et perturbe tout particulièrement la Cmax et l index de vélocité (figure 8). Le TGT est un test très informatif de l état hémostatique du patient explorant l ensemble du processus de la coagulation. Il n est cependant pas utilisable en routine [14]. 46 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - JUIN N 463

11 Autres tests perturbés par la présence de rivaroxaban Comme le dabigatran, le rivaroxaban perturbe des tests de la coagulation qui ne présentent pas d intérêt pour sa surveillance biologique tels que le dosage des facteurs de la coagulation et le bilan de thrombose L apixaban et les tests de la coagulation Les données concernant la surveillance biologique de l apixaban sont limitées. Il est probable que l apixaban entraîne un effet similaire sur les tests à celui obtenu avec le rivaroxaban, ces deux molécules ayant le même mécanisme d action (inhibiteurs directs du FXa). En effet, les rares études s intéressant à l apixaban et au rivaroxaban ont montré des résultats présentant des similitudes. Les études avec l apixaban ont porté sur plusieurs tests : les tests usuels (TP et TCA) ainsi que la mesure de l activité anti-xa et l Heptest qui par leur principe de réalisation auraient un intérêt pour le monitoring de cet anticoagulant Effet sur le TP, mtp, TCA et Heptest Une étude de C. Wong et al. [32] a comparé les réponses obtenues avec le TCA, TQ, Heptest et mtp en présence d apixaban. Le mtp (modified prothrombin time) est un TQ utilisant une thromboplastine diluée. La concentration nécessaire à un doublement des temps de coagulation a permis d apprécier la sensibilité de ces différents tests (tableau II). Le mtp et l Heptest apparaissent 10 à 20 fois plus sensibles à la présence d apixaban que le TP et le TCA, d autre part, le TP semble plus sensible que le TCA. Tableau II Concentration en apixaban nécessaire pour doubler le temps de coagulation du TP, mtp, TCA et Heptest [32]. Test TP mtp TCA Heptest Concentration (μm) 3,6 0,37 7,4 0,4 Figure 9 Mesure de l activité anti-xa en fonction de la concentration en apixaban [33]. Toutefois, ces tests modifiés doivent être standardisés pour être adoptés Effet sur l activité anti-xa Il existe une relation linéaire entre la concentration plasmatique d apixaban et l activité anti-xa mesurée par méthode chromogénique [33]. Celle-ci est observée sur une large gamme de concentration en apixaban (figure 9). En résumé, bien que peu sensible le TP présente l avantage d une excellente disponibilité. Il pourrait convenir pour une mesure qualitative de l apixaban. Le TCA ne présente aucun intérêt par rapport au TP pour la surveillance de l apixaban. L Heptest et le mtp semblent prometteurs grâce à leur bonne sensibilité mais des études complémentaires seront nécessaires. Enfin, la mesure de l activité anti-xa spécifique par méthode chromogénique, bien connue dans les laboratoires, apparaît actuellement comme le test le plus adapté au monitoring de l apixaban. Le tableau III récapitule les effets des AOD sur les tests de coagulation. Tests Sensibilité/ Linéarité Tableau III Effets des AOD sur les tests de la coagulation. Dabigatran Pradaxa Rivaroxaban Xarelto Utilisation pour monitoring Sensibilité/ Linéarité Utilisation pour monitoring +/+ Non ++/+ Oui qualitatif Sensibilité dépendante de la thromboplastine Ne pas utiliser l INR TCA ++/- Oui qualitatif Sous-estimation des taux élevés de dabigatran TT ++++ Oui qualitatif Test trop sensible TT normal exclut la présence de dabigatran Hemoclot +++ Oui quantitatif Test conseillé pour le monitoring +/+ Non Préférer le TP plus sensible 0 Non 0 Non ECT +++ Oui quantitatif 0 Non Activité anti-iia +++ Oui quantitatif 0 Non Activité anti-xa 0 Non +++/+ Oui quantitatif Réalisable sur coagulomètre standard REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - JUIN N 463 // 47