ECHOGRAPHIE OBSTÉTRICALE N.ALLALI

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1 ECHOGRAPHIE OBSTÉTRICALE N.ALLALI

2 Plan I- INTRODUCTION II- MOYENS D EXPLORATION III- IMAGERIE DU 1èr TRIMESTRE IV- IMAGERIE DU 2 ème TRIMESTRE V- IMAGERIE DU 3 ème TRIMESTRE VI- CONCLUSION

3 MOYENS D EXPLORATION A- ECHOGRAPHIE BIDIMENTIONNELLE examen facile, anodin, répétitif et de faible coût. voie sus pubienne: sondes de 3,5 MHZ vessie pleine voie endovaginale: sondes de 5 à 10 MHz, vessie vide Limites: obésité maternelle oligoamnios tête fœtale basse(3 ème T) position dos antérieur

4 B- ECHOGRAPHIE 3D Reconstruction multiplanaire et de surface. Bilan de dysmorphie faciale, paroi abdominale, extrémités, OGE. Limites: Nécessité d immobilisation du manipulateur, patiente et fœtus Qualité de reconstruction dépend de la qualité d acquisition

5 C- ECHOGRAPHIE DOPLLER Doppler pulsé et ou couleur Voie sus-pubienne ou endovaginale Indication: toutes les situations pathologiques maternelles ou fœtales Évaluation de l hémodynamique fœto-maternelle Qualitative: analyse spectrale Quantitative: étude de la composante diastolique des flux

6 Plan I- INTRODUCTION II- MOYENS D EXPLORATION III- IMAGERIE DU 1èr TRIMESTRE IV- IMAGERIE DU 2 ème TRIMESTRE V- IMAGERIE DU 3 ème TRIMESTRE VI- CONCLUSION

7 ECHOGRAPHIE OBSTÉTRICALE T1

8 IMAGERIE DU 1 ER TRIMESTRE Evaluation de la patiente: Âge ATCD familiaux et obstétricaux nombre d échographies déjà réalisées Déroulement actuel de la grossesse Date exacte l échographie: de réalisation de Avant 11 SA ( Précoce): Symptomatologie clinique ATCD de GEU, mole trophoblastique, avortement spontané Aide médicale à la procréation 11 à 13 SA: dépistage prénatal organisé

9 Objectifs: 1- Diagnostic positif et localisation intra-utérine de la grossesse 2- viabilité 3- Datation 4- Nombre de grossesses et chorionicité 5- Mesure de clarté nucale 6-1 ère approche morphologique fœtale

10 1- DC POSITIF ET LOCALISATION DE LA GROSSESSE Signes indirects: Endomètre Hyperéchogène Épaisseur : 10à 15 mm Doppler: réseau vasculaire dense kyste du corps jaune gravidique centro-ovarien arrondi < à 3 cm Anéchogène ou hypoéchogène, doppler couleur: vascularisation périphérique riche, à basse résistance.

11 1- DC POSITIF ET LOCALISATION DE LA GROSSESSE Signes directs: sac gestationnel tonique intra-utérin: 4SA Écho embryonnaire: 5.5SA Activité cardiaque +

12 Corrélation embryo-échographique 1 ère semaine:3 SA Segmentation ETG -

13 2 ème semaine : 4 SA Embryologie: Disque didermique + formation du trophoblaste ETG: Sac gestationnel: 4 SA Voie endovaginale Image anéchogène ronde Pas de couronne 4 à 5 mm Excentrée Couronne trophoblastique: 4.5 SA

14 3 ème semaine: 5SA Embryologie: nidation + disque tri dermique ETG: Sac gestationnel voie abdominale image anéchogène ronde de 10 mm, excentrée Trophoblaste: couronne épaisse, homogène, échogène Vésicule ombilicale: 3 mm ---> affirme l existence d un embryon

15 5.5 SA Sac ovulaire Ovalaire 12 à 15 mm Embryon plat voie endovaginale visible contre le sac gestationnel près de la VO Échogène, mesurant 2 mm Battements cardiaques perçus 60 à 90 bpm

16 7 à 8 SA embryon s enroule formant une structure bilobée : différenciation de la tête et du tronc. -Formation anéchogène dans le pôle céphalique, arrondie correspondant aux cavités issues du prosencéphale: diencéphale et vésicules télencéphaliques Cavité amniotique Membrane + Cavité amniotique Ébauche d insertion du cordon ombilical sur le trophoblaste

17 10 SA Pôle céphalique+ tronc + membres Vésicule vitelline et cœlome extra embryonnaire disparaissent Régression de la couronne trophoblastique Le cordon s allonge, devient spiralé avec 2 artères et une veine ombilicales

18 VIABILITE

19 2-VIABILITE RCF SA: 60 à 90 bpm 6 SA: 80 à100 bpm 10 SA: 160 à180 bpm. Après 10 SA: rythme cardiaque ralentit et stabilisé vers bpm Mouvements fœtaux actifs 7SA: mvts ondulaires 10SA: mvts segmentaires à type de flexion et extension du tronc Concordance SG/AG embryon/ac/ag

20 3-DATATION Fonction de l apparition de l embryon: Avant: diamètre ovulaire maximal Après: longueur crânio-caudale Estimation faite au cours du 1èr trimestre est considérée comme définitive +++

21 SAC GESTATIONNEL Valable de 4 à 6 SA Mesure de la partie liquidienne interne, en excluant la couronne trophoblastique +/- 5J. DOM AGE GESTATIONNEL 2 mm 4 SA 5 mm 4.5 SA 11 mm 5 SA 15 mm 5.5 SA 18 mm 6 SA

22 LCC+++ entre 6 et 11 SA Critères de mesure: coupe sagittale de l embryon, bien vu du pôle céphalique au pôle caudal Position intermédiaire: ni trop fléchi, ni trop en extension mesure de l embryon uniquement, sans inclure la vésicule vitelline. Précision : +/- 3.6 j AG LCC 6 SA 3.5 mm 7 SA 9 mm 8 SA 16 mm 9 SA 23 mm 10 SA 31 mm 11 SA 42 mm

23 PA À partir de 1O SA. Technique: coupe transversale abdominale. la plus ronde possible. estomac et foie, VO visibles Technique de l ellipse électronique Précision de +/- 5 jours

24 BIP À partir de 12 SA Précision +/- 7 j Technique: coupe transversale avec faisceau US perpendiculaire à la ligne médiane à hauteur des ventricules, plexus et thalami. bonne visualisation des contours osseux. distance entre les deux bosses pariétales retenir la plus grande largeur mesurée.

25 LF À partir de 12 SA +/- 9,5 j Technique: position perpendiculaire faisceau US. Choix fémur le plus proche sonde. Mesure du fût diaphysaire: grand trochanter et condyle exclusion du col fémoral de la mesure Conserver la plus grande mesure

26 4-NOMBRE DE GROSSESSES Diagnostic de chorionicité: Intérêt : suivi de la grossesse ( Sd transfuseur transfusé, interruption sélective de grossesse) >6 SA +++

27 Grossesse bi choriale 2 sacs ovulaires 2 couronnes trophoblastiques Cloison amnio choriale épaisse Sx de lambda

28 Grossesse mono choriale bi amniotique 1 sac ovulaire Trophoblaste unique Deux vésicules vitellines deux embryons séparés par une fine membrane: visible dès 8 SA

29 Mono amniotique deux embryons trophoblaste unique cavité amniotique unique insertion proche des deux cordons Pas de cloison visible et donc pas de signe du lambda, ni de membrane interovulaire deux vésicules vitellines plus ou moins éloignées, ou plus rarement une seule vésicule

30 5-CLARTE NUCALE Physiopathologie Physiologique entre 10 et 14 SA Augmentée si: Anomalies chromosomiques : trisomies (21, 18, 13); Turner; triploïdie. Anomalies non chromosomiques: décompensation cardiaque, compression veineuse médiastinale. CAT: *caryotype fœtal *recherche d anomalies morphologiques à l écho 22 SA

31 Méthode de mesure: NICOLAIDES mesure de la zone anéchogène entre la peau.et les PM recouvrant le rachis cervical En coupe médio sagittale ac embryon du pôle céphalique de profil au pôle caudal, en position intermédiaire ¾ de l écran sur coupe zoomée et gelée 45 < LCC< 84 mm Effectuer plusieurs mesures et garder la plus importante Valeur seuil: 2.5 à 3 mm selon les auteurs

32 Clarté nucale et anomalies chromosomiques CN mm < à à à > % Anomalies chromosomiques

33 Diagnostic différentiel Hygrome kystique: tuméfaction liquidienne rétro cervicale, bilatérale, bi ou multiloculaire

34 6-1 ÈRE APPROCHE MORPHOLOGIQUE POLE CEPHALIQUE L ossification crâne commence par os occipital. contours céphaliques symétrie ventricules latéraux: grande taille + plexus choroïdes échogènes parfois hétérogènes Thalamus Globes oculaires Os propres du nez

35 RACHIS 11 SA: corps vertébraux non ossifiés 13 SA: ossification centrale alignement régulier des vertèbres régularité du revêtement cutané en regard

36 CŒUR/POUMO COEUR Axe 4 cavités N vaisseaux de la base en s aidant du doppler couleur POUMONS homogènes et échogènes

37 ABDOMEN estomac : formation anéchogène, arrondie, latérale gauche foie: volumineux d échogénicité homogène diaphragme : bande hypoéchogène, arciforme à concavité inférieure anses intestinales: échogénicité marquée, inhomogène, soushépatique paroi abdominale: hernie ombilicale physiologique 10-12SA

38 TRACTUS UROGENITAL Vessie petite formation < 8mm Reins discrètement échogènes, sans différenciation corticomédullaire bassinets : diamètre < 3 mm sexe fœtal possible dans 80 % des cas

39 MEMBRES 8-9 SA : ébauche de membres Mb sup s individualisent 3j avant mb inf

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41 Dc, topographie Qualité œuf, grossesse pathologique ECHOGRAPHI E 1 er TRIMESTRE Nbre de grossesse Certaines malformations foetales Pathologie maternelle associée

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43 Objectifs Savoir reconnaître les structures anatomiques fœtales au 2 ème et au 3 ème trimestres Savoir analyser l échostructure normale des organes fœtaux Connaître les principales pathologies cibles des échographies obstétricales selon l'âge gestationnel.

44 Introduction Dés le début du T2, l organogenèse est aboutie en grande part Il s'agit de s assurer De la normalité dépister les éventuelles malformations, et dysfonctionnement. De l harmonie de la croissance comparativement à des courbes de déviations standards. Une pathologie décelée précocement sera orientée en conséquence pour prise en charge adéquate.

45 Plan Technique d examen Biométrie Morphologie normale du fœtus Anomalies cibles de l examen Rédaction du Compte rendu

46 Technique d examen

47 Au T2 entre 20 et 25 SA SA Evalue la croissance fœtale Recherche des anomalies morphologiques du fœtus et ses annexes Cible les anomalies susceptibles de modifier la prise en charge de la grossesse ou de l enfant à naître Au T3 l examen se fait entre 30 et 35 SA SA Apprécie le bien-être fœtal Précise sa croissance Contrôle principalement le développement encéphaliques, et des viscères thoraciques et abdominopelviens.

48 TECHNIQUE Vessie semi-pleine pour voir le col utérin. Patiente en position couchée avec tronc le plus plat possible. Pour éviter la contraction des muscles abdominaux gênant la transmission ultrasonore. Une inclinaison latérale gauche est souhaitable: compression cave et malaise Voie Abdominale privilégiée: sondes curvilignes de 3,5 à 5 MHz. Voie endovaginale : Présentation de siège visualiser le bas de la colonne vertébrale, Présentation de sommet déjà engagé structures cérébrales non visibles Evaluation du col utérin (maturité) si indiquée.

49 Biométrie

50 Biométrie Diamètre bipariétal +/- Périmètre crânien: Coupe transversale passant par les thalalmis Meilleur ovale possible et symétrie de coupe BIP= distance de Table externe de la corticale proche de la sonde table interne opposée perpendiculaire à la ligne médiane 3 mesures et conserver la plus grande

51 Biométrie Longueur fémorale: Du fémur le plus proche de la sonde Rectiligne Du grand trochanter au condyle ( sans col) 3 mesures

52 Biométrie Périmètre abdominal : Coupe transversale passant par le canal d Arantius Juste au dessus de l insertion ombilicale 3 mesures

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54 Morphologie Fœtale Étude méthodique de rigueur - Procédure systématique points à vérifier dans l ordre. - Adaptation à la patiente : Position fœtale Échogénicité des tissus et perméabilité de la paroi abdominale aux US

55 Pôle céphalique Appréciation des contours de la boîte crânienne déformations ou d une solution de continuité anormale. Ventricules latéraux : largeur < 10 mm au niveau des carrefours, nt en arrière du plexus choroïde. Repérage Cavum du septum pellucidum sur la ligne médiane Absence Agénésie du corps calleux? holoprosencéphalie lobaire? dysplasie septo-optique? Ligne médiane suivie sur les coupes axiales, Le corps calleux vu en coupe sagittales stricte plus difficile Dilatation ventriculaire

56 Pôle céphalique Fosse postérieure Hémisphères cérébelleux symétrie Vermis médian échogène choux fleur La grande citerne doit toujours être visible, Non vue : anomalie de fermeture du tube neural, Diamètre antéropostérieur > 10 mm hypoplasie du cervelet. Le IVe ventricule coupes sagittales, en arrière de l anneau de la protubérance

57 Pôle céphalique L exploration de la face T2 Coronale passant par le massif médian Continuité de la lèvre supérieure Axiale passant par la base du crâne Equilibre des deux orbites Racine du nez Sagittale médiane de la face contrôler les contours

58 Thorax Poumons : échostructure homogène et échogénicité > parenchyme hépatique. Le cœur fœtal vérifier la position paracentrale gauche du cœur Grand axe cardiaque à 45 / sagittale du thorax. Equilibre des cavités et septa : interauriculaire et interventriculaire Gros vaisseaux aorte (3 portions +++) puis artère pulmonaire Rythme cardiaque quantifié en battements par minute 120 à 180 bpm Mentionné en cas d anomalie

59 Poumon :échostructure homogène et échogénicité > parenchyme hépatique.

60 Cavité Abdomino pelvienne Foie : volumineux d échogénicité homogène Vésicule biliaire doit être recherchée à droite de la veine ombilicale Diaphragme : bande hypoéchogène, arciforme à concavité inférieure Estomac: coupe para sagittale gauche présence attestée par un contenu liquidien sous-cardiaque Intestin Dilatations ou d une hyperéchogénicité excessive? Intégrité de la paroi abdominale antérieure, Reins Localisés image en lunette de part et d autre du rachis et en coupe longitudinale Contour et echostrucure Pelvis Présence de la vessie, son aspect et son volume Sexe fœtal T2

61 Estomac: coupe para sagittale gauche présence attestée par un contenu liquidien sous-cardiaque

62 Rachis Coupes sagittales et transversales. Noyaux d ossification vertébrale le noyau corporéal en avant, Noyaux des pédicules et des lames latérales en arrière. En coupe sagittale médiane, l apophyse postérieure, cartilagineuse, Moelle épinière : cône terminal en regard de L3 à 22SA Revêtement cutané de l ensemble du rachis est inspecté Région lombosacrée.

63 Rachis sans anomalie de fœtus de 20 et 22 SA

64 Membres L étude porte sur les trois segments de chacun successivement Racine, segment Moyen, Extrémité Allure & alignement par rapport à l extrémité distale du segment moyen Mobilité

65 Membre supérieur

66 Membre inférieur normal

67 Annexes Foetales Placenta : Le siège de l insertion placentaire Insertion basse situer l extrémité inférieure / orifice interne du col Réplétion vésicale Fausse image d insertion basse. Placenta prævia : évoqué au T3, après développement du segment inférieur (pas au T2)

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69 Placenta Fundique ( insertion normale ) Placenta Prævia

70 Placenta Echostructure : Maturation Grading de Grannum (tableau) Images inhabituelles, Épaisseur : 30 mm à 20 SA

71 Aspects Plaque discrètement hétérogène avec un aspect bosselé Placenta homogène Placenta renferme des lacs veineux.

72 Aspects Calcifications physiologiques T3, patiente à terme placentaires Noter le spectre de l artère ombilicale sans anomalie

73 Annexes Foetales Cordon ombilical : 3 vaisseaux : 2 artères et une veine Contenu anéchogène et parois fines

74 Annexes Foetales Volume de liquide amniotique Estimation qualitative ou Semi- quantitative par la mesure antéropostérieure de la plus grande citerne ne comprenant pas de structure fœtale ( 3 à 8 cm) Le calcul de «l index de volume amniotique» est sujet à débats. Index amniotique ou index de PHELAN: somme des plus grandes citernes verticales de LA, mesurées dans chacun des 4 quadrants de l'utérus.

75 Hydramnios Liquide amniotique de grande abondance

76 Grossesse gémellaire Bi choriale Et Bi amniotique Grossesse gémellaire mono choriale mono amniotique

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78 Quelques Exemples d Anomalies Morphologiques

79 Toxémie gravidique, Hématome rétro placentaire

80 Myome interstitiel découvert au décours d une grossesse de 10 SA

81 Grossesse évolutive au niveau de l hémi matrice gauche d un utérus cloisonné

82 Grossesse de 22 SA Placenta Bas inséré sans anomalie morphologique Fœtale

83 Patiente suivie pour Lupus Placenta hétérogène et partiellement calcifié Oligoamnios

84 Echographie morphologique réalisée à 28 SA Nanisme tanatophore :

85 Anencéphalie: Absence de développement encéphalique non expansion de la voûte au dessus du massif facial malformation létale Hématome Rétroplacentaire associé

86 Lymphangiome kystique du membre supérieur

87 Méga vessie Pyelectasie

88 Coupes transversales d un fœtus de 37SA montrant une omphalocèle avec issue de parenchyme hépatique dans la cavité amniotique

89 Dysplasie rénale chez un fœtus de 29 SA Sans anomalie de quantité du liquide amniotique ni retard de croissance

90 Polykystose rénale

91 Holoprosencéphalie alobaire avec pleurésie associée chez un fœtus de 27 SA

92 Hydranencéphalie Hydrocéphalie Encéphalocèle

93 Hydronephrose bilatérale

94 Grossesse de 34 SA, Épanchement pleural bilatéral et ascite thorax

95 Compte Rendu

96 T2 Identité de la patiente Date de l examen Date des dernières règles et données de l échographie de datation Inscription des mesures biométriques sur des abaques référencés + au moins 9 images cliché du diamètre bipariétal et du périmètre crânien, marqueurs en place cliché de la mesure du périmètre abdominal, cliché de la mesure de la longueur fémorale, coupe des quatre cavités cardiaques coupe illustrant le croisement des gros vaisseaux supracardiaques coupe passant par les deux reins coupe parasagittale gauche du tronc passant par l estomac coupe sagittale de rachis lombosacré coupe transverse de la lèvre supérieure Grossesse multiple, informations relative à chaque fœtus documenter les données de chorionicité. Synthèse : le nombre de fœtus et résumé de la situation de la biométrie. Indiquer qu il n a pas été décelé d image échographiquement anormale OU Mettre l accent sur la ou les anomalies décelées avec proposition de conduite d un contrôle

97 T3 Identité de la patiente et date d examen Données de datation déterminées au T1 et DDR Etude biométrique : évaluation de la croissance par rapport au T2 sur les même courbes de référence Le contrôle anatomique est un peu plus restrictif qu au T2. La face, les membres et la paroi abdominale antérieure d accès difficile. Présentation fœtale et Position du dos Localisation placentaire reprise dans la conclusion. Quantité de liquide amniotique Données de bien être foetal : mouvements et doppler si indiqué Les clichés suivants sont joints au rapport d examen : cliché du diamètre bipariétal et du périmètre crânien, cliché de la mesure du périmètre abdominal, cliché de la mesure de la longueur fémorale, Coupe des quatre cavités cardiaques Coupe illustrant le croisement des gros vaisseaux supra-cardiaques coupe passant par les deux reins Coupe sagittale de rachis lombosacré

98 Conclusion L échographie foetale du T2 est destinée à vérifier la normalité des structures anatomiques. Au T3 il s'agit d'évaluer la bonne évolution anatomique mais surtout la croissance foetale. La standardisation de l'examen avec compte rendu précis permet de le mener à bien. Il ne faut pas hésiter à refaire l'examen devant la suspicion d'une anomalie anatomique.