Anatomie de la vascularisation cardiaque et ses principales variantes

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1 Anatomie de la vascularisation cardiaque et ses principales variantes FORET DUSSERT Thibault Réunion régionale Auvergne Rhône Alpes 05/11/16

2 Généralités Vascularisation par artères coronaires 1ères collatérales de l aorte Naissent des sinus de Vasalva Artères terminales +/- développement de collatérales Débit coronaire représente environ 5% du débit cardiaque

3 Anatomie coronaire normale Sinus antéro droit Sinus antéro gauche Sinus postéro droit

4 Anatomie coronaire normale

5 Anatomie coronaire normale

6 Anatomie coronaire normale Anse antérieure: dans les sillons interventriculaires: IVA (3) + IVP (4) Couronne postérieure: CD (1) + RVP + circonflexe (2)

7 Principales variantes de la vascularisation coronaire Variantes congénitales Dominance coronaire Artères bissectrices Collatéralité Terminaison de l IVA Pontages aorto-coronaires

8 Variantes congénitales de la circulation coronaire Incidence faible: 0,3% à 1,5% selon les séries Le plus souvent asymptomatique Conséquences en période néo-natale, risque de mort subite à l effort (trajet interartériel), etc Selon leur localisation: anomalies de naissance, de trajet, ou de terminaison Exemples: -naissance du sinus non coronaire avec ostium unique ou multiple, -trajet coronaire inter-artériel, rétro-aortique, pré-pulmonaire, sous-pulmonaire -naissance non aortique des artères coronaires, etc

9 Notion de dominance Variante anatomique non pathologique La coronaire donnant l IVP et la RVP est dite dominante Vascularisation de la paroi diaphragmatique et la partie inférieure du SIV = paroi postéro-inféro-latérale du ventricule gauche 3 cas possibles: 1/Dominance droite: coronaire droite dans 80% des cas 2/Dominance gauche: coronaire gauche dans 15% des cas 3/Co-dominance : 5% des cas, IVP issue de la CD et RVP de l artère circonflexe Artère non dominante est grêle et peu développée

10 Artères bissectrices Branches normalement issues de l IVA ou de la circonflexe qui vont naitre précocément du tronc commun Première diagonale (D1) ou marginale (M1) selon le territoire de destination Environ 30% des cas (si une artère), fréquence moindre si 2

11 Collatéralité et terminaison IVA Réseau coronaire classiquement dit «terminal» Existence de collatérales «non fonctionnelles» Insuffisance coronarienne chronique: importance des collatérales dépend de l ancienneté de la maladie Cependant flux insuffisant si occlusion a. coronaire Limitation de l étendue de la nécrose Importance++ de la nécrose dans IDM sur artères coronaires «saines» Terminaison de l IVA variable à l apex: Segment antéro-apical, inféro-apical, sillon interventriculaire postérieur Partie inférieure de l apex (IVA > IVP) Apex peut être vascularisé par une des trois artères

12 Pontages aorto-coronaires Autogreffe sous sternotomie 2 principaux types: - veines saphènes internes - artères mammaires internes Greffées en aval du rétrecissement Veines saphènes internes Méthode historique Dissection plus simple Longueur vx Artères mammaires internes Méthode la plus utilisée Perméabilité à long terme (90% vs 40% à 10 ans) Structure artérielle

13 Pontages aorto-coronaires Plusieurs types de montage: pédiculé, en Y, séquentiel, etc Autres artères utilisées: artère radiale, artère gastro-épiploïque

14 Territoires vasculaires Pas de délimitation stricte ( infarctus cérébraux) Même zone ischémiée chez deux patients = possibles occlusion artères Territoires vasculaires connus Etude rétrospective de 93 SPECT Tl vs coronarographie (sténose >50%) 3 observateurs en aveugle (SPECT) Exclusion: pontages AC, délai >6S, évènement coronarien Artère correctement incriminée 85% vs 15%

15 Territoires vasculaires Pas de délimitation stricte ( infarctus cérébraux) Même zone ischémiée chez deux patients = possibles occlusion artères Description des anomalies de perfusion: -Localisation sur les différentes parois du VG -Sévérité (profondeur, étendue), -Réversibilité (stress-repos) -Anomalies irréversibles: présence/absence de fixation (viabilité résiduelle) - Utilisation du modèle à 17 segments recommandé par l'american College of Cardiology et par l American Heart Association

16 Territoires vasculaires

17 Conclusion Hétérogénéité des statuts anatomiques coronariens Absence de corrélation stricte entre territoire ischémie et artère incriminée Variantes congénitales minoritaires Dominance Artères bissectrices Collatéralité Variantes terminaison de l IVA Pontages aorto-coronaires Perfusion myocardique vs topographie SPECT permet d avoir une évaluation fonctionnelle à l effort

18 Merci de votre attention

19 Références Coronary artery anomalies in 126,595 patients undergoing coronary arteriography. Yamanaka O 1, Hobbs RE. Cathet Cardiovasc Diagn Sep;21(1):28-40 Standardized Myocardial Segmentation and Nomenclature for Tomographic Imaging of the Heart A statement for healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association. Cerqueira MD et al, Circulation 2002 Jan 29;105(4): Variability of Normal Coronary Anatomy: implications for the Interpretation of Thallium SPECT Myocardial Perfusion Images in single-vessel Disease. Segall GM, et al, J Nucl Med Jun;36(6): SFMN - Guide pour la rédaction de protocoles pour la tomoscintigraphie de perfusion myocardique Anomalies congénitales des artères coronaires, D. Bonnet, EMC Précis d Anesthésie Cardiaque, Chassot PG Pontages coronaires et chirurgie aortique Aspects généraux et techniques P.Maureira Variantes anatomiques des artères coronaires: description et prognostic N. Mennesson