COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE LA CLINIQUE DU VAL DE SEINE. 1 chemin du Cœur Volant LOUVECIENNES

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE LA CLINIQUE DU VAL DE SEINE 1 chemin du Cœur Volant LOUVECIENNES Novembre 2005

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.10 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.14 II.2 Modalités de suivi... p.14-2 / 14-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 14-

4 QU APPORTE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 14-

5 LES RÉFÉRENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5 / 14-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 14-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certifications des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 14-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Clinique du Val de Seine Ville : Louveciennes Département : 78 SAS Ets privé à caractère commercial Filiale du groupe Médica France 65 lits de soins de suite Un site Soins de suite Non Région : Île de France Non Formalisation en cours de conventions avec les CH de Versailles et Saint Germain Poissy et le CLIC de Versailles pour mise en place d un réseau de prise en charge amont et aval 50 % Paris (16 e, 8 e, 17 e arrondissements) ; 25 % département 92 dont 75 % Neuilly ; 12 % département 78 ; 10 % autres départements et 3 % étrangers Contrat d objectifs et de moyens demandé le 25 novembre 2004 pour prise d effet en 2005 sur une demande de contractualisation pour 65 lits de soins de suite polyvalents Dépôt d un dossier CROSS (comité régional d organisation sanitaire et sociale) le 30 septembre 2004 pour une conversion de 30 lits de soins de suite en 30 lits de soins de suite gériatriques Projet d établissement en cours, élaboré, mais non validé le jour de la visite d accréditation. -8 / 14-

9 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - La CLINIQUE DU VAL DE SEINE, sise 1 chemin du Cœur Volant LOUVECIENNES. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 9 mars Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 8 au 11 février 2005 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en novembre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, La Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -9 / 14-

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient L établissement a formalisé récemment sa politique pour le respect des droits du patient, en particulier dans le cadre du projet d établissement en cours de validation et d une demande de conventionnement. Les travaux prévus en 2005 devront intégrer une réflexion sur le risque important de fugues des patients désorientés, conséquence des multiples accès non surveillés de la clinique. Le livret d accueil, largement diffusé, donne toutes les informations nécessaires au séjour. Les professionnels fournissent les informations adaptées au patient et à sa famille, de même que la notion de personne de confiance se développe. La traçabilité du consentement du patient reste à généraliser. Tous les professionnels sont sensibilisés au respect des droits des patients. Toutefois aucune formation spécifique n est organisée dans ce domaine. Les attentes des patients et de leur famille sont un souci constant de tous les professionnels, mais l analyse formelle de leur expression mérite d être organisée. Une évaluation efficace du respect de ces droits pourra alors être pérennisée. I.2 Dossier du patient La politique du dossier du patient existe depuis 1999, date de mise en place du dossier unique. Tous les professionnels, et en particulier les médecins, se sont impliqués dans l évolution du dossier. Bien que le règlement intérieur de la clinique et les contrats de travail les plus récents comportent une clause sur le secret professionnel et le respect de la confidentialité, aucune formation spécifique n est dispensée. Les prescriptions médicales répondent à tous les critères de qualité et de sécurité. L identification de la personne de confiance, récemment mise en place sur un document spécifique, n est pas encore toujours renseignée. La procédure de tenue du dossier est connue de tous les professionnels. Toutes les informations nécessaires à la prise en charge et à la coordination des soins sont transcrites dans le dossier, à l exception des actes de kinésithérapie renseignés succinctement. Toutefois la taille de l établissement permet aux deux médecins et à l équipe de rééducateurs des échanges verbaux quotidiens. L évaluation du dossier du patient se met en place depuis novembre 2003 et devient trimestrielle en / 14-

11 I.3 Organisation de la prise en charge des patients Établissement à but lucratif, la clinique du Val de Seine accueille des patients pour soins de suite et de rééducation. Un projet d établissement est en cours de constitution dans le cadre d une demande de conventionnement. Ceci nécessite des réorganisations en termes de structure d accueil et de professionnels. A intégrer dans un projet hôtelier global, la réalisation de travaux est à planifier. Les personnels participent activement au programme d amélioration de la prise en charge à tous les niveaux : accueil administratif, soins et suivi du patient. Les médecins libéraux sont engagés pleinement dans la démarche et peuvent exercer pleinement leurs missions. La dynamique de l établissement est réelle ; certaines actions restent prioritaires comme l amélioration de la formation à la prise en charge de la douleur, la fiabilisation de la prescription des examens biologiques, la traçabilité des actes de kinésithérapie et la coordination entre les secteurs d activité par des transmissions généralisées. Il faut encourager le développement des évaluations des pratiques professionnelles et suivre leur évolution à partir d indicateurs qu il reste à définir. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Le management de la clinique Val de Seine au cours des dernières années est marqué par la reprise de l établissement par le groupe Médica France. Les nouvelles orientations sont caractérisées par le passage au conventionnement sécurité sociale et la demande de qualification de trente lits en soins de suite à orientation gériatrique. Dans le cadre de la négociation d un contrat d objectifs et de moyens avec l agence régionale de l hospitalisation, un projet d établissement comportant un volet médical, infirmier, social et architectural, a été élaboré par la direction, il est à regretter l absence de politique participative associant les professionnels du site. Par ailleurs, le fonctionnement de la clinique s inscrit dans la stratégie financière du groupe, sans réelle implication des professionnels à la gestion de leur secteur d activité. La mise en œuvre d une politique de communication institutionnelle et attendue. I.5 Gestion des ressources humaines Le projet d établissement comporte un volet social tenant compte des nouvelles orientations de la clinique. Le dialogue social s établit de part la taille de l établissement, avec la direction t les délégués du personnel. La gestion des ressources humaines est marquée par l application des bonnes pratiques du groupe dans la gestion administrative des dossiers et dans la mise en œuvre de l évaluation périodique du personnel. Un projet de plan de formation a été élaboré pour accompagner la mise en place du projet d établissement. Compte tenu de l effectif du personnel, il n existe pas de comité d entreprise ni de comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail ; les questions relatives aux conditions de travail sont directement traitées en concertation avec les délégués du personnel. La direction a élaboré le document réglementaire relatif à l évaluation des risques professionnels. Il est souhaitable de promulguer toutes les actions possibles qui favoriseront le sentiment d appartenance au groupe Médica et la compréhension de l évolution engagée. -11 / 14-

12 I.6 Gestion des fonctions logistiques La sécurité des personnes et des biens est assurée notamment en matière de sécurité incendie. Les contrôles réglementaires et les opérations de maintenance font l objet d un suivi par le responsable technique en liaison avec le contrôleur maintenance-sécurité du groupe Médica France. Un audit semestriel permet d évaluer la mise en œuvre des recommandations des organismes de contrôle et des entreprises extérieures. Depuis l intégration de la clinique au groupe, la fonction restauration est assurée par un prestataire de service. Les normes du système d assurance qualité Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques) sont appliquées. Des évaluations sont menées, et le faible taux de retour des questionnaires de satisfaction est perfectible. Des contrats de prestations de service existent pour le nettoyage des locaux, le traitement du linge et l élimination des déchets. Des audits sont réalisés périodiquement pour contrôler la qualité des prestations et remédier aux dysfonctionnements constatés. L évaluation des prestations logistiques devra inclure également les approvisionnements et les transports ; la formalisation des approvisionnements pharmaceutiques reste à faire. I.7 Gestion du système d information Le schéma directeur du système d information en cours d élaboration constitue un volet du projet d établissement. Le nombre restreint d installation de postes informatisés a pour effet de limiter l accès à l intranet au personnel administratif. Des dispositions ont été prises pour assurer la confidentialité et la sécurité des informations notamment l utilisation de digicodes, les codes d accès pour l informatique et la fermeture des locaux d archives. L information des professionnels se fait essentiellement par les supports papier : Flash Info et notes internes. L organisation d actions d information destinées aux professionnels paraît nécessaire pour accompagner la mise en œuvre de la politique du groupe Médica France au niveau de la clinique. La programmation de réunions trimestrielles de concertation avec la direction en 2005 constitue dans ce domaine une première étape. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La démarche qualité a été élaborée en 1999 avec l engagement dans la procédure d accréditation et la mise en place du comité de lutte contre les infections nosocomiales. Bien qu une réelle dynamique soit constatée en la matière, il est nécessaire que l établissement formalise sa politique qualité et qu il la communique à ses personnels dans le but de pérenniser les actions entreprises. L analyse des questionnaires de satisfaction est réalisée directement par le groupe Médica France, les professionnels de l établissement attendent d être informés sur les résultats et leur évolution. La gestion documentaire est opérationnelle. L application de certaines «bonnes pratiques» établies par Médica France dépend de leur adaptation aux contraintes locales. Le programme de gestion de la qualité et de la prévention des risques reste à formaliser et évaluer. La procédure de recueil des événements indésirables est à analyser. -12 / 14-

13 I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Un comité des vigilances a été identifié en La matériovigilance, l hémovigilance, la pharmacovigilance et l infectiovigilance sont pilotées par les médecins de la structure membres de la conférence médicale d établissement. Le nombre restreint d actes transfusionnels n a pas facilité jusqu à ce jour l élaboration de procédures en concertation avec le centre de transfusion. Un projet de mise en place de ces procédures est en cours. Les procédures de signalement des événements indésirables sont en place, mais très rarement utilisées par les professionnels, peu formés à cette question. La diffusion des alertes sanitaires est assurée. Le dossier transfusionnel est en place et renseigné selon la procédure en cours. Le consentement du patient est toujours recherché et tracé dans ce dossier. Les connaissances des professionnels en termes de vigilances sanitaires et de sécurité transfusionnelle n ont pas été évaluées. Cette évaluation n apparaît pas dans le plan d amélioration de la qualité. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux L établissement met en œuvre une politique de maîtrise du risque infectieux depuis 1999 sous la direction du médecin responsable du comité de lutte contre les infections nosocomiales. Les actions à mener sont programmées annuellement, en concertation avec des référents externes à l établissement. L exécution de ces actions n est pas la règle dans l établissement. L utilisation des dispositifs stériles à usage unique est privilégiée et met en œuvre des protocoles d hygiène et de contrôle destinés à la lutte contre les infections, mais leur évaluation est nécessaire. Il est important de définir des indicateurs permettant d apprécier la réalité et l efficacité du programme, comme le nombre d infections nosocomiales ou le suivi de la prescription des antibiotiques. -13 / 14-

14 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Renforcer et évaluer l information du personnel à la vie de l établissement ; - Poursuivre la réflexion sur la prévention du risque de fugue des patients désorientés. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. -14 / 14-