TD 3 Ajustement. effectif moyenne Ecart-type effectif moyenne Ecart-type Non colonisés Colonisés

Transcription

1 TD 3 Ajustement Exercice 1 Une étude randomisée a été menée sur 72 patients atteints de mucoviscidose pour évaluer l effet d un macrolide à faibles doses sur la préservation de la fonction pulmonaire évaluée par la capacité vitale fonctionnelle (CVF). L essai est stratifié en fonction de l existence à l inclusion d une colonisation par P Aeruginosa. Les résultats à 12 mois sont les suivants : Traitement Placebo effectif moyenne Ecart-type effectif moyenne Ecart-type Non colonisés Colonisés ) Pensez vous que la CVF soit différente entre les 2 groupes (on prendra alpha=5%)? 2) Pensez vous que ce résultat peut s expliquer par une hétérogénéité en fonction de la strate? On décide tenir compte de la mesure de CVF effectuée à M0 en raisonnant sur les deltas (M12-M0). Les résultats sont les suivants : Traitement Placebo effectif moyenne Ecart-type effectif moyenne Ecart-type Non colonisés Colonisés ) Pensez vous que l évolution de CVF soit différente entre les 2 groupes (on prendra alpha=5%) et qu il existe une hétérogénéité entre les strates? 4) Quel est l intérêt dans cette analyse de prendre en compte la valeur initiale? Exercice 2 On étudie l effet d un traitement prophylactique d un macrolide à faibles doses sur les épisodes infectieux chez des patients atteints de mucoviscidose dans un autre essai randomisé multicentrique contre placebo. Les résultats sont les suivants : Traitement Placebo Total ) Pensez vous que le traitement permet de prévenir la survenue d épisodes infectieux (on prendra alpha=5%)? On veut vérifier d éventuelles disparités en fonction des centres participants. Les résultats sont les suivants : Centre Centre Centre Total ) Pensez vous qu il existe une disparité sur le pourcentage d épisodes infectieux en fonction du centre (on prendra alpha=5%)? TD3 Ajustement page 1/5

2 On veut vérifier si l effet traitement est indépendant du centre. Les résultats sont les suivants Centre 1 Centre 2 Centre 3 Traitement Traitement Traitement Placebo Placebo Placebo Total Total Total ) Pensez vous qu il existe un effet du traitement indépendamment du centre (on prendra alpha=5%)? 4) Pensez vous qu il existe une hétérogénéité de ce résultat en fonction du centre? On rappelle que dans un tableau 2x2 où les effectifs sont notés (a,b,c,d), l estimation du odds-ratio et de son intervalle de confiance est : ad OR bc IC 1 ( OR) exp ln( OR) u ;exp ln( OR) u a b c d a b c d Exercice 3 (le paradoxe de Simpson) On a étudié rétrospectivement les résultats de deux techniques de traitement des calculs rénaux. Les résultats sont les suivants : Trt A Trt B Total ) Pensez vous que le taux de succès soit différent en fonction du traitement (on prendra alpha=5%)? On ré-analyse ces résultats en fonction de la taille des calculs. Les résultats sont les suivants : Petits calculs Gros calculs Trt A Trt A Trt B Trt B Total Total ) Pensez vous que le taux de succès soit différent en fonction du traitement après ajustement sur la taille des calculs (on prendra alpha=5%)? 3) Les résultats obtenus aux questions précédentes sont-ils cohérents? Si non, comment peut-on expliquer cette apparente incohérence et quel rôle joue la taille du calcul dans cette étude? (on pourra s aider d un graphique et des effectifs Trt*calculs) 4) Quel type d étude permettrait d éviter ce genre de problème? TD3 Ajustement page 2/5

3 Exercice 4. Problème inspiré de l article de M. Ketteler et al., Nephrol Dial Transplant, 2012, 27 : L insuffisance rénale chronique peut entraîner une élévation de l hormone parathyroïdienne (PTH). On parle alors d hyperparathyroïdie secondaire. Cette complication sévère de l insuffisance rénale chronique peut elle-même entraîner des problèmes squelettiques et cardiovasculaires, augmentant la mortalité chez les patients insuffisants rénaux. Le traitement optimal de l hyperparathyroïdie secondaire dans le contexte de l insuffisance rénale chronique reste à définir. Il est habituel de proposer un traitement par vitamine D à faible dose et Cinacalcet (Traitement C). On espère que le Paricalcitol est plus efficace que le traitement standard pour contrôler l hyperparathyroïdie secondaire. L essai IMPACT évaluait l efficacité du Paricalcitol (Traitement P) par comparaison au traitement habituel C, en termes de contrôle de l hyperparathyroïdie secondaire chez des sujets insuffisants rénaux dialysés. Il s agit d un essai randomisé en deux groupes parallèles (groupe P versus groupe C), international. La randomisation était stratifiée sur un facteur pronostique F qui comprenait deux niveaux (strates F1 «plus grave» que la strate F2). On espère un effet du traitement (P versus C) homogène entre les deux strates (F1 et F2). Etaient éligibles les patients présentant une insuffisance rénale chronique au stade de la dialyse et une hyperparathyroïdie secondaire. Le critère de jugement principal était le contrôle de l hyperparathyroïdie : un succès était défini par l obtention d une concentration de PTH entre 150 et 300pg/mL après 21 semaines de traitement. Tous les tests ont été réalisés en considérant une formulation bilatérale. On vous propose de réaliser les analyses suivantes : 1. Analyse de l effet traitement sans ajustement sur le facteur F 2. Analyse de l effet traitement (P versus C) ajustée sur le facteur F 3. Analyse de l association entre le facteur F et le risque d échec, sans ajustement 4. Analyse de l association entre le facteur F et le groupe de traitement 5. Analyse de l homogénéité de l effet du traitement en fonction du facteur F La taille de l échantillon a été calculée pour répondre à la question posée par l analyse 2 avec une puissance satisfaisante. On suppose que l essai permet de porter un jugement de causalité quant à l effet traitement. 1) Comment peut-on exprimer l hypothèse nulle testée dans l analyse n 1? 1. OR d échec (P versus C) = 1 2. OR d échec (P versus C) 1 3. OR d échec (P versus C) < 1 4. Probabilité(échec groupe=p) = Probabilité(échec groupe=c) 5. Probabilité(échec groupe=p) < Probabilité(échec groupe=c) Vous répondez a) 1 b) 2 c) 3 d) 1 et 4 e) 3 et 5 2) Comment peut-on exprimer l hypothèse nulle testée dans l analyse n 2? TD3 Ajustement page 3/5

4 3) Quelle est la proposition juste concernant l analyse n 2? a) Il faut réaliser un test du Chi2 de Mac Nemar à 2 ddl b) Il faut réaliser deux tests du Chi2, chacun à 1 ddl c) Il faut construire un tableau combinant le facteur traitement et le facteur F, d où un tableau 4x2, et réaliser un test à 3 ddl d) Il faut construire deux tableaux 2x2, et réaliser un test de Mantel Haenszel à 2 ddl e) Il faut construire deux tableaux 2x2, et réaliser un test de Mantel Haenszel à 1 ddl 4) Comment peut-on exprimer l hypothèse nulle testée dans l analyse n 3? 5) Comment peut-on exprimer l hypothèse nulle testée dans l analyse n 5? 6) Quel résultat les auteurs espéraient-ils a priori en démarrant l essai concernant l analyse n 2? a) Rejet de l hypothèse nulle en faveur de P b) Rejet de l hypothèse nulle en faveur de C c) Rejet de l hypothèse alternative permettant de conclure à l équivalence des traitements. d) Non-rejet de l hypothèse nulle e) Non-rejet de l hypothèse nulle, car l analyse ajustée permet de prendre en compte le facteur de confusion 7) Quel résultat les auteurs attendaient-ils a priori en démarrant l essai concernant l analyse n 4? a) Rejet de l hypothèse nulle puisque F est un facteur pronostique. b) Rejet de l hypothèse nulle puisque F est un facteur de confusion.. c) Non-rejet de l hypothèse nulle, puisque l essai était stratifié sur ce facteur d) Non-rejet de l hypothèse nulle, car il aurait fallu faire une analyse ajustée sur le groupe de traitement pour mettre en évidence la liaison entre le facteur F et l évolution e) Non-rejet de l hypothèse nulle, car on espère un effet du traitement homogène entre les strates. 8) Quel résultat les auteurs attendaient-ils a priori en démarrant l essai concernant l analyse 5? a) Rejet de l hypothèse nulle puisque F est un facteur pronostique. b) Rejet de l hypothèse nulle puisque F est un facteur de confusion.. c) Non-rejet de l hypothèse nulle, puisque l essai était stratifié sur ce facteur d) Non-rejet de l hypothèse nulle, car il aurait fallu faire une analyse ajustée sur le groupe de traitement pour mettre en évidence la liaison entre le facteur F et l évolution e) Non-rejet de l hypothèse nulle, car on espère un effet du traitement homogène entre les strates. TD3 Ajustement page 4/5

5 9) Le facteur F peut-il être un facteur de confusion dans l analyse de l effet du traitement sur le critère de jugement principal? a) Oui, puisqu il est dit que F est un facteur pronostique b) Oui, car le facteur F est probablement lié au facteur traitement c) Difficile de se prononcer, car tout est possible dans l analyse d un essai d) Non, puisqu il est dit que l on espère un effet du traitement (P versus C) homogène entre les deux strates (F1 / F2) e) Non car, grâce à la planification, le facteur F est indépendant du facteur traitement Les résultats ci-dessous détaillent les résultats par strate et par groupe de traitement. Strate / groupe de traitement Nombre de patients Nombre de succès Strate F1, groupe P Strate F1, groupe C Strate F2, groupe P Strate F2, groupe C Pour chacune des analyses demandées ci-dessous, détaillez vos calculs et expliquez pourquoi l analyse n est pas possible le cas échéant. 10) Réalisez l analyse n 1 si elle est possible en détaillant vos calculs, en particulier 1. le(s) tableau(x) des effectifs attendus sous l hypothèse nulle 2. et la statistique de test. 3. Concluez 11) Estimez l effet du traitement (P versus C) en termes d OR d échec, non ajusté, ainsi que son intervalle de confiance à 95% 12) Réalisez l analyse n 2 si elle est possible en détaillant vos calculs, en particulier 1. le(s) tableau(x) des effectifs attendus sous l hypothèse nulle 2. et la statistique de test. 3. Concluez 13) Estimez l effet du traitement (P versus C) en termes d OR d échec, ajusté sur le facteur F (sans son intervalle de confiance). 14) Estimez l effet du facteur F (F1 versus F2) sur le risque d échec en termes d OR non ajusté (sans son intervalle de confiance) 15) Estimez l OR d association entre le facteur F (F1 versus F2) et le facteur traitement (sans son intervalle de confiance). 16) Estimez l effet du traitement (P versus C) en termes d OR d échec, sans son intervalle de confiance, pour chaque niveau du facteur F. Le test d interaction est non significatif, p=0.29. Que concluez-vous quant à l existence d une hétérogénéité de l effet du traitement en fonction de la strate F? 17) Que concluez-vous quant à l effet du traitement? TD3 Ajustement page 5/5