CONSEILS POUR LA PRESENTATION DES CAS CLINIQUES

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1 CONSEILS POUR LA PRESENTATION DES CAS CLINIQUES Les cas cliniques correspondent à des situations réelles ou fictives et leur but est d aider les participants à comprendre la situation clinique et à prendre en charge le patient pour améliorer la situation. On peut les utiliser en format papier comme base de discussion ou utiliser des mannequins de simulation. L intérêt des cas cliniques pour l enseignement est majeur car ils permettent une participation active des étudiants, et ils sont centrés sur le patient. Ils permettent d enseigner les bases de l oxymétrie, les algorithmes décisionnels, et l intérêt du travail en équipe. Dans le cadre du projet de l OMS, les cas cliniques ont pour but d initier les étudiants aux principes de base de l utilisation des oxymètres et à la résolution des problèmes grâce à l utilisation des algorithmes de réanimation (ABCDE). Sélection des cas et préparation Il est important de vérifier que les cas cliniques sont adaptés au niveau de connaissance des participants. Il faut donc au préalable connaître le niveau de formation des participants, les types d anesthésie utilisés, les activités chirurgicales pratiquées et les pathologies des patients opérés. Ces cas cliniques peuvent être utilisés de façon différente d un hôpital à l autre et d un pays à l autre. Ces cas cliniques vous sont fournis comme support d enseignement. Les instructeurs ont toute liberté pour les adapter aux besoins et connaissances de leurs étudiants. Il est recommandé également aux instructeurs de préparer des cas cliniques plus adaptés en fonction de chaque pays, surtout si les cas proposés sont mal adaptés à la pratique locale. Il n est pas indispensable d utiliser tous les cas cliniques lors du séminaire. Il faut choisir les scénarios qui illustrent le mieux l algorithme de réanimation ABCDE en se rappelant que les difficultés de gestion des voies aériennes représentent la principale cause de désaturation. Faites attention à l arrangement des chaises des participants. Il faut éviter de faire un cours formel. La position des chaises en cercle ou demi-cercle et l utilisation d un tableau favorisent la participation active des étudiants. Si vous utilisez le support papier pour les cas cliniques, fournissez une copie à chaque participant en supprimant la partie discussion qui est réservée à l instructeur. Format de l enseignement

2 Le plus simple consiste à utiliser un scenario écrit et à faire discuter la prise en charge clinique par les participants. Les instructeurs formés aux ateliers de simulation peuvent utiliser des formes d enseignement plus sophistiquées avec des jeux de rôle ou des mannequins. Un oxymètre de pouls de démonstration peut être utile s il est disponible. L instructeur doit introduire le cas clinique et encourager les participants à prendre en charge eux-mêmes le patient comme en situation réelle au bloc opératoire. L instructeur peut aider uniquement lors de la formalisation de la séquence clinique. Il est important que les participants comprennent en quoi consiste l exercice des cas cliniques et quel est le rôle de l instructeur. Il faut encourager les étudiants à utiliser l algorithme de réanimation ABCDE lors de la prise en charge du patient. Il est important que les étudiants identifient et traitent les problèmes cliniques correctement avant d enchaîner sur le cas clinique suivant. Dans le kit des cas cliniques, certains points de discussion sont indiqués dans la rubrique «Points à discuter». Ces points comportent les causes réelles ou potentielles pouvant conduire à une désaturation Essayer de faire discuter les étudiants en petits groupes. Se rappeler que le but ultime du séminaire est de savoir utiliser correctement l oxymètre, de reconnaître et traiter les hypoxies plutôt que la discussion du choix de la technique d anesthésie. Il faut laisser du temps pour discuter après chaque cas clinique. La présentation et discussion d un cas clinique peut nécessiter 30 minutes. Certains cas cliniques sont plus compliqués et détaillés que d autres. A la fin de chaque discussion, il faut demander si les participants ont encore des questions et faire un bref résumé des points importants de chaque situation clinique et les replacer dans le contexte de l algorithme ABCDE.

3 Cas clinique 1 Un enfant de 12 ans est programmé pour une chirurgie du pied. Le patient est bien portant (ASA1). L anesthésie est induite au thiopental suivie de l inhalation d halothane dans un mélange air-oxygène au masque facial. Pendant l induction, le patient commence à tousser et développe un laryngospasme. La SpO 2, qui était initialement à 98%, diminue à 88% pendant l épisode de toux puis à 74% lorsque le laryngospasme survient. Expliquez pourquoi la saturation chute et décrivez les gestes à faire pour rétablir la situation. Donner 100% d oxygène, évaluer ABCDE A L obstruction des voies aériennes est-elle due a un laryngospasme? Appliquer une pression positive sur le ballon réservoir, approfondir l anesthésie. Si la situation ne s améliore pas, on peut administrer une faible dose de succinylcholine (0.5 mg/kg). B La ventilation s améliore après résolution du laryngospasme. C Vérifiez la fréquence cardiaque Une bradycardie peut survenir soit par hypoxie soit due à la succinylcholine. Dans ce dernier cas, l atropine peut être indiquée après avoir traité l hypoxie. D Vérifier que la cuve d halothane n est pas fermée ou vide car une anesthésie trop légère favorise le laryngospasme. E Vérifiez que l équipement anesthésique fonctionne correctement et que les connexions sont correctes. Après traitement du laryngospasme, le patient s améliore et la SpO 2 redevient normale.

4 Cas clinique 2 Un patient obèse de 56 ans doit avoir une laparotomie pour occlusion intestinale. En préopératoire son état est satisfaisant et la SpO 2 est à 95%. Après induction en séquence rapide et intubation, le patient est ventilé et l anesthésie est entretenue avec de l halothane dans l air avec 30% d oxygène. Dans les 10 minutes suivantes, la SpO 2 du patient descend à 85%. Quelles sont les causes les plus probables et quelles sont les actions à entreprendre? Donner 100% d oxygène, évaluer ABCDE A Vérifiez les voies aériennes et la position de la sonde d intubation. Regardez si la ventilation des 2 poumons est symétrique et si la sonde d intubation n est pas coudée. Vérifiez qu il n y a pas de vomissements dans la bouche indiquant une possible inhalation. B Vérifiez à l auscultation qu il n y a pas de bruits pulmonaires surajoutés en faveur d une inhalation, d une atélectasie ou d un bronchospasme. Ventilez à la main avec de grands volumes et auscultez de nouveau le patient. La ventilation est-elle facile? C Vérifiez qu il n y a pas de problème hémodynamique. D Vérifiez si le patient est bien curarisé. Vérifiez l absence de signe en faveur d une réaction anaphylactique (en particulier sibilants + hypotension + rash, évocateurs d une réaction anaphylactique) E Vérifiez que l équipement anesthésique fonctionne correctement et que les connexions sont correctes. Après avoir ventilé le patient avec de grands volumes courants et augmentation de la fraction inspirée d oxygène, la situation s améliore. La situation décrite est celle d une atélectasie (collapsus pulmonaire).

5 Cas clinique 3 Pendant une césarienne sous rachianesthésie, la patiente, primipare de 23 ans en bonne santé, se plaint de difficultés pour respirer et de fourmillements dans les doigts. La SpO 2 chute de 97% à 88%. Quelles sont les causes les plus probables et quelles sont les actions à entreprendre? Donner 100% d oxygène, évaluer ABCDE A Vérifiez la liberté des voies aériennes B Vérifiez la ventilation. Une rachianesthésie trop haute paralyse les muscles ventilatoires. Si la ventilation est inadéquate, ventilez la patiente, procédez à l induction anesthésique et intubez la patiente après une induction en séquence rapide. Ventilez la jusqu à la levée du bloc moteur. C Vérifiez la pression artérielle une hypotension est attendue. Traitez la en plaçant la patiente en décubitus latéral gauche, faites un remplissage vasculaire et administrez des vasopresseurs. D Vérifiez la hauteur du bloc. Rechercher les signes de bloc moteur trop élevé respiration difficile, voie chuchotée, faiblesse et engourdissement des bras et des épaules. Tous ces signes indiquent que les nerfs diaphragmatiques commencent à être bloqués. Ceci rend la respiration de la patiente difficile puis impossible. Si le bloc n est pas trop haut, la patiente doit parler avec une voix normale et peut bouger ses bras normalement mais le blocage des muscles intercostaux peut gêner la respiration. E- Assurez-vous que tout l équipement est prêt si cette complication survenait Après administration d oxygène, l anesthésiste a considéré que le bloc n était pas trop haut, il a rassuré sa patiente et l a positionnée en décubitus latéral et effectué un remplissage vasculaire. La SpO 2 s est améliorée après oxygénation. Il est important de rappeler que toute hypoxie chez une femme enceinte est dangereuse pour l enfant.

6 Cas clinique 4 Un enfant de 7 ans doit avoir une réduction chirurgicale d une fracture des deux os de l avant-bras. L anesthésie est induite par du thiopental et de la succinylcholine. Après l intubation, vous ne pouvez pas ventiler ce patient. Sa saturation commence à chuter. Quelle est votre prise en charge? Vous utilisez un débit d oxygène élevé (bypass) Vous ne pouvez pas ventiler ce patient est-ce du au patient ou à votre matériel? Remplacer le circuit patient par un ballon auto-gonflable pour éliminer tout problème lié au matériel. N oubliez pas de remplacer le raccord de la sonde d intubation qui peut être source de problème également. Vérifiez les problèmes potentiels liés au patient y compris la sonde d intubation. Vérifiez ABCDE Ce cas illustre l importance d éliminer des problèmes simples de matériel avant d évaluer le patient en utilisant l algorithme ABCDE

7 Cas clinique 5 Votre collègue vous demande de le remplacer dans sa salle car il a besoin de s absenter pour raison familiale. Le patient est un homme de 22 ans qui a été brulé 2 semaines plus tôt dans un incendie. Le patient respire spontanément au travers d un masque laryngé un mélange air, oxygène et halothane. La chirurgie a démarré il y a une heure. Une voie veineuse est en place au bras droit avec une perfusion de sérum salé isotonique. Le brassard à tension et l oxymètre sont en place. L excision des surfaces brulées intéresse la partie gauche de l abdomen, le bras gauche et les 2 jambes. La situation change peu durant l heure suivante puis on note une augmentation de la fréquence cardiaque à 110/min et une diminution de la pression artérielle systolique à mmhg. L oxymètre de pouls semble fonctionner de manière intermittente. Quand il marche, la saturation semble diminuer progressivement. La SpO2 documentée par votre collègue était à 97% en début d intervention. Elle est actuellement à 92%. Que pensez-vous qu il se passé au cours de cette intervention chirurgicale? A Les voies aériennes sont libres. B - Dépression respiratoire due à l halothane, atélectasie liée à la durée de la chirurgie, lésion pulmonaire préexistante liée à l inhalation de fumée. C Pertes hydriques liées à la brûlure, pertes sanguines liées aux excisions des zones brulées. D Penser à l hypoventilation secondaire à l administration de morphiniques. E L oxymètre est sur le même bras que le brassard à tension, il peut exister une hypothermie due au large champ chirurgical et aux larges débridements et un signal inadéquat du au frisson en cas d hypothermie.

8 Cas clinique 6 On vous rapporte qu un patient de 43 ans venant de subir une laparotomie sous AG avec curares présente une SpO 2 à 77% en salle de réveil et qu il présente des mouvements saccadés. Quelle est la cause la plus probable de cette désaturation et quelle action faut-il entreprendre? A Libérez les voies aériennes et administrez 100% d oxygène. B Si l expansion thoracique est inadéquate, assistez la ventilation au masque. C Vérifiez la fréquence cardiaque et l accès veineux. D Administrez de la prostigmine pour antagoniser la curarisation résiduelle. E Vérifiez la position du capteur d oxymétrie. La curarisation résiduelle est une cause fréquente de problèmes respiratoires et d hypoxie au réveil

9 Cas clinique 7 Un nourrisson de 6 mois a besoin d une anesthésie en urgence pour une laparotomie. Il est malade depuis 5 jours et il a fallu le remplir de façon considérable pour le réanimer. Juste avant l induction, la fréquence cardiaque est à 130 et la SpO 2 à 95% sous oxygène. L anesthésie est induite par du thiopental et de la succinylcholine. Immédiatement après intubation, la saturation descend à 80%. Quelle est votre prise en charge? A La sonde d intubation est une sonde de taille 4.0. Elle ne semble pas bouchée. Pendant que vous vous préparez à l ausculter, la saturation est descendue à 60%. Il n y a pas de capnographe. B Son abdomen est tendu et l expansion thoracique est difficile à évaluer. Vous êtes incapable d entendre un murmure vésiculaire. La saturation est maintenant à 45% et la fréquence cardiaque à 60. Il n est pas certain que la trachée soit intubée. Les participants sont invités à retourner à la case A (Airway) et à vérifier la position de la sonde d intubation. A La deuxième laryngoscopie montre que la sonde d intubation n est pas dans le larynx. La SpO 2 chute à 30% avant que le patient ne soit réintubé. B Maintenant, après réintubation, l expansion pulmonaire est manifeste et la saturation revient rapidement à 96%. Ce scénario illustre l importance de corriger un problème avant de passer à l étape suivante du protocole.

10 Cas clinique 8 Vous devez anesthésier une femme de 75 ans pour ostéosynthèse d une fracture de hanche. Elle est tombée une semaine plus tôt et attend d être opérée depuis sa chute. Elle est atteinte de démence et l interrogatoire est impossible. Vous entendez un souffle systolique de grade 3 le long du bord droit du sternum irradiant vers la carotide droite. Le murmure vésiculaire est difficile à entendre et vous entendez des râles que vous pensez être des bruits transmis dus à l encombrement des voies aériennes supérieures. Vous induisez l anesthésie avec du fentanyl, du thiopental et de l atracurium. Après intubation, vous raccordez le tube trachéal au ventilateur et vous administrez de l oxygène et de l halothane. La patiente est installée sur la table d opération. Après installation, vous replacez le capteur de l oxymètre de pouls et vous n obtenez pas de signal. Vous vérifiez la pression artérielle mais vous avez du mal à trouver une pression artérielle. Vous essayez plusieurs fois mais sans succès. Vous cherchez un pouls carotidien que vous trouvez. Quelle est votre prise en charge? A La sonde d intubation semble en position correcte. B Auscultez les deux champs pulmonaires. Existe-t-il une atélectasie ou une pneumonie ou les deux? La patiente a-t-elle inhalé? C La patiente a t-elle une insuffisance cardiaque? As-t-elle une sténose aortique? L hypotension est-elle délétère chez une patiente porteuse d une sténose aortique? Existe-t-il des signes d hypovolémie? D La chute de tension est-elle liée à l administration de thiopental et/ou d halothane? Si oui, quel est le traitement à mettre en œuvre? Ceci est un cas compliqué et il y a plusieurs facteurs contributifs potentiels E- Quel est le problème avec l oxymètre de pouls. Donne t-il un signal si le pouls périphérique est absent ou faible? L oxymètre fonctionne t-il?

11 Cas clinique 9 Vous devez anesthésier une femme de 45 pour une cholécystectomie sous cœlioscopie. Lors de la visite préopératoire, vous constatez qu elle a des incisives supérieures très proéminentes. Vous induisez l anesthésie avec du fentanyl, du thiopental et de la succinylcholine et vous oxygénez la patiente à l aide d un masque facial. Quand elle est curarisée, vous vous préparez à l intuber. Lors de la laryngoscopie vous ne voyez que la pointe de l épiglotte. Vous essayez de l intuber mais vous n y arrivez pas. Vous entendez que la tonalité du saturomètre change indiquant une diminution de la saturation. Vous regardez l oxymètre et constatez que la saturation est à 90%. Vous reventilez la patiente et la saturation remonte à 96%. Vous réessayez de l intuber en changeant de lame et en utilisant un mandrin. Vous n y arrivez pas. Vous appelez un collègue qui tente une intubation nasale à l aveugle mais qui échoue et provoque un saignement du nez. Maintenant la saturation est à 80%. La patiente devient très difficile à ventiler. Quelle est votre prise en charge? A - Management d une intubation difficile non prévue. Discuter le management d un patient «ni intubable, ni ventilable». B - Aspiration C Bradycardie sévère secondaire à l hypoxie. La prise en charge de A + B doit traiter la bradycardie. Commencer la réanimation cardiopulmonaire en cas d arrêt cardiaque. D Doit-on continuer l anesthésie ou l arrêter? E Quel est votre plan de secours en cas d intubation difficile non prévue. Quel matériel doit être disponible à proximité?