Bulletin d adhésion MNA-Santé

Transcription

1 Santé-BA Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité. Immatriculée au répertoire Sirène sous le numéro Siren : Siège social : 74, rue Jean Bleuzen VANVES - Membre de Mudis Bulletin d adhésion MNA-Santé Nom :... prénom :... Pseudo :... courriel Adresse :... Code postal : commune :... Profession :... Tél. domicile : portable : Numéro de congés spectacle :... Situation familiale (cochez la case de votre choix) : Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Je demande mon adhésion à l association MNA-Santé et au contrat frais de soins de santé souscrit auprès de La Mutuelle Audiens de la presse, du spectacle et de la communication. Option choisie (cf. Article 7) : Balcon Loge Orchestre Bénéficiaire(s) du contrat Nom et prénom N de Sécurité sociale Date de naissance Moi-même Parrainage : nom et n adhérent du parrain MNA : Modalités des cotisations (cochez la case de votre choix) Prélèvement mensuel Prélèvement trimestriel Autre :... Je souhaite bénéficier des avantages Noémie (service non disponible dans les DOM TOM) oui non Je souhaite bénéficier d une carte de tiers payant oui* non Je déclare avoir pris connaissance des conditions offertes par le contrat MNA - Santé (contrat souscrit auprès de La Mutuelle Audiens de la presse, du spectacle et de la communication.) figurant sur les documents remis en même temps que le présent bulletin. * Attention, si vous beneficiez d une carte de tiers-payant mais que vous ne l utilisez pas, vous devez nous adresser le décompte de la Sécurité sociale pour vous faire rembourser. Je joins à ma demande : un relevé d'identité bancaire ou postal Fait à... Le... le mandat SEPA complété et signé une photocopie des attestations Vitale pour l adhérent, Signature (précédée de la mention "lu et approuvé") le conjoint/concubin et les enfants un certificat de radiation (éventuel) 3 photocopies du bulletin de salaire ou du contrat une fiche d état civil ou du livret de famille Partie réservée à la mutuelle Vérification du trésorier :... Date du premier encaissement :.. Admis au conseil du :... Stage oui non Date d effet :... N d adhérent :... Document à retourner à : Le droit d accès à ces informations peut être exercé conformément aux dispositions de la Loi «Informatique et Liberté» n du 6 janvier 1978.

2

3 Pour toute question : Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité. Immatriculée au répertoire Sirène sous le numéro Siren : Siège social : 74, rue Jean Bleuzen VANVES - Membre de Mudis Prestations au 1 er janvier 2015 Dans le cadre du contrat responsable, la mutuelle ne rembourse pas la participation forfaitaire (1 ) pour les consultations, actes de biologie ou de radiologie ni les franchises instaurées par la loi de financement 2008 de la Sécurité sociale. Pour les patients qui ne respectent pas le parcours de soins, la mutuelle ne rembourse pas la majoration du ticket modérateur ainsi que les dépassements d'honoraires autorisés. Elle prend en charge au minimum le TM des prestations de prévention suivantes : le détartrage annuel, le dépistage des troubles de l audition, ostéodensitométrie. * Sans limitation. (*) Selon coefficient du dentiste. ** Actes de prévention. *** Forfait incluant l'ensemble des frais implantaires (scanner avant implant, chirurgie, pose, connectique, mise en fonction de l implant) ainsi que les prothèses non remboursées par la Sécurité sociale (y comprises couronnes sur implant). (1) Possibilité de prise en charge pour éviter l'avance des frais à défaut facture acquittée. (2) Facture détaillée. (3) Facture subrogatoire si le tiers payant mutuelle n'est pas pratiqué. (4) Facture avec diplôme et fédération. (5) Pour les lentilles non remboursées, joindre la prescription. (6) Acte de naissance. (7) Facture détaillée et prescription médicale. Ce contrat est souscrit par MNA-santé au profit de ses membres auprès de La Mutuelle Audiens de la presse, du spectacle et de la comunication, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirène sous le numéro Siren Siège social : 74, rue Jean Bleuzen VANVES - Membre de Mudis

4 Pour toute question : Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité. Immatriculée au répertoire Sirène sous le numéro Siren : Siège social : 74, rue Jean Bleuzen VANVES - Membre de Mudis Dans le cadre du contrat responsable, la mutuelle ne rembourse pas la participation forfaitaire (1 ) pour les consultations, actes de biologie ou de radiologie ni les franchises instaurées par la loi de financement 2008 de la Sécurité sociale. Pour les patients qui ne respectent pas le parcours de soins, la mutuelle ne rembourse pas la majoration du ticket modérateur ainsi que les dépassements d'honoraires autorisés. Elle prend en charge au minimum le TM des prestations de prévention suivantes : le détartrage annuel, le dépistage des troubles de l audition, ostéodensitométrie. * Sans limitation. (*) Selon coefficient du dentiste. ** Actes de prévention. *** Forfait incluant l'ensemble des frais implantaires (scanner avant implant, chirurgie, pose, connectique, mise en fonction de l implant) ainsi que les prothèses non remboursées par la Sécurité sociale (y comprises couronnes sur implant). (1) Possibilité de prise en charge pour éviter l'avance des frais à défaut facture acquittée. (2) Facture détaillée. (3) Facture subrogatoire si le tiers payant mutuelle n'est pas pratiqué. (4) Facture avec diplôme et fédération. (5) Pour les lentilles non remboursées, joindre la prescription. (6) Acte de naissance. (7) Facture détaillée et prescription médicale. Ce contrat est souscrit par MNA-santé au profit de ses membres auprès de La Mutuelle Audiens de la presse, du spectacle et de la comunication, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirène sous le numéro Siren Siège social : 74, rue Jean Bleuzen VANVES - Membre de Mudis

5 Cotisations mensuelles au 1 er janvier 2015 * Les cotisations indiquées s'appliquent au régime général de la Sécurité sociale ainsi qu'au régime des travailleurs non salariés et au régime Alsace Moselle. Les taux de cotisation sont TTC et incluent la taxe solidarité CMU (6,27 % au 1 er janvier 2015) ainsi que la taxe sur les contrats santé responsables (7 % au 1 er janvier 2015). Formule BALCON Formule LOGE Formule ORCHESTRE Tarifs adhérent et conjoint Moins de 25 ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans Tarifs enfants (jusqu à 24 ans) 1 er enfant 25,00 30,00 35,00 2 e enfant 22,00 24,00 30,00 3 e enfant et les suivants gratuit À partir de 25 ans, la cotisation dûe par enfant à charge est égale à celle d un adulte. Pour toute question : * Les cotisations s estiment en fonction de l âge respectif des personnes couvertes calculé par différence entre l année en cours et l année de naissance. Les cotisations indiquées inclues la taxe relative à la CMU et s appliquent au régime général de la Sécurité sociale ainsi qu au régime des travailleurs non salariés au régime Alsace Moselle

6 Conditions générales du contrat MNA-Santé au 1 er janvier 2015 Préambule L'Association MNA Santé a souscrit auprès de La Mutuelle Audiens de la presse, du spectacle et de la communication, Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et membre du Groupe Audiens, un contrat collectif frais soins de santé à adhésion facultative MNA Santé comprenant trois options pour le compte des membres participants de l'association. La Mutuelle Audiens de la presse, du spectacle et de la communication délègue à l'association MNA Santé la tenue du fichier des membres participants, les opérations relatives à la gestion des adhésions et à l'appel des cotisations des membres participants. 1 - Membres participants Par membre participant, il faut entendre toute personne physique admise en qualité de membre participant au sein de l'association MNA Santé adhérant librement au contrat MNA Santé et devenant par cette affiliation membre participant de La Mutuelle Audiens de la presse, du spectacle et de la communication. 2 - Bénéficiaires Est bénéficiaire du contrat le membre participant, tel que défini ci-dessus, et en contrepartie des cotisations supplémentaires : - le conjoint à charge ou non du membre participant au sens de la Sécurité sociale ; - le concubin à charge ou non du membre participant au sens de la Sécurité sociale, sous réserve qu'ils ne soient mariés ni l'un ni l'autre, qu'ils vivent sous le même toit et que le concubinage soit notoire et permanent ; - le partenaire lié au membre participant par un Pacte Civil de Solidarité à charge ou non du membre participant au sens de la Sécurité sociale ; - les enfants à la charge du membre participant ou de son conjoint ou de son concubin ou de son partenaire. Par enfant à charge il faut entendre : tout enfant âgé de moins de 28 ans qui poursuit ses études et peut en justifier par un certificat de scolarité avec, s'il est âgé de plus de 20 ans, mention de son appartenance à un régime de sécurité sociale étudiante, tout enfant qui est en apprentissage ou en contrat de qualification et qui perçoit une rémunération inférieure à 50 % du SMIC en vigueur, sous réserve de la fourniture d'une copie du contrat d'apprentissage, de qualification ou d'orientation et de ses bulletins de salaire, dans la limite de douze mois calendaires, tout enfant âgé de moins de 25 ans ayant terminé ses études, inscrit à l'assedic à la recherche d'un emploi et qui perçoit une allocation inférieure à 50 % du SMIC en vigueur, tout enfant reconnu avant 21 ans, handicapé physique ou mental se trouvant dans l'incapacité d'exercer une activité professionnelle. 3 - Entrée en vigueur de l adhésion Le membre participant désirant adhérer aux garanties MNA Santé adresse à l'association MNA Santé un bulletin d'adhésion dûment complété et signé. La date d'effet de l'adhésion est fixée : - au 1 er jour du mois pour les demandes d'affiliation reçues avant le 16 du mois ; - au 1 er jour du mois suivant pour les demandes d'affiliation reçues après le 15 du mois. La durée minimum d'adhésion à MNA Santé est de 1 an. Le membre participant et les éventuels bénéficiaires ne peuvent prétendre à des remboursements que pour les frais engagés suite à une maladie ou un accident survenu postérieurement à leur date d'adhésion. L'adhésion individuelle du membre participant fait l'objet d'un délai de stage de : - 6 mois pour toutes les prestations autres que les soins médicaux, frais pharmaceutiques et les soins dentaires ; - 10 mois pour la prime naissance. L'affiliation sera enregistrée sans les délais de stage, si le membre participant ou le bénéficiaire fournit un certificat de radiation attestant son appartenance à tout autre organisme de complémentaire santé, pendant au moins un an immédiatement avant la date effective d'adhésion. Le certificat radiation est valable 3 mois. Le membre participant ne pourra être exclu de la garantie en raison d'une dégradation de son état de santé ou de son âge. 4 - Résiliation de l adhésion Le membre participant a la possibilité de résilier son affiliation pour lui-même et ses bénéficiaires : - à effet du 31 décembre en adressant, avant le 31 octobre de l'année en cours, une demande écrite par lettre recommandée avec accusé de réception à l'association MNA Santé ; - dans le courant de l'année, sur présentation d'une attestation d'affiliation à un contrat obligatoire. Dans ce cas, le membre participant ou l'un de ses ayantsdroit peut demander une résiliation à titre temporaire qui lui permet, à la fin de son affiliation à titre obligatoire, de bénéficier, à nouveau, du contrat MNA Santé sans délai de carence, sous réserve de réception par l'association MNA Santé du certificat de radiation du contrat obligatoire ; - dans le courant de l'année, sur présentation d'une attestation de droits à la CMU complémentaire. Dans ce cas, le membre participant ou l'un de ses ayants-droit peut, s'il le souhaite, demander une résiliation à titre temporaire qui lui permet, à la fin de ses droits à la CMU complémentaire, de bénéficier, à nouveau, du présent contrat sans délai de carence. Les demandes de réinscription consécutives à une résiliation temporaire sont à adresser par le membre participant ou ses bénéficiaires à l'association MNA Santé. 5 - Cessation des garanties Le membre participant et ses éventuels bénéficiaires cessent d'être garantis : - à la date de radiation, de suspension ou d'exclusion du membre participant au sein de l'association MNA Santé ; - à la date de démission du membre participant au sein de l'association MNA Santé ; - pour les enfants, à la date à laquelle les conditions définies pour être considéré comme enfant à charge cessent d'être remplies ; - à la date de résiliation du contrat par l'association MNA Santé ; - à la date de résiliation de son affiliation par le membre participant ; - en cas de non paiement des cotisations. La cessation de la garantie pour le membre participant entraîne en tout état de cause celles de l'ensemble de ses bénéficiaires. 6 - Cotisation La cotisation est fixée en euro par bénéficiaire en fonction de l'âge et de l'option choisie. Elle est payable au début de chaque échéance dès son appel. L'âge retenu pour déterminer le montant de la cotisation est calculé par différence entre l'année en cours et l'année de naissance du bénéficiaire. Le recouvrement des cotisations individuelles est géré par l'association MNA Santé. 7 - Choix de l option Le contrat MNA Santé offre au membre participant le choix entre trois garanties formule Balcon, formule Loge, formule Orchestre. Les modalités de choix de ces options par le membre participant sont indiquées ci-après : - le choix des options prend effet à la date de l'affiliation du membre participant ; - en cas d'extension du régime au conjoint, au concubin, aux enfants à charge, c'est l'option souscrite par le membre participant qui est applicable ; - le membre participant peut modifier son choix après au minimum un an dans la même option. Une demande écrite devra être adressée à l'association MNA Santé au moins deux mois à l'avance. 8 - Conditions de mise en oeuvre de la garantie Limités aux frais réels, les remboursements des frais soins de santé sont effectués en complément de ceux du régime de protection sociale obligatoire et d'un éventuel autre organisme de complémentaire santé. Les remboursements complémentaires de La Mutuelle Audiens de la presse, du spectacle et de la communication interviennent dès la fin des délais de stage précisés à l'article 3. Les soins postérieurs à la date de radiation du membre participant ou d'un de ses bénéficiaires ne sont plus pris en compte par La Mutuelle Audiens de la presse, du spectacle et de la communication. Les prestations complémentairessont versées par virement bancaire ou postal au membre participant ou à un

7 de ses bénéficiaires qu'il désigne. Le décompte correspondant portant le détail des actes remboursés par La Mutuelle Audiens de la presse, du spectacle et de la communication est adressé directement à son domicile. La date des soins retenue est celle mentionnée sur les décomptes de la Sécurité sociale.pour les frais d'optique, de prothèses dentaires et d'orthodontie, la date retenue est : - en cas d'acceptation, la date figurant sur le décompte de la Sécurité sociale ; - en cas de refus, la date de la facture du praticien. Selon le choix du membre participant, les remboursements seront effectués selon l'une des procédures suivantes : Procédure NOEMIE Une simplification des modalités de remboursement a été rendue possible par la mise en place du service NOEMIE (Norme Ouverte d'echange Maladie entre les Intervenants Externes). Pour les bénéficiaires qui ont transmis une copie de leur attestation de carte Sésame Vitale à La Mutuelle Audiens de la presse, du spectacle et de la communication, via l'association MNA Santé, ainsi que pour les bénéficiaires figurant sur cette attestation, il n'est plus nécessaire de retourner à La Mutuelle Audiens de la presse, du spectacle et de la communication le décompte établi par la Sécurité sociale du fait de la transmission automatique NOEMIE. La seule demande de remboursement effectuée auprès de la Sécurité sociale entraîne en effet le versement des prestations Sécurité sociale, et ensuite, de La Mutuelle Audiens de la presse, du spectacle et de la communication. A noter : dans le cadre de la procédure NOEMIE, il est obligatoire de joindre à votre bulletin d adhésion un RIB pour bénéficier du remboursement. Procédure sans NOEMIE Si le bénéficiaire ne souhaite pas avoir accès au service NOEMIE, il doit le mentionner sur sa demande d'adhésion et, dans ce cas, il devra produire l'original du décompte de Sécurité sociale ou éventuellement d'un organisme de remboursement complémentaire à La Mutuelle Audiens de la presse, du spectacle et de la communication. Remboursements spécifiques, avec ou sans NOEMIE Quelle que soit la procédure choisie, les remboursements relatifs aux frais d'optique, dentaires, d'hospitalisation, de cure thermale, de maternité, dépenses hors nomenclature, implants nécessitent cependant l'envoi de la facture originale acquittée et détaillée ainsi que les documents spécifiques énumérés ci-dessous. Pour les frais d'hospitalisation : - le décompte de la Sécurité sociale est à produire si la procédure est réalisée sans NOEMIE ; - facture originale des praticiens portant la codification des actes effectués; s'il s'agit d'une intervention en secteur non conventionné ; - facture originale de l'établissement hospitalier pour les frais de séjour ; - facture originale pour la péridurale et la chirurgie réfractive de l'œil. Les demandes de remboursement de frais de soins de santé, doivent être adressées par le membre participant à Audiens. Les modifications de dossier (changement d'adresse, modification de la composition familiale etc.) ou demandes particulières doivent être adressées par le membre participant à l'association MNA Santé, au 10 avenue de l Opéra -. Mise en place de Tiers Payant Du fait de la mise en place, avec la FMP, d'un Tiers-Payant mutualiste, une dispense partielle d'avance de frais pour les prestations listées ci-dessous est possible sur la partie relative au ticket modérateur (différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et le montant du remboursement effectué par celle-ci), sous réserve que la prestation soit réalisée dans le cadre du parcours de soins défini par la Loi du 13 août 2004 et que le professionnel de santé l'effectuant soit reconnu par la FMP : - la pharmacie, - les analyses médicales, - les actes d'imagerie et d'échographie effectués par un médecin radiologue exerçant dans un cadre libéral, - les actes réalisés par les auxiliaires médicaux. Pour les prestations dont le montant du remboursement prévu par le présent régime frais de santé est supérieur au ticket modérateur, une facture acquittée relative au montant resté éventuellement à charge du bénéficiaire après mise en œuvre du tiers payant doit être adressée à La Mutuelle Audiens de la presse, du spectacle et de la communication. Ce système n'est mis en œuvre que pour le membre participant et ses bénéficiaires qui ont transmis une copie de leur attestation de carte Vitale ainsi que pour leurs ayant droits figurant sur ce document, s'ils sont à jour de leurs cotisations. Les cartes individuelles, nécessaires au fonctionnement du service Tiers Payant FMP, sont remises aux membres participant concernés qui s'engagent à les retourner à La Mutuelle Audiens de la presse, du spectacle et de la communication à la cessation de leur affiliation au présent contrat Forclusion Les demandes de prestations accompagnées des pièces justificatives doivent, sous peine de forclusion, être adressées à La Mutuelle Audiens de la presse, du spectacle et de la communication dans un délai maximum de deux ans à compter de la date de règlement de la Sécurité sociale, de notification de refus de cet organisme, de naissance ou de décès d'un bénéficiaire. Réclamation Pour être recevable, toute réclamation portant sur les prestations payées ou refusées doit parvenir au Conseil d'administration de La Mutuelle Audiens de la presse, du spectacle et de la communication dans un délai de six mois, à compter du paiement ou de la décision de refus de paiement des dites prestations. Pour une prise en charge hospitalière (séjour hospitalier d'au moins 24 heures), il suffit de téléphoner à Audiens pour préciser : - les nom, prénom, numéro de Sécurité sociale de l'adhérent ou du bénéficiaire hospitalisé ; - la date d'hospitalisation et les nom, service et adresse de l'établissement d'hospitalisation. Pour l'orthodontie - la copie de l'entente préalable et la facture originale précisant le détail de la codification des actes effectués et des frais réglés au praticien. Pour les prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale : - la facture originale acquittée précisant le détail de la codification des actes effectués et des frais réglés au praticien. Pour les prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale, la chirurgie implantaire et la connectique : - la facture originale acquittée précisant le détail des actes effectués et des frais réglés au praticien. Pour les frais de lentilles non remboursés par la Sécurité sociale : - facture originale acquittée et la prescription médicale. Pour l'obtention du forfait maternité : - un extrait d'acte de naissance ou d adoption. Pour les cures thermales : - justificatifs des frais d hébergement et de transport. Pour les actes hors nomenclature : - la facture originale acquittée précisant le détail des actes effectués et des frais réglés au praticien et quand nécessaire la prescription médicale.