Ostéoporose en 2009 D O C T E U R S A Ï D A C H E R G U I P O L Y C L I N I Q U E R I L L I E U X L Y O N N O R D 3 D É C E M B R E

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "Ostéoporose en 2009 D O C T E U R S A Ï D A C H E R G U I P O L Y C L I N I Q U E R I L L I E U X L Y O N N O R D 3 D É C E M B R E"

Virgile Ménard
il y a 6 ans
Total affichages :

1 Ostéoporose en 2009 D O C T E U R S A Ï D A C H E R G U I P O L Y C L I N I Q U E R I L L I E U X L Y O N N O R D 3 D É C E M B R E

2 Définition de l ostéoporose Maladie diffuse du squelette comportant : diminution de la densité minérale osseuse détérioration de la micro-architecture du tissu osseux Responsable d une fragilité de l os et d un risque élevé de fracture (HAS OMS)

3 épidémiologie Pb de santé public : coût (2 milliards /an) et fréquence (par an : poignets (60ans) ; vertèbres (70 ans ); ESF (80 ans)) Sous diagnostiquée et sous traitée : 1 femme /5 (l ostéoporose concerne 40% des femmes ménopausées (10% à 50 ans mais +50% à 80 ans ) et 10% des hommes (mais mortalité 3 x sup/femmes)) 2/3 tassements vertébraux asymptomatiques Incidence des fractures de fragilité plus élevée que l incidence regroupée AVC + CV + KC mais prévention moindre Surmortalité des FESF: 20 à 25 % décès dans l année (= AVC ) Morbidité 50 % après FESF

4 Les facteurs de risque de l ostéoporose Âge Sexe F type caucasien ou asiatique IMC < 19 ATCD perso de fracture de contrainte ou de fragilité ATCD familial (mère ) de FESF Sédentarité, immobilisation,défaut d ensoleillement Chutes répétées Ménopause précoce État poly pathologique > 3 HCT,HPT, hypogonadisme, Cushing, PR, SAA (pancréatite, cirrhose, gastrectomie, hémochromatose ) Iatrogène (corticothérapie > 3 mois et > 7,5 mg prednisone ; diurétiques de l anse; IPP; NL; statines ;ADO (avandia..) ; lithium ; anti-oestrogènes ou analogues LH RH ) Tabac, alcool Nutritionnel : carence vitamino-calcique; trop de sel, de protéines animales, de café, de cola et acidose métabolique (notion de PRAL ou potential renal acid load)

5 Prévention nutritionnelle de l ostéoporose

6 Ostéoporose : type 1 et 2

7 Diagnostic et suivi de l ostéoporose Anamnèse et recherche des FdR Mesure annuelle de la taille: perte 3 cm Bilan bio (diag différentiel) : NFP, VS; EPP; créat; protéinurie/24h ; Ca/P; 25 OH D3 (surveillance à 1 ou 2 mois trt) +/- PTH, TSH, cortisol libre urinaire, testostéronémie selon la clinique Cross laps + P1 NP (avant trt puis à 6 mois) Radio colonne de profil Ostéodensitométrie : DXA

8 Marqueurs du remodelage osseux Marqueurs de formation : PAL totales; PAL os Ostéocalcine (synthèse ostéoblastique vit D et K dpd) fragments du pro-collagène type1 : P1CP et P1NP Marqueurs de résorption : Calcium Hydroxyproline (desoxy)pyridinoline : cross linkers Fragments télopeptides du collagène 1 : NTX et CTX(cross laps)

9 Intérêt des marqueurs Pas d intérêt ni dans le diagnostic de l ostéoporose ni dans la prédiction du risque fracturaire Permet d individualiser les patients à haut risque et le suivi thérapeutique Associés à la DXA : prédiction des femmes à risque de fracture avec une sensibilité comparable à la DXA seule mais plus grande spécificité

10 Ostéodensitométrie biphotonique : DXA Mesure DMO en qq mn, faible irradiation, reproductible, avec 2 fssx de Rayons X d énergie différente En 2 sites (os cortical (ESF) et spongieux (lombaire) sauf arthrose) Résultats exprimés en T-score(nbre d écart types entre la valeur du sujet et la valeur moyenne des adultes jeunes de même sexe au pic de masse osseuse) ou Z-score (sujet comparé à la moyenne des adultes même sexe même âge) Aide aux décisions thérapeutiques : DXA +FRAX ou DXA + cross laps Il n existe pas de lien entre la variation de la densitométrie et le bénéfice fracturaire du trt anti- résorptif

11 DXA lombaire

12 DXA fémur

13 DMO définition de l OMS (quel que soit l âge) Ostéoporose = T-score < -2,5 ds Ostéopénie = -2,5 ds < T-score < -1 ds Normal = T-score >- 1 ds

14 Remboursement sécu DXA À tout âge si fracture sans trauma majeur (sauf crâne, cervicale,doigts, orteils, coccyx, sternum) Trt inducteurs ostéoporose (corticoïdes; privation hormonale) et pathologies à risques (HPT, HCT, Cushing ) Femmes ménopausées et FdR (âge > 60 ans,ménopause avant 40 ans, IMC <19, ATCD fract..) Le 2 examen sera remboursé 3 à 5 ans plus tard quelle que soit la valeur de la DMO, s il existe des FdR

15 Traitements non médicamenteux Prévention primaire dès l enfance (favoriser le pic de masse osseuse par un équilibre alimentaire et physique) Soleil ( exposition 5 à 10 mn/j bras et jambes entre 10 h et 15 h) Exercices physiques en charge (30 mn de marche quotidienne) Prévention des chutes Alimentation : 1. Apport protéique et calcique (eau d Hépar contient 550 mg /l de Ca) 2. Réduction des apports sodés : 6 à 8 g sel/j 3. Lutte contre le stress oxydatif : Micro nutriments végétaux (phyto oestrogènes et polyphénols des fruits et légumes, vitamines C, E, K )

16 Traitements médicamenteux Les anti-résorbeurs : 1. THS 2. Raloxifène (SERM) : réduit de 50 % les risques de KC du sein 3. biphosphonates Les ostéo-formateurs : PTH 2. anabolisants 3. vit D + Ca 4. (fluor) Ostéo-formateur et anti-résorbeur: 1. Strontium

17 Vitamine D selon les recommandations du GRIO SU VI MAX: déficit vit D (<30 ng/l ou 75 mmoles/l)chez 78% des femmes après 50 ans La correction d un déficit en 25 OH D3 réduit les risques de fracture, les risques de chutes, et améliore la fonction musculaire L apport en vit D réduit la mortalité, l incidence de certains KC (colorectaux..) et participe par immunomodulation à réduire certains processus infectieux voire inflammatoires (diabète, PR, SEP ) Il n existe pas d essais randomisés

18 Traitements médicamenteux FESF Fr Vert CI précautions durée Actonel œsophagite IRC 7 ans Fosamax œsophagite IRC 10 ans Bonviva cp 150mg/mois ou inj IV 3 mg/3 mois Aclasta 5 mg/an perf 15 mn SERM 60mg/j(Evista Optruma) Forstéo 20mg/j sc Protélos 2g/j ap dîner 0 + IRC + + FA ostéonécrose mandibule, Sd grippal,irc 0 + thromboembolie thromboembolie 4 ans + + Paget, hyperca, Rxthérapie Céphalées, vertiges, htao hyper Ca, IRC 18 mois + + Phlébite? 5 ans

19 Indications thérapeutiques Si T-score < -3 = trt Si ostéopénie+fracture de fragilité = trt Si ostéopénie sans fracture = évaluer selon les FdR Si T-score >-1 = pas de traitement Dans tous les cas : prévention primaire et vitd + Ca CP : ostéoporose masculine : Aclasta, Forstéo,Fosamax 10, Actonel 35

20 Séquence thérapeutique

21 Les nouveautés Diagnostic : DXA couplée FRAX micro scanner, ultrasons Traitement: Biothérapies : Ac monoclonal anti Rank-L = Dénosumab Ac anti cathepsin = Odanacatib Ac anti sclerostin (ostéo formation) SERM : (Lasofoxifène) Anabolisants Micro nutrition Chirurgie de cyphoplastie

22 conclusion L enjeu économique de l ostéoporose nécessite une plus grande vigilance diagnostique par le biais de la densitométrie et une plus grande rigueur thérapeutique. Le séquençage thérapeutique ( THS ou Raloxifène- Biphosphonates -Strontium),quoique logique, se heurte à l inobservance thérapeutique que peuvent objectiver les cross laps. La vitamine D (et Ca) apparait un atout dans bien des domaines à ne pas négliger -tout comme les facteurs nutritionnels et l activité physique en charge-. En attendant les promesses de la biothérapie

Documents pareils

Evaluer le risque fracturaire: l outil FRAX (Fracture Risk Assessment Tool)

$Evaluer le risque fracturaire: l outil FRAX (Fracture Risk Assessment Tool)$ Evaluer le risque fracturaire: l outil FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) F. FLAISLER Service de Rhumatologie Groupe Hospitalo-Universitaire CAREMEAU, Nîmes OSTÉOPOROSE DEFINITION AFSSAPS «Maladie diffuse