Pr. Alain CHAMOUX, Université d Auvergne

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1 Pr. Alain CHAMOUX, Université d Auvergne Colloque Cœur et Travail, Paris, 17 novembre 2011

2 1er poste de mortalité: infarctus, AVC, IVG 1er poste de morbidité: HTA, Angor, insuffisance cardiaque, arythmies Professeur Alain CHAMOUX 17/12/02

3 Ne plus voir une personne - par exemple chauffeur de poids lourd «très bien et très régulièrement suivie» en médecine du travail faire un infarctus et perdre son emploi à 42 ans. Retarder R t d l âge d apparition de la maladie, réduire la mortalité, améliorer la qualité de vie.

4 Dépister ou prévenir? Prévention : Primaire Secondaire Tertiaire (défibrillation? Ou secouriste?) Dépister et prévenir! Dépister la maladie ou, Dépister les facteurs de risque? Traiter la maladie ou le facteur de risque?

5 Ces nouveaux concepts apporteraient-ils plus de questions que de réponses? POURTANT => Nous savons pouvoir identifier les cibles «les personnes à risque élevé é» surtout dans professions dites de sécurité (personnes ayant charge d âmes) => Nous savons l efficacité «des mesures simples» souvent non médicales.

6 AGIR AGIR le plus en amont possible => Dépister les facteurs de risque Traiter LE facteur de risque? NON => Calculer le risque cardio- vasculaire absolu ou risque global = OUI => Ne «traiter» que les personnes à risque avéré? OUI et NON!

7 Risque avéré? A partir de quel seuil intervenir? Quelle surveillance médicale conseiller selon le niveau de risque? ECG de repos? ECG d effort? Avec quelle périodicité? Pour quelles professions? Quel traitement avant la maladie? Qu elle sera l adhésion du patient non malade à un tel programme?

8 1- Les facteurs de risque de maladie cardio-vasculaire sont bien connus. 2- Les mesurer AVANT la maladie et 3- Calculer l impact de leur p combinaison permet d aboutir au Q GLOBAL. RISQUE

9 Le sexe masculin L âge L hérédité coronarienne précoce (réelle et proche) Le tabac Le mauvais cholestérol Le bon cholestérol L hypertension artérielle Le stress professionnel

10 L obésité? La sédentarité? Il s agit plus de facteurs associés que de facteurs indépendants : la sédentarité favorise l obésité, l hypercholestérolémie, h l lé l hypertension artérielle => il ne faut pas les compter deux fois!!!

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14 Le sexe masculin L âge L hérédité coronarienne précoce (réelle et proche) Le tabac Le mauvais cholestérol Le bon cholestérol L hypertension artérielle Le diabète Le stress L obésité abdominale La sédentarité Une alimentation pauvre en fruits et légumes

15 Ne diagnostiquer puis traiter que le sujet menacé, acceptant, = Approche individuelle, économiquement efficace, éthiquement t justifiée? Faire en sorte que TOUS ou CHACUN de façon automatique voit ses facteurs de risques réduits par une alimentation ou des comportements améliorés? Risque de normalisation? C est toute la différence entre la santé et la santé publique.

16 Le principe : l évidence ou le paradoxe? Traiter le risque criant le plus indiscutable mais le plus rare? Corriger le risque banal, celui de tout le monde, faible risque mais lourdes conséquences? C est toute la différence entre santé publique et santé individuelle.

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18 Suppose une adhésion au projet. Suppose de disposer de tous les éléments de calcul notamment les dosages de cholestérol (bon et mauvais). Suppose de disposer de moyens de calcul l car 1+1=3, on n additionne pas les FdR! ou d abaques.

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20 Ce concept constitue également la règle actuelle pour décider de traiter ou non par des médicaments actifs une hypertension artérielle ou une hypercholestérolémie. Selon S l le nombre total t de facteurs de risque les seuils thérapeutiques diffèrent : => On traite bien une maladie globale

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31 Pik Prisk.exe

32 Le concept de risque cardiovasculaire absolu combine les facteurs de risque = 3! Définir des protocoles d action selon les niveaux de risque Prendre le temps d une véritable «consultation de prévention»

33 BÂTIMENT EXTENSION Service «Santé-Travail-Environnement» Centre de Consultations de Pathologie Professionnelle et Environnementale Pr Alain Chamoux CHU de Clermont-Ferrand, Bâtiment Extension, 5 ème étage, 28 Place Henri Dunant, CLERMONT-FERRAND Tél. : Fax. :

34 Quel est son mode de vie? Quels sont ses motivations, ses objectifs? Que Q peut-il faire seul? En quoi peut-on l aider? Veut-il s engager sur un contrat de prévention?

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37 véritable = prendre le temps véritable = ne consacrer la consultation qu à cela véritable = voulue par le patient à qui elle n est que proposée = volontariat t réel véritable = prendre le temps d écouter le patient, d échanger, de négocier.

38 Faut-il se contenter de dire chaque année «vous fumez trop» Ne vaut-il pas mieux mettre en place et proposer des programmes ciblés d arrêt du tabac (exemple avec l aide de la ligue contre le cancer : patches gratuits, accompagnement médical)

39 Faut-il se contenter de dire chaque année «vous êtes trop gros». Ne vaut-il pas mieux mettre en place et proposer des programmes ciblés de promotion de l activité physique, ou de diététique, toujours sur la base du volontariat?

40 Pendant toute la phase silencieuse, l hygiène de vie c est-à-dire està finalement le mode de vie est essentiel. Pendant cette même période comme en phase de maladie déclarée, le traitement le plus performant est =>l activité physique.

41 Certes sur la globalité des facteurs de risque Mais surtout avec la «globalité» de la personne c est est-à-dire en acceptant ses choix ses limites seule façon de modifier durablement son mode de vie Et avec une conception globale non limitative de la Santé au travail

42 V/ Dépistage et prise en charge des agents à risque cardiovasculaire (3/6) 42

43 V/ Dépistage et prise en charge des agents à risque cardiovasculaire (4/6) Bilan : QPV traités de 2004 à fin agents dépistés de 2004 à fin 2009, soit 1,5% de la population p d étude - Au 6 mai 2011, 234 agents ont été orientés vers une consultation o préventive pé e de cardiologie og au Centre e de Consultations des Pathologies Professionnelles et environnementales (CCPP) de notre Service - Agents s étant rendus à la consultation préventive de cardiologie au CCPP au 06/05/2011: RDV fixés à des dates ultérieures au 6 mai

44 V/ Dépistage et prise en charge des agents à risque cardiovasculaire (5/6) Consultation préventive de cardiologie: de 2004 à fin 2009 : - 5 épreuves deffort d effort 1 épreuve positive à la fois sur le plan rythmique et l apparition d un sous-décalage de ST; patient pris en charge en soins intensifs if - 1 scintigraphie myocardique positive en antérieure donc suivie d une coronarographie 44

45 BILAN du Dépistage et prise en charge des agents à risque cardiovasculaire Adhésion aux consultations de cardiologie préventive (période 01/01/2004 au 31/12/2009):, 29,5% lorsque celle-cici était proposée 75,6% en cas de convocation avec RV p < 005 Le programme d action apermis (période du 01/01/2004 au 31/12/2009) de multiplier par 3 le nombre de prises en charge des sujets à risque cardiovasculaire i élevé é 78% des encourus sujets n étaient nétaient pas conscient des risques 45

46 Ajustement et perspectives Les ajustements successifs des modalités de ciblage et des prises de RDV plus incitatives ont permis une amélioration régulière du rendement de l action. Ce programme a favorisé les comportements responsables et l accès aux soins de ces populations p «non malades»et à priori peu réceptives 46

47 Perspectives : Autres tests de dépistage Aujourd hui les seuils se précisent : >30% = thérapeutique agressive, >20% ou Diabète = prévention agressive <10% = Mesures hygiéno-diététiquse Entre 10 et 20% ré-évaluer évaluer le risque 47

48 Notre politique? >15 15% consultation cardiologique >30% Epreuve d effort Projet Mesurer au seuil de 15% l athérome infra-clinique par echodoppler multisite (aorto-fémoral et cervical avec scorage) afin de mieux trier les patients à risque réel et de mieux obtenir leur adhésion à un traitement actif. 48

49 Nous avons encore tout à explorer, à mettre en place, à évaluer. Les notions de contrat de prévention et de programmes d action ciblés nous semblent constituer une première étape réaliste. La prévention généralisée coûte cher, la prévention ciblée sur les professions à risque paraît bien adaptée.

50 Merci de votre attention 50