Ordonnance collective

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1 GMF-OCM , fax : Ordonnance collective OBJET Initier la contraception hormonale et de stérilet RÉFÉRENCES À UN PROTOCOLE TITRE DU PROTOCOLE ÉMETTEUR Direction des soins infirmiers et des services multidisciplinaires oui non APPROUVÉE PAR Équipe de médecins du GMF du Sud-Ouest ENTRÉE EN VIGUEUR Septembre 2006 DATE DE RÉVISION Juillet 2014 PROFESSIONNELS HABILITÉS Les infirmières ayant eu la formation par un établissement reconnu et étant habilitées à exécuter l'ordonnance collective. Les pharmaciens communautaires exerçant leur profession sur le territoire du Québec. EXIGENCES PROFESSIONNELLES : Les exigences suivantes sont nécessaires pour appliquer l ordonnance collective : Avoir suivi la formation de l OIIQ : Contraception hormonale et stérilet (12 heures). PROGRAMMES VISÉS GMF Sud-Ouest ACTIVITÉS RÉSERVÉES DE L INFIRMIÈRE Évaluer la condition physique et mentale d'une personne symptomatique. Initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques, selon une ordonnance. Effectuer le suivi infirmier des personnes présentant des problèmes de santé complexes. Initier des mesures diagnostiques à des fins de dépistage dans le cadre d une activité découlant de l application de la Loi sur la santé publique. ACTIVITÉS RÉSERVÉES AU PHARMACIEN Initier la thérapie médicamenteuse, selon une ordonnance. Surveiller la thérapie médicamenteuse. MÉDECIN RÉPONDANT Le médecin répondant est Dr Daniel Gervais ou le médecin présent au service de sans rendez-vous médical de la clinique. CLIENTÈLE OU SITUATION CLINIQUE VISÉE Permettre à une femme en bonne santé n'ayant pas d'ordonnance individuelle de contraception hormonale d'y avoir accès pour une période maximale d un an et lui fournir un service d'enseignement et de counseling en matière de contraception hormonale ou de stérilet. Pour les femmes de moins de 14 ans, obtenir le consentement du titulaire de l autorité parentale avant d initier la contraception.

2 INDICATION(S) ET CONDITIONS D INITIATION Établir un calendrier comprenant des plages horaires réservées de façon à satisfaire à l'exigence concernant l'évaluation par un médecin requise dans un délai inférieur à un an. L'infirmière informe la personne visée par l'application de l'ordonnance collective qu'elle doit rencontrer un médecin ou une IPSPL dans un délai d un an afin de recevoir une ordonnance individuelle pour la contraception hormonale. L'infirmière offre à la personne un rendez-vous avec l'un des médecins signataires de l'ordonnance collective ou l IPSPL dans un délai d un an et l'oriente pour la prise de rendez-vous, le cas échéant. Dans l éventualité de l initiation d un stérilet, l infirmière doit : S assurer qu un médecin ou une IPS est disponible pour la pose d un stérilet; S assurer de connaître les modalités concernant la pose de stérilet selon les ressources disponibles; Faire un dépistage de l infection à Chlamydia et de la gonorrhée chez les femmes de moins de 25 ans et chez celles qui sont à risque d infections transmissibles sexuellement; Télécopier le résultat du dépistage au médecin ou à l IPS qui posera le stérilet; Orienter la femme vers la prise de rendez-vous pour la pose du stérilet; Informer la femme qu elle doit utiliser une méthode contraceptive toutes les fois qu elle aura de relations sexuelles d ici la pose de son stérilet; Dans l éventualité de la pose d un stérilet en cuivre, vérifier selon les ressources, le type de stérilet de cuivre à inscrire sur le formulaire de liaison ou ceux disponibles dans leur clinique. L'infirmière doit signer et remettre à la personne le formulaire de liaison pour l'application de l'ordonnance collective à l'intention du pharmacien. Sur réception du formulaire de liaison, le pharmacien doit s'assurer qu'il s'applique à une ordonnance collective en vigueur qu'il détient. L'ordonnance collective ne permet pas de renouveler, à l'échéance, une ordonnance collective qui a permis d'initier une contraception hormonale ou un stérilet pour un an. L'ordonnance collective ne permet pas de renouveler une ordonnance individuelle arrivée à échéance. L'ordonnance collective ne peut pas être appliquée deux (2) fois de façon immédiatement successive à la même personne. CONTRE-INDICATIONS Ne pas appliquer l'ordonnance collective en présence des contre-indications suivantes : Allergie à l une des composantes du produit incluant certaines allergies alimentaires.3 Contraceptifs oraux combinés : Grossesse. < 6 semaines post-partum. (< 21 jours à la suite d'un accouchement, si la femme n'allaite pas) Saignement vaginal anormal et d étiologie indéterminée. Hypertension artérielle nouvelle (systolique : > 140 mmhg, diastolique : > 90 mmhg) ou hypertension artérielle maîtrisée par une médication. 3 Avis scientifiques concernant l allergie au lactose et l utilisation des produits contraceptifs. Comité d experts en planning familial de l institut national de santé publique du Québec, Juin GMF-OMC-11 Initier la contraception hormonale et de stérilet Page 2 de 16

3 Antécédent de thrombo-embolie veineuse, thrombophilie. Thrombo-embolie veineuse et anticoagulothérapie. Antécédent de thrombo-embolie veineuse chez un parent du premier degré (père, mère, frère, sœur). Cardiopathie ischémique. Antécédent d'accident vasculaire cérébral. Cardiopathie valvulaire compliquée. Migraine avec aura ou accompagnée de symptômes neurologiques. Antécédent personnel de cancer du sein ou cancer du sein actuel. Lupus érythémateux. Diabète accompagné de rétinopathie, de néphropathie ou de neuropathie. Hépatite aiguë sévère, cirrhose sévère, affection vésiculaire symptomatique, antécédent de cholestase sous contraception hormonale combinée. Tumeur hépatique (adénome hépatocellulaire, hépatome). Antécédents de pancréatite ou d'hypertriglycéridémie. Chirurgie majeure avec immobilisation prolongée. Hypersensibilité à l'une des composantes du médicament. Femme de 35 ans et plus : qui fume ; qui est obèse (indice de masse corporelle > 30) ; qui présente des migraines de toutes natures ; Utilisation de médicaments ou de substances pouvant interagir avec les contraceptifs oraux combinés : anticonvulsivants : carbamazépine, oxcarbazépine, primidone, topiramate, phénobarbital, phénytoïne, lamotrigine antirétroviraux - inhibiteurs de la protéase : amprénavir, atazanavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir, indinavir, saquinavir ; antibiotique : rifampicine, rifabutine, minocycline. autre : millepertuis. Timbre contraceptif : Identiques aux contre-indications des contraceptifs oraux combinés. Femme avec indice de masse corporelle > 30 et/ou poids corporel de plus de 90 Kg(198 livres) Trouble cutané généralisé. Anneau vaginal contraceptif : Identiques aux contre-indications des contraceptifs oraux combinés. Sténose vaginale. Anomalie structurelle du vagin. Prolapsus utéro-vaginal. Contraceptif oral à progestatif seul : Grossesse. GMF-OMC-11 Initier la contraception hormonale et de stérilet Page 3 de 16

4 Antécédent personnel de cancer du sein ou cancer du sein actuel. Hypersensibilité à l'une des composantes du médicament. Thrombose veineuse profonde actuelle. Cardiopathie ischémique actuelle. Accident vasculaire cérébral actuel. Lupus érythémateux. Cirrhose sévère ou hépatite virale évolutive Tumeur hépatique (adénome hépatocellulaire, hépatome). Utilisation de médicaments ou de substances pouvant interagir avec les contraceptifs oraux : Anticonvulsivants : carbamazépine, oxcarbazépine, primidone, topiramate, phénobarbital, phénitoïne. Antirétroviraux - inhibiteurs de la protéase : amprénavir, atazanavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir, indinavir, saquinavir. Antibiotique : rifampicine, rifabutine, minocycline. Autre : millepertuis. Chirurgie bariatrique avec malabsorption (by bass, roux-en-x) Injection contraceptive : Grossesse. Antécédent personnel de cancer du sein ou cancer du sein actuel. Hypersensibilité à l'une des composantes du médicament. Thrombose veineuse profonde actuelle. Cardiopathie ischémique actuelle. Accident vasculaire cérébral actuel. Lupus érythémateux. Cirrhose sévère ou hépatite virale évolutive Tumeur hépatique (adénome hépatocellulaire, hépatome). Diabète accompagné de rétinopathie, de néphropathie ou de neuropathie. Diabète non compliqué, mais d une durée de plus de 20 ans. Hypertension artérielle (systolique > 160 mmhg, diastolique > 100 mmhg). Cumul de plusieurs facteurs de risque de maladie cardiovasculaire (âge élevé, tabagisme, diabète, hypertension artérielle). Saignement vaginal inexpliqué. POST-PARTUM POUR LA CONTRACEPTION HORMONALE < 6 semaines post-partum pour les contraceptifs oraux combinés, le timbre et l anneau. Note : Chez la femme qui n allaite pas : les contraceptifs à progestatif seul (contraceptif oral à progestatif seul et injection contraceptive) peuvent être commencés sans restriction après l accouchement ou la césarienne. GMF-OMC-11 Initier la contraception hormonale et de stérilet Page 4 de 16

5 Entre 3 et 6 semaines post-partum, une femme sans facteur de risque (p.ex., 35 ans, thromboembolie antérieure, thrombophilie, transfusion lors de l accouchement, indice de masse corporelle 30, hémorragie post-partum, césarienne, pré éclampsie, tabagisme) peut être dirigée vers son médecin de famille ou une IPS pour une ordonnance individuelle de contraception hormonale combinée. La contraception hormonale combinée ne peut être amorcée par l infirmière et le pharmacien qu à partir de 6 semaines post-partum. Chez la femme qui allaite : les contraceptifs à progestatif seul (contraceptif oral à progestatif seul et injection contraceptive) peuvent être commencés sans restriction après l accouchement ou la césarienne seulement si la production lactée et la croissance du nourrisson sont optimales. Entre 4 et 6 semaines post-partum, une femme sans facteur de risque (p.ex., 35 ans, thromboembolie antérieure, thrombophilie, transfusion lors de l accouchement, indice de masse corporelle 30, et/ou poids corporel de plus de 90 Kg (198 livres) hémorragie post-partum, césarienne, pré éclampsie, tabagisme) peut être dirigée vers son médecin de famille ou une IPS pour une ordonnance individuelle de contraception hormonale combinée. La contraception hormonale combinée ne peut être amorcée par l infirmière et le pharmacien qu à partir de 6 semaines post-partum et seulement si la production lactée et la croissance du nourrisson sont optimales Stérilet au cuivre Grossesse Septicémie puerpérale Avortement septique Lupus érythémateux Saignement vaginal anormal inexpliqué Maladie trophoblastique (antécédents de môle hydatiforme) Antécédents de cancer du col Antécédents de cancer de l endomètre Anomalie anatomique connue de l utérus Antécédents de transplantation d organe Infection pelvienne actuelle ou récente (moins de 3 mois) Infection à Chlamydia et/ou gonorrhée actuelle Syndrome d immunodéficience acquise (sida) Toutes conditions altérant la réaction à l infection : SIDA, corticothérapie, immunosuppression. Tuberculose pelvienne Hypersensibilité au cuivre Stérilet au levonorgestrel Grossesse Septicémie puerpérale Avortement septique Lupus érythémateux GMF-OMC-11 Initier la contraception hormonale et de stérilet Page 5 de 16

6 Saignement vaginal anormal inexpliqué Maladie trophoblastique (antécédents de môle hydatiforme) Antécédents de cancer du col Antécédents de cancer du sein Antécédents de cancer de l endomètre Anomalie anatomique connue de l utérus Antécédents de transplantation d organe Infection pelvienne actuelle ou récente (moins de 3 mois) Infection à Chlamydia et/ou gonorrhée actuelle Syndrome d immunodéficience acquise (sida) Toutes conditions altérant la réaction à l infection : SIDA, corticothérapie, immunosuppression. Tuberculose pelvienne Cirrhose grave Tumeur hépatique (adénome hépatocellulaire, hépatome) Hypersensibilité au lévonorgestrel POST-PARTUM POUR LE STÉRILET Septicémie puerpérale Note : Chez la femme qui n allaite pas le stérilet au cuivre ou au lévonorgestrel peut être inséré sans restriction après l accouchement ou la césarienne. Chez la femme qui allaite : le stérilet au cuivre peut être inséré sans restriction après l accouchement ou la césarienne. Le stérilet au lévonorgestrel peut être inséré sans restriction après l accouchement ou la césarienne seulement si la production lactée et la croissance du nourrisson sont optimales. Il existe une contre-indication relative à l insertion de stérilet entre 48h et 4 semaines après un accouchement. De façon générale, les médecins attendent l involution complète de l utérus, qui peut prendre de 6 à 12 semaines, surtout chez la femme qui allaite (risque accru de perforation utérine). Pas de contre-indication suite à une interruption volontaire de grossesse du premier trimestre peut être installé immédiatement après. INTENTIONS THÉRAPEUTIQUE Prévenir une grossesse. LIMITES / RÉFÉRENCE AU MÉDECIN Femme de moins de 14 ans, référer au médecin si le consentement de l autorité parentale n est pas disponible. En cas de changement de contraception hormonale suite à des effets secondaires indésirables pour la femme, référer au médecin. GMF-OMC-11 Initier la contraception hormonale et de stérilet Page 6 de 16

7 Arrêt de la contraception hormonale ou le retrait du stérilet nécessitant une évaluation par un médecin ou une IPS en présence de signes ou de symptômes suivants : Contraceptifs oraux combinés / timbre contraceptif / anneau vaginal contraceptif : Douleur abdominale sévère. Douleur thoracique sévère pouvant être accompagnée de toux, de dyspnée et de douleur s'exacerbant à la respiration. Céphalée sévère pouvant être accompagnée d'étourdissements, de sensation de faiblesse, d'engourdissement latéralisé ou non, de symptômes visuels ou de symptômes précurseurs (aura) Problème de vision (perte de vision, vision embrouillée latéralisée ou non), trouble du langage. Douleur sévère dans un membre inférieur (cuisse ou mollet). Apparition d un HTA suite au début de la contraception combinée Contraceptif oral à progestatif seul : Céphalée sévère pouvant être accompagnée d'étourdissements, de sensation de faiblesse, d'engourdissement latéralisé ou non, de symptômes visuels ou de symptômes précurseurs (aura) Problème de vision (perte de vision, vision embrouillée latéralisée ou non), trouble du langage. Injection contraceptive : Céphalée sévère pouvant être accompagnée d'étourdissements, de sensation de faiblesse, d'engourdissement latéralisé ou non, de symptômes visuels ou de symptômes précurseurs (aura) Problème de vision (perte de vision, vision embrouillée latéralisée ou non), trouble du langage. Stérilet au cuivre/stérilet au lévonorgestrel Impression que la longueur du fil du stérilet a changé Impression de sentir le stérilet dans le vagin Douleur et/ou saignement pendant les relations sexuelles Saignement vaginal abondant inhabituel Impression d être enceinte Besoin d un traitement pour l infection à Chlamydia ou pour la gonorrhée Douleur pelvienne et/ou abdominale inhabituelle Fièvre et frissons inexpliqués Douleur thoracique sévère OBJET DE L'ORDONNANCE COLLECTIVE 1. Contraceptifs oraux combinés contenant moins de 50 mcg d'oestrogènes 4 Monophasiques Multiphasiques 4 Tous les noms de médicaments indiqués sont des marques déposées. Consultez le site web de l'inspq au : dans la section mise à jour sur les nouveaux contraceptifs. GMF-OMC-11 Initier la contraception hormonale et de stérilet Page 7 de 16

8 Alesse /Aviane /Belesse / Lolo Linessa Miranova Brevicon 0,5/35 / Ortho 0,5/35 Mini-Ovral / Portia Ortho 7/7/7 Brevicon 1/35 / Ortho 1/35 / Natazia Synphasic Select 1/35 Cyclen / Previfem Ortho-Cept Tri-Cyclen / Tri-Previfem Demulen 30 Seasonale Tri-Cyclen Lo Loestrin 1,5/30 Seasonique Triquilar / Enpresse Marvelon / Apri Yasmin /Palendra Minestrin 1/20 Yaz /Eloine 21 comprimés : prendre 1 comprimé par jour pendant 21 jours, puis arrêter 7 jours. Répéter 11 fois. 28 comprimés : prendre 1 comprimé par jour pendant 28 jours consécutifs. Répéter 11 fois. 91 comprimés : prendre 1 comprimé par jour pendant 91 jours consécutifs. Répéter 3 fois. En continue : Présentation 21 comprimés : prendre un (1) comprimé par jour pendant vingt-et-un (21) jours, puis recommencer une nouvelle boîte immédiatement pour 3 autres boîtes. Faire un arrêt de 4 à 7 jours. Recommencer le cycle de 4 boîtes et refaire la pause de 4 à 7 jours. Répéter (16) fois. ***La prise en continue n a pas à être interrompue à toutes les 4 boîtes. La COC peut être prise en continu sans arrêt si tolérée. Si désir d arrêter ou présence de saignements non tolérés, cesser pour une durée de 4 à 7 jours maximum, et ceci au maximum une fois par mois (7 jours sur 28). 2. Timbre contraceptif : Evra 1 boîte (3 timbres) : Appliquer un (1) timbre par semaine pendant trois (3) semaines consécutives suivies d'un intervalle de sept (7) jours sans timbre. Répéter 11 fois. En continue : Appliquer un (1) timbre par semaine pendant trois (3) semaines consécutives, puis recommencer une nouvelle boîte pour trois (3) autres boîtes. Faire un arrêt de quatre (4) jours. Recommencer le cycle de quatre (4) boîtes et refaire la pause de quatre (4) jours. Renouveler 16 fois. ***La prise en continue n a pas à être interrompue à toutes les 4 boîtes. Le timbre peut être pris en continu sans arrêt si toléré. Si désir d arrêter ou présence de saignements non tolérés, cesser pour une durée de 4 à 7 jours maximum, et ceci au maximum une fois par mois (une semaine sur 4). 3. Anneau vaginal contraceptif : Nuvaring 1 anneau : Insérer l'anneau vaginal et le garder en place pendant une période de 21 jours. Retirer ensuite l'anneau et attendre sept (7) jours. Répéter 11 fois. En continue : GMF-OMC-11 Initier la contraception hormonale et de stérilet Page 8 de 16

9 Insérer l'anneau vaginal et le garder en place pendant une période de 21 jours. Retirer ensuite l'anneau et en insérer un nouveau. Continuer pour trois (3) autres boîtes. Faire un arrêt de quatre (4) jours. Recommencer le cycle de quatre (4) boîtes et refaire la pause de quatre (4) jours. Répéter 16 fois. ***La prise en continue n a pas à être interrompue à toutes les 4 boîtes. L anneau peut être pris en continu sans arrêt si tolérée et ne peut être remplacé qu aux 4 semaines ou au mois (à date fixe tous les mois) pour en faciliter l utilisation et l observance. Si désir d arrêter ou présence de saignements non tolérés, cesser pour une durée de 4 à 7 jours maximum, et ceci au maximum une fois par mois. Contient suffisamment d hormones pour 4 semaines 4. Contraceptif oral à progestatif seul (présentation 28 comprimés) : Micronor : Prendre un (1) comprimé par jour pendant vingt-huit (28) jours consécutifs. Répéter 11 fois. 5. Injection contraceptive : Depo-Provera : Une (1) injection de 150mg I.M. toutes les douze (12) semaines. Répéter 5 fois. Se référer aux méthodes de soins de l'aqesss : «Administration d'acétate de médroxyprogestérone Depo-Provera» pour la première dose ou à la règle de soins RSI-025 «Administration de l acétate de médroxyprogestérone (Dépo-provera) dans un contexte de contraception». 6. Stérilet (installé par médecin ou IPS): Mirena ou Jaydess stérilet avec levonorgestrel : Type de stérilet avec levonorgestrel Marque de commerce Durée Nullipare ou multipare Mirena 5 ans Nullipare ou multipare Jaydess 3 ans Nullipare* ou multipare Stérilet au cuivre : indiquer le type de stérilet selon les modalités de l installateur : Marque de commerce Durée Nullipare ou multipare Nova-T mois Nullipare ou multipare Flexi-T 300 court (pas de 5 ans Nullipare* mandrin) Flexi-T 380 régulier (pas de 10 ans Nullipare ou multipare mandrin) Liberté UT 380 court 5 ans Nullipare* ou cavité utérine <7 cm Liberté UT 380 régulier 5 ans Nullipare ou multipare ou cavité utérine 7 cm GMF-OMC-11 Initier la contraception hormonale et de stérilet Page 9 de 16

10 Liberté TT ans Nullipare ou multipare ou cavité utérine 7 cm Liberté TT 380 court 5 ans Nullipare* ou cavité utérine <7 cm Mona Lisa N 3 ans Nullipare* Mona Lisa 5 5 ans Nullipare ou multipare Mona Lisa ans Nullipare ou multipare * à privilégier pour les nullipares DIRECTIVES DE L INFIRMIÈRE 1. Procéder à l'évaluation de l'état de santé de la personne : a. bilan de santé b. profil contraceptif c. habitudes de vie d. contre-indications e. prise de la tension artérielle f. si nécessaire mesures liées à l'indice de masse corporelle, test de grossesse. 2. Déterminer le besoin de contraception hormonale. 3. Donner l'enseignement et le counseling sur les divers aspects de la contraception hormonale ou de stérilet. 4. Soutenir la prise de décision de la personne. 5. Indiquer le contraceptif hormonal ou de stérilet approprié, choisi par la personne, et donner l'enseignement. 6. Remplir le formulaire de liaison pour l'application de l'ordonnance collective. 7. Selon le souhait de la femme cocher sur le formulaire de liaison, : «pas de substitution». 8. Remettre le formulaire à la personne et l'informer qu'elle peut s'adresser au pharmacien communautaire de son choix. 9. Informer la personne de la nécessité de voir un médecin ou une IPS dans un délai d un an, lui offrir un rendez-vous avec l'un des médecins répondants de l'ordonnance collective et l'orienter pour la prise de rendez-vous, le cas échéant. (Idéalement, délai de 4 mois pour mesure de la pression artérielle et vérification de l observance, des effets secondaires ) 10. Selon les besoins, effectuer le suivi sans oublier de rappeler qu'une rencontre avec un médecin ou une IPS est nécessaire afin d'obtenir une ordonnance individuelle. 11. Selon la situation, rechercher les facteurs de risque pour les ITSS et les dépister au besoin. 12. Informer les femmes sur les pratiques sexuelles à risque réduit. 13. Dans l éventualité de l installation d un stérilet, l infirmière doit : a. S assurer qu une ressource en première ligne est disponible pour poser le stérilet; b. Connaître les modalités des ressources concernant la pose de stérilet; c. Faire un dépistage de l infection à Chlamydia et de la gonorrhée chez les femmes de moins de 25 ans et chez celles qui sont à risque d infections transmissibles sexuellement. Le dépistage doit dater de moins de 6 mois si le partenaire stable. Sinon, refaire le dépistage. d. Remplir le formulaire de référence et de liaison. e. Télécopier le résultat du dépistage au médecin ou à l IPS qui posera le stérilet; f. Orienter la femme pour une prise de rendez-vous pour la pose du stérilet; g. Informer que la femme doit utiliser une méthode contraceptive d ici la pose du stérilet. 14. En cas de signes ou de symptômes nécessitant l'arrêt de la contraception hormonale ou de stérilet et l'évaluation par un médecin ou une IPSPL, orienter la personne vers le médecin traitant, le médecin répondant ou l'urgence et informer le pharmacien de l'arrêt de l'application de l'ordonnance collective. GMF-OMC-11 Initier la contraception hormonale et de stérilet Page 10 de 16

11 DIRECTIVES DU PHARMACIEN 1. Sur réception du formulaire de liaison pour l'application de l'ordonnance collective, s'assurer qu'il s'applique à une ordonnance collective que le pharmacien détient. 2. Analyser la pharmacothérapie de la personne. 3. Individualiser l'ordonnance collective. S'il existe un motif valable 5, consigné au dossier, offrir à la personne un produit contraceptif identique quant au mode de contraception choisi et ce, conformément à l'ordonnance collective. 4. Ne pas faire de substitution avec un générique. 5. Communiquer avec le médecin répondant ou l IPS au besoin. 6. Préparer le contraceptif et le remettre à la personne. 7. Fournir à la personne l'information nécessaire sur le contraceptif qu'il lui remet. 8. Informer le médecin répondant ou l IPS de son intervention auprès de la personne. 9. Rappeler à la personne la nécessité de voir un médecin dans un délai d un an afin d'obtenir une ordonnance individuelle. 10. Faire les interventions appropriées lorsque la personne consomme d'autres médicaments. 11. En cas de signes ou de symptômes nécessitant l'arrêt de la contraception hormonale ou de stérilet et l'évaluation par un médecin ou une IPSPL, orienter la personne vers le médecin traitant, le médecin répondant ou l'urgence et informer le pharmacien de l'arrêt de l'application de l'ordonnance collective. 5 On entend par motif valable des circonstances telles que la rupture de stock par la compagnie pharmaceutique, l'impossibilité d'obtenir rapidement le produit alors que le besoin de la personne est urgent, une directive de Santé Canada de restreindre la distribution d'un produit ou une contre-indication de la médication chez la personne, non connue par le ou la professionnel(le) qui a signé ou appliqué l'ordonnance collective. GMF-OMC-11 Initier la contraception hormonale et de stérilet Page 11 de 16

12 DATE : Formulaire de liaison pour l'application de l'ordonnance collective OCM-11 : Initier la contraception hormonale et stérilet NOM ET PRÉNOM DE LA PERSONNE : DATE DE NAISSANCE : NUMÉRO D'ASSURANCE-MALADIE : J'ai procédé à l'évaluation de la personne ci-haut mentionnée. Je peux confirmer qu'elle est une candidate à la prise de contraceptifs hormonaux. Aucune des contre-indications énoncées dans l'ordonnance collective n'est présente. Cette personne a reçu l'enseignement relatif à l'utilisation du contraceptif hormonal indiqué ci-dessous (cocher un seul produit). PAS DE SUBSTITUTION Contraceptifs oraux combinés 21 comprimés. Répéter 11 fois 28 comprimés Répéter 11 fois 91 comprimés Répéter 3 fois Alesse Enpresse Ortho-Cept Select 1/35 Apri Linesssa Ortho 7/7/7 Synphasic Aviane Loestrin 1,5/40 Ortho 0,5/35 Tri-cyclen Belesse Lolo Ortho 1/35 Tri-cyclen lo Brevicon 0,5/35 Marvelon Palendra Tri-Previfem Brevicon 1/35 Minestrin 1/20 Portia Triquilar Cyclen Min-Ovral Previfem Yasmin Demulen 30 Miranova Seasonale Yaz Eloine Natazia Seasonique Anneau vaginal contraceptif : Nuvaring : 1 anneau vaginal q 3 semaines. Répéter : 11 fois Timbre contraceptif transdermique : Evra : 1 timbre q semaine X 3 semaines. Répéter : 11 fois Injection contraceptive : Depo-Provera : 150 mg IM q semaines. Répéter : 5 fois Contraceptif oral à progestatif seul : Micronor : 1 co po die X 4 semaines. Répéter : 11 fois PRISE CONTINUE : Contraceptifs oraux combinés Présentation vingt-et-un (21) comprimés : prendre un (1) comprimé par jour pendant vingt et un (21) jours, puis recommencer une nouvelle boîte immédiatement pour 3 autres boîtes. Faire un arrêt de quatre (4) jours. Recommencer le cycle de quatre (4) boîtes et refaire la pause de quatre (4) jours. Répéter : 16 fois Timbre contraceptif transdermique : Evra : 1 timbre q semaine X 3 semaines puis recommencer une nouvelle boîte pour trois (3) autres boîtes. Faire un arrêt de quatre (4) jours. Recommencer le cycle de quatre (4) boîtes et refaire la pause de quatre (4) jours. Répéter : 16 fois Anneau vaginal contraceptif : Nuvaring : 1 anneau vaginal q 3 semaines. Retirer ensuite l'anneau et en insérer un nouveau. Continuer pour trois (3) autres boîtes. Faire un arrêt de quatre (4) jours. Recommencer le cycle de quatre (4) boîtes et refaire la pause de quatre (4) jours. Répéter : 16 fois Stérilet Mirena Jaydess Cuivre Type : NOM ET PRÉNOM DE L'INFIRMIÈRE SIGNATURE DE L'INFIRMIÈRE N O DE PERMIS DE L'OIIQ TÉLÉPHONE NOM DU MÉDECIN RÉPONDANT N O DE PERMIS TÉLÉPHONE SECTION RÉSERVÉE AU PHARMACIEN : NOM DU PHARMACIEN SIGNATURE DATE Ordonnance collective disponible en ligne : section professionnels/pharmaciens GMF-OMC-11 Initier la contraception hormonale et de stérilet Page 12 de 16

13 Condensé de l ordonnance collective OBJET ÉMETTEUR ENTRÉE EN VIGUEUR Initier la contraception hormonale et de stérilet Direction des soins infirmiers et des services multidisciplinaires NUMÉRO: GMF-OCM-11 Septembre 2006 RÉFÉRENCES À UN PROTOCOLE oui non APPROUVÉE PAR DATE DE RÉVISION TITRE DU PROTOCOLE Équipe de médecins du GMF du Sud-Ouest Juillet 2014 PROFESSIONNELS HABILITÉS Les infirmières ayant eu la formation par un établissement reconnu et étant habilitées à exécuter l'ordonnance collective. Les pharmaciens communautaires exerçant leur profession sur le territoire du Québec. EXIGENCES PROFESSIONNELLES : Les exigences suivantes sont nécessaires pour appliquer l ordonnance collective : Avoir suivi la formation de l OIIQ : Contraception hormonale et stérilet (12 heures). PROGRAMMES VISÉS GMF Sud-Ouest ACTIVITÉS RÉSERVÉES DE L INFIRMIÈRE Évaluer la condition physique et mentale d'une personne symptomatique. Initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques, selon une ordonnance. Effectuer le suivi infirmier des personnes présentant des problèmes de santé complexes. Initier des mesures diagnostiques à des fins de dépistage dans le cadre d une activité découlant de l application de la Loi sur la santé publique. ACTIVITÉS RÉSERVÉES AU PHARMACIEN Initier la thérapie médicamenteuse, selon une ordonnance. Surveiller la thérapie médicamenteuse. MÉDECIN RÉPONDANT Le médecin répondant est Dr Daniel Gervais ou le médecin présent au service de sans rendez-vous médical de la clinique. CLIENTÈLE OU SITUATION CLINIQUE VISÉE Permettre à une femme en bonne santé n'ayant pas d'ordonnance individuelle de contraception hormonale d'y avoir accès pour une période maximale de un an et lui fournir un service d'enseignement et de counseling en matière de contraception hormonale et de stérilet. Pour les femmes de moins de 14 ans, obtenir le consentement du titulaire de l autorité parentale avant d initier la contraception. PROCESSUS D'APPROBATION APPROUVÉ PAR : Dr Daniel Gervais No de permis : Médecin responsable du GMF Date GMF-OMC-11 Initier la contraception hormonale et de stérilet Page 13 de 16

14 SOURCES AQESSS. Méthodes de soins informatisées. Site internet. OIIQ (2012). Guide de rédaction d une ordonnance collective de contraception hormonale et de stérilet. Document conjoint avec l ordre des pharmaciens du Québec, le Collège des médecins et l institut national de santé publique (MSSS). Mise à jour novembre INSPQ. Avis scientifiques concernant l allergie au lactose et l utilisation des produits contraceptifs. Comité d experts en planning familial de l institut national de santé publique du Québec, Juin INSPQ. Contre-indications de la contraception hormonale dans le cadre de l ordonnance collective pour les infirmières. Mise à jour par l INSPQ, Novembre RÉFÉRENCES American College of Obstetricians and Gynecologists (2006). «ACOG practice bulletin n 73: Use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions», Obstetrics and Gynecology, vol. 107, n 6, p Bérubé, J. Les contraceptifs oraux en continu pourquoi, pour qui et comment? Le Médecin du Québec, volume 41, numéro 5, mai Hatcher, R.A., Trussell, J. Nelson,A.L., Cates, W., Kowal, D. et Policar, M.S. (2001). Contraceptive Technology, 20e éd., New York, Ardent Media. World Health Organization (2009). Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2008 Update Genève, WHO. World Health Organization (2010a). Combined Hormonal Contraceptive Use During Postpartum Period: Statement, Genève, WHO. World Health Organization (2010b). Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2009, 4e edition, Genève, WHO. contraception counselling for obese women GMF-OMC-11 Initier la contraception hormonale et de stérilet Page 14 de 16

15 PROCESSUS D ÉLABORATION ÉLABORATION DE L ORDONNANCE COLLECTIVE : Date Mélanie Babin, Infirmière clinicienne GMF du Sud-Ouest Février 2011 Marie-Joëlle Johnson, Infirmière clinicienne GMF du Sud-Ouest Février 2011 ORDONNANCE COLLECTIVE VALIDÉE PAR Date Marie Corriveau, directrice des soins infirmiers et des services multidisciplinaires Mars 2011 ORDONNANCE COLLECTIVE (RESPONSABLE DE LA DERNIÈRE RÉVISION) : Date Geneviève Vincent, infirmière clinicienne GMF du Sud-Ouest Janvier 2015 Dr Geneviève Ferdais Janvier 2015 Anne-Marie Denault, conseillère-cadre en soins infirmiers Janvier 2015 ORDONNANCE COLLECTIVE (RÉVISION) VALIDÉE PAR Date Marie Corriveau, directrice des soins infirmiers et des services multidisciplinaires APPROUVÉE PAR : Dr Daniel Gervais, Médecin GMF du Sud-Ouest PERSONNES CONSULTÉES Date Docteure Geneviève Dechêne Février 2011 Anne-Marie-Denault Février 2011 Caroline Roussel Juillet 2014 Geneviève Vincent Juillet 2014 TABLEAU DES VERSIONS ANTÉRIEURES : VERSION ÉMETTEUR APPROBATION ENTRÉE EN VIGUEUR ARCHIVÉ JANVIER 2013 DSISM Équipe de médecins FÉVRIER 2013 DSISM du GMF du Sud-Ouest JUILLET 2014 DSISM Équipe de médecins du GMF du Sud-Ouest JUILLET 2014 DSISM GMF-OCM-11 Initier la contraception hormonale et stérilet Page 15 de 16

16 GMF-OMC-11 Initier la contraception hormonale et de stérilet Page 16 de 16