Paludisme grave Dr DEMBELE A.S,Pr DIANGO. Djibo, Pr COULIBALY

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1 3 e congres national de la SARMU-MALI Paludisme grave Dr DEMBELE A.S,Pr DIANGO. Djibo, Pr COULIBALY

2 Introduction Definition: paludisme grave doit être défini comme un syndrome de dysfonction(s) d'organe(s) et/ou de dysfonction(s) métabolique(s), secondaires à la présence intra-érythrocytaire de P. falciparum. Impératif d instauration rapide d une réanimation adaptée pour améliorer le pronostic

3 Intérêt Mortalité élevée: 1,5 à 2,7 millions / an dans le monde. Paludisme grave: Sans ttt : 100% de létalité Ttt efficace institué sans délai : 15-20% Problème de santé publique : en zone endémie: 2 milliards personnes exposées couts économique, humain élevés, population jeune Accessibilité à la prévention Pronostic sombre même si ttt bien conduit

4 PHYSIOPATHOLOGIE Rôle du parasite : phénomènes de séquestration Le cycle de P. falciparum chez l'homme, en particulier son passage intra-érythrocytaire, est responsable de la séquestration des hématies parasitées au niveau des capillaires et des veinules postcapillaires par deux mécanismes : la cytoadhérence, et le phénomène de «rosetting».

5 PHYSIOPATHOLOGIE Rôle de l'hôte : phénomènes inflammatoires Présence agent infectieux = réaction inflammatoire limiter les conséquences pour l'organisme de cette présence avant que les phénomènes immunitaires ne le neutralisent totalement et ne l'éliminent. Par analogie au sepsis: une réaction inflammatoire excessive et inadapté responsable d une dysfonction puis d une défaillance d organe

6 Critères de paludisme grave de l OMS OMS :1990 le paludisme grave la présence de formes asexuées de P. falciparum dans le sang associée à un ou plusieurs critères dits majeurs. En 2000, de nouveaux critères ont été édités par l OMS. Ces critères sont de deux types, cliniques et biologiques

7 Critères de paludisme grave de l OMS Tableau : Critères cliniques de paludisme grave de l OMS en 2000 Critère clinique Précisions du texte de l OMS Prostration: Extrême faiblesse Trouble de la conscience: Adulte : score de Glasgow modifié* 9 Enfant : score de Blantyre 2 Respiration acidosique: Détresse respiratoire chez l enfant Convulsions répétées: Critère non détaillé en 2000 Collapsus cardiovasculaire: PAS< 80 mmhg en présence de signes périphériques d insuffisance circulatoire

8 Critères de paludisme grave de l OMS Tableau : Critères cliniques de paludisme grave de l OMS en 2000 Critère clinique Précisions du texte de l OMS OEdème pulmonaire: Définition radiologique Saignement anormal: Définition clinique Ictère: Définition clinique ou bilirubuine totale > 50 μmol/l Hémoglobinurie macroscopique: Urines rouges foncées ou noires, hémoglobinurie ou myoglobinurie à la bandelette, absence d hématurie microscopique * le score de Glasgow modifié est de 14 au lieu de 15 par suppression de l item «réponse motrice non orientée à la douleur mais adaptée».

9 Critères de paludisme grave de l OMS Critères biologiques de palu grave de l OMS en 2000 Critère biologique Précisions du texte de l OMS Anémie sévère: Hypoglycémie: Acidose : Hyperlactatémie : Hyperparasitémie : Insuffisance rénale: Adulte : Ht< 20% ou Hb < 7 g/dl Glycémie < 2,2 mmol/l (<40 mg/dl) Bicarbonates<15 mmol/l± acidémie avec ph<7,35 Lactates plamatiques > 5 mmol/l Parasitémie 4% chez le non immun Adulte : Créatininémie > 265 μml/l avec diurèse < 400 ml/24 h après réhydratation

10 Critères de paludisme grave de l OMS Veuillez noter que : a) N importe laquelle de ces manifestations cliniques suffit b) Patient particulier peut avoir n importe laquelle ou n importe quelle association de complications énumérées ci-dessus. c) Patient avec une ou quelques manifestations peut en développer d autres. d) Autres diagnostics possibles chez ce type de patient.

11 score de Glasgow modifié Score Yeux ouverts: spontanément 4 à l appel 3 à la douleur 2 jamais 1 Meilleure réponse verbale: orientée 5 confuse 4 choix des mots inappropriés 3 sons incompréhensibles 2 aucune 1 Meilleure réponse motrice: obéit aux ordres 5 localise la douleur 4 flexion à la douleur 3 extension à la douleur 2 aucune 1 Total 3-14 coma profond < 9

12 Critères de paludisme de réanimation Par analogie aux critères de sepsis grave utilisés dans le cadre de la pathologie bactérienne qui n exigent pas d identifier formellement l agent bactérien en cause au moment de son apparition, on pourrait définir le paludisme grave de réanimation comme la présence d une ou plusieurs dysfonctions d organe et/ou d une ou plusieurs dysfonctions métaboliques, secondaires à la présence de P. falciparum dans le sang, retrouvé soit au moment du diagnostic soit antérieurement.

13 Critères de paludisme de réanimation Dysfonctions d organes Défaillance neurologique Score de Glasgow 14 ± Neuropaludisme Adulte: Score de Glasgow 9 Défaillance respiratoire: ALI *= PaO2/FiO2 < 300 ± SDRA **= PaO2/FiO2 < 200 Défaillance hépatique: Bilirubine totale > 50 μmol/l Défaillance cardiovasculaire: PAS 90 mmhg ou PAM 70 mmhg ± Choc septique si persistance après expansion volémique jugée adéquate Défaillance rénale: Diurèse < 0,5 ml/kg après réhydratation Défaillance de l hémostase Plaquettes < 20 G/L avec créatininémie > 265 μmol/l (> 30 mg/l)

14 Critères de paludisme de réanimation Dysfonctions métaboliques Acidose métabolique Bicarbonates plasmatiques<15 mmol/l ± Acidémie avec ph<7,35 Acidose lactique Hypoglycémie Lactates plasmatiques > 5 mmol/l Glycémie < 2,2 mmol/l (< 0,4 g/l) *ALI = Acute lung injury,

15 Diagnostic Diagnostic parasitologique: Frottis sanguin et GE Glycémie chez tous les patients avec une conscience altérée, ou confusion ou des convulsions. Hb - Hématocrite (Ht). Ponction lombaire pour éliminer une méningite, en particulier chez l enfant et après des convulsions. Hémoculture, parce qu une septicémie peut compliquer un paludisme grave à P.falciparum et causer un état de choc

16 Non impératif mais utiles pour le pronostic. Créatinine plasmatique Ionogramme sanguin Diagnostic Hémoculture, parce qu une septicémie peut être associée ou compliquer un paludisme grave à P. falciparum et causer un état de choc Numération globulaire. Gaz du sang: SDRA Radiographie thoracique. Concentrations en lactates du plasma Tests des fonctions hépatiques

17 Autres formes graves La fièvre bilieuse hémoglobinurique: hyperthermie et hémoglobinurie paroxystique due à une hémolyse intra vasculaire aiguë, Choc, Anémie aiguë, Insuffisance rénale aiguë (Sous quinine) Femme enceinte : Mortalité foeto-maternelle, anémie, RCIU Hypoglycémies sévères après le début du traitement par la quinine, OAP, anémie

18 Autres formes graves Détresse respiratoire sur acidose métabolique isolée ou associée à une anémie ou un neuropaludisme

19 TRAITEMENT

20 Traitement étiologique de référence QUININE IV (glucosé G5% ou 10%) Protocole : Dose de charge 16mg/kg IVSE sur 4h Entretien continu 24mg/kg IVSE /24h 4h ap fin dose de charge Ou discontinu 8mg/kg sur 4h toutes les 8h Dosage de la quininémie à H4 puis 1/j (10 à 15mg/L) Relais per os dès que voie orale possible et parasitémie nulle (J3) Total 7 jours

21 Quinine et défaillances d organe Insuffisance rénale : posologies idem initialement puis adaptées à la quininémie Hémodialyse et hémofiltration : posologies idem Insuffisance hépatique : diminution de 50 % après la dose de charge Monitorage quininémie et adaptation Contre indiquée dans la fièvre bilieuse hémoglobinurique

22 Antibiothérapie anti-plasmodium Adjuvants dans les suspicion de sensibilité diminuée à la quinine :Asie du sud-est, Amazonie Doxyxycline : 100mg/12h IV 7j Clindamycine : si CI 10mg/kg/8h IV 5j CI chez enfant et femme enceinte

23 Autres traitements étiologiques Dérivés du qinghaosu (armoise) Artémether Résistance ( parasitémie + formes asexuées à J3 traitement bien conduit ) Zone de résistance à la quinine ( Asie sud est) CI à quinine (FBH) 1,6mg/kg/12h IM J1 puis /24h J2 à J5

24 Traitement symptomatique O2 systématique, Ventilation Équilibre glycémique (G10% voire G30%) BZD si convulsion (pas préventif) Hémodialyse ou hémofiltration si insuffisance rénale ( précoce améliore l évolution respiratoire ) Remplissage vasculaire 500mL cristalloïdes iso/15min jusqu à PAM >65 mmhg (sauf si OAP) Vasopresseurs si choc Transfusion

25 Surveillance du traitement Quininémie H+4 et 1/j Parasitémie /j pendant traitement puis J7 et J28 ap arrêt ECG Glycémie 1/h pendant traitement IV (Risque d hypoglycémie avec quinine)

26 Conclusion Pathologie grave et potentiellement mortelle même bien traitée Traitement urgent en réanimation Quinine IV Réanimation symptomatique du sepsis et des défaillances viscérales