Séminaire des délégués du SNPHAR

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1 La rémunération à la performance : Quels fondements? Quels enseignements? Séminaire des délégués du SNPHAR Arcachon, 06/06/08 Lise Rochaix Université d Aix-Marseille II Haute Autorité de Santé 1

2 Plan de l intervention Apports des modèles de l économie du travail et de la théorie des incitations à l analyse des fondements de l évolution vers la rémunération à la performance Quels enseignements tirer de l expérience internationale de mise en oeuvre de modes de rémunération à la performance? 2

3 Formes chimiquement pures de rémunération et conditions de leur usage Le paiement au temps : Condition 1: si on peut vérifier le temps de travail, Condition 2 : si la productivité est constante dans le temps Le paiement au résultat Condition 3 : si on peut vérifier la qualité du résultat et en déduire l effort fourni par le travailleur En général, ces conditions ne sont pas vérifiées. Un mix entre modes de rémunération est alors retenu, notamment pour résoudre l asymétrie d information entre employeur et employé sur le niveau et la qualité de l effort déployé. 3

4 Les nouvelles formes de tarification : apports de la théorie des incitations En asymétrie d information, une partie du profit (budget) de l employeur (Principal) doit aller à l employé (Agent) sous forme d incitations pour le motiver Mais pour que l employé accepte de signer le contrat, il faut aussi une partie fixe de rémunération, pour le couvrir contre les aléas indépendants de son effort On aboutit donc à une rémunération mixte, avec une partie fixe et une partie indexée sur la performance. 4

5 La rémunération des producteurs de soins Les types purs de rémunération Le salariat (plutôt pour le travail d équipe) Le paiement à l acte (process plutôt que résultat) La capitation (une somme forfaitaire annuelle pour la responsabilité de la santé d une sous-population) L évolution vers des schémas mixtes Dominante paiement à l acte avec quelques éléments de forfaitisation (ex : médecine de ville en France) Dominante capitation avec incitations financières sur actes ciblés (ex : Royaume-Uni) 5

6 La rémunération des établissements de soins Les différentes modalités de rémunération Le type cost plus : remboursement ex post des coûts (ex : la tarification au prix de journée) Le type fixed price : somme forfaitaire invariante avec les coûts réalisés (ex: le budget global, version stricte ) L évolution vers des schémas mixtes Des DRG (Diagnostic Related Groups) aux USA vers le PMSI puis Tarification à l activité -T2A- en France 6

7 Premiers éléments de bilan sur le fondement de la rémunération à la performance 1. Il n y a ni système pur, ni système idéal 2. Les systèmes comprennent déjà des formes d incitations positives / négatives, financières ou non 3. La rente informationnelle dont dispose l Agent face au Principal nécessite des incitations à la performance pour réconcilier les objectifs des deux parties (schémas mixtes de rémunération) 4. Ces incitations sont coûteuses pour le Principal (optimum de deuxième rang) 5. Les schémas mixtes de rémunération apparaissent théoriquement fondés et s imposent progressivement à l étranger 7

8 Les expériences étrangères en matière d incitations à la performance : le payment for performance (P4P) La performance y est définie selon plusieurs dimensions qui constituent autant d objectifs à valoriser (Cf. Smith, 2006), en lien avec la notion composite du terme adoptée par l OMS (2000) : Efficacité productive : minimiser les inputs pour un output donné / maximiser l output pour une combinaison d inputs donnée Efficacité allocative : produire la quantité et la qualité demandées par le consommateur et liberté de choix Qualité (multidimensionnelle) Equité d accès aux soins 8

9 Les attendus de la mise en place d une rémunération à la performance Une augmentation de l effort sur certaines activités ciblées (ex : prévention) Une réduction des coûts par un changement : + du management (ex : meilleure prise de RDV) + de la combinaison entre facteur travail et capital (ex : meilleur usage des blocs opératoires) + du processus de soins (baisse durée de séjour) + de la gamme d activités, la spécialisation permettant de bénéficier d effets d échelle (ex : cataracte) 9

10 Les risques de la mise en place d une rémunération à la performance (1) Les risques associés à la mise en place d une rémunération à la performance touchent à la qualité et à l accès aux soins. Ils doivent être anticipés/contrés dans la construction du schéma de paiement et dans sa mise en œuvre, au moment de l élaboration des indicateurs, sous peine de voir in fine une augmentation des taux de réadmission et donc des coûts de long terme. 10

11 Les risques de la mise en place d une rémunération à la performance (2) La sélection des patients attirer les patients les moins sévères refuser (ou ne pas attirer ) les plus sévères La spécialisation dans certaines activités risque de réduction de la gamme de services (activités moins rémunératrices) risque de report d effort sur les seules activités avec indicateurs de performance trop de technologie, pas assez de care 11

12 Les risques de la mise en place d une rémunération à la performance (3) Les effets sur le travail en équipe : si l incitation est sur l équipe : risque de comportement de passager clandestin (free riding : laisser faire les autres) si l incitation est individuelle, baisse de coopération Les effets d éviction de bonne volonté : la mise en place d incitations financières (motivations extrinsèques) risque d éroder la motivation intrinsèque (l esprit de service public) et la confiance sont laquelle se fonde la relation de travail ; l équilibre entre motivations extrinsèques et intrinsèque est propre à chacun, varie au cours du temps et selon les conditions de travail. 12

13 Les difficultés d élaboration et de suivi d indicateurs composites de performance La performance est multidimensionnelle, de nature quantitative et qualitative: nécessité d agréger les résultats sur chaque dimension risque de définition d indicateurs sur certaines dimensions plus facilement mesurables que d autres Sensibilité du résultat à la méthode d agrégation La base historique compte risque de manipulation au moment du passage Difficulté de suivi du comportement d up coding utiliser un GHS plus coûteux que ce qui serait justifié par la sévérité du patient : difficile à vérifier 13

14 Les enseignements des expériences étrangères : un bilan en demi-teinte 1. Tous les modes de rémunération font et feront l objet de comportements stratégiques de contournement de la part des acteurs (gaming) 2. Ces effets ne peuvent qu être en partie anticipés même s il importe de les minimiser 3. Il n y a guère d autres solutions si l on souhaite encourager la performance 4. Elle doit être entendue au sens large (volume et qualité) 14

15 Des préconisations claires pour une éventuelle adaptation en France 1. Il importe d élaborer préalablement des systèmes fiables d information permettant une juste mesure de la base historique et de l augmentation de performance imputable à l incitation 2. Il faut concevoir des modes mixtes combinant : incitations au niveau collectif et individuel (résolution du free riding), l importance de chaque composante variant selon le cadre d exercice incitations financières et non financières 3. Il convient de tenir compte de l importance préalable de la motivation intrinsèque dans le secteur d activité pour 15 élaborer conjointement le contrat