Hervé OUTIN Réanimation Poissy/Saint-Germain. Hervé OUTIN octobre 2011

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Félix Cloutier
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1 Hervé OUTIN Réanimation Poissy/Saint-Germain Germain-en-Laye

3 Une situation fréquente AVC par an en France 80 % AVC ischémiques 75 % > 65 ans 10 %: discussion de ventilation

5 Le réanimateur est «requis»dans certaines circonstances Malades ventilés d emblée : mais LAT possible Réanimation milieu neurochirurgical Hémorragie sous-arachnoïdienne Certains hématomes supra-tentoriels et cérébelleux Certains infarctus sylviens malins et cérébelleux Patient en mort encéphalique (ME) ou susceptible d évoluer vers la ME

6 Mais il ne peut pas ne s occuper que de ces malades qui lui sont «imposés»

7 Clichés s et réticencesr Personnes âgées Préjugéde déchéance physique et intellectuelle Mauvais pronostic des malades ventilés Spectre de l acharnement thérapeutique Qualité de vie peu enviable Fatalité Enthousiasme mesuré Main forcée Faible nombre de travaux

9 Contradictions Traumatisme crânien grave : activisme Arrêt cardiaque : optimisme pondéré AVC : résignation Tous sont victimes d agression cérébrale aiguë

10 Difficultés s méthodologiquesm Structures de soins différentes Populations très hétérogènes Biais de recrutement Modalités thérapeutiques non codifiées Motif(s) de mise en oeuvre de la VM? Délais? Temporisation +/- fréquente Critères de jugement? Flou sur les causes de décès (LT/AT) Recul variable

11 Quelques éléments de réflexion

12 Raisons pour lesquelles le réanimateur r est sollicité Troubles de vigilance : mécanismes multiples Complications associées (consécutives ou intercurrentes) Détresse respiratoire (Mécanisme?) Sepsis (pulmonaire) Embolie pulmonaire Etat de mal épileptique Recours à des techniques de suppléances difficiles à gérer (EER, VNI) Lutte contre des facteurs d agression d cérébrale c optimisable en réanimation r Situations instables : recours chirurgical ou endovasculaire PRÉCOCE? Certains hématomes et ischémies supratentorielles Infarctus et hématomes cérébelleux Tronc basilaire Ventilation brève pour acte diagnostique AVC dont l évolution probable est la mort encéphalique

13 Facteurs modulants la mise en œuvre de la réanimationr souvent difficiles à recueillir dans le feu de l urgencel Indicateurs neurologiques du pronostic : (1) ATTENTION AUX FACTEURS SUSCEPTIBLES D INFLUER L EXAMEN NEUROLOGIQUE +++ (2) PRUDENCE+++! AVC ischémiques Hémorragies cérébrales Thromboses veineuses cérébrales BON PRONOSTIC Terrain? État antérieur Intellectuel Fonctionnel (Barthel) Maladie(s) +/- grave(s) associée(s) (cardiopathie ischémique) Âge Capacité àsavoir prendre des décisions d de LAT le cas échéant Circonstances (degré d'urgence, lits disponibles) Avis du malade, de la personne de confiance, de son entourage Contexte social, structures sanitaires Degré de conviction des réanimateurs

14 Facteurs modulants la mise en œuvre de la réanimationr Avis du patient À l'évidence impossible : souvent Apparemment sans entrave Mais sous-estimation de la sévérité(héminégligence, anosodiaphorie ) Difficulté des situations intermédiaires Discrète désorientation Légère aphasie Risque de disqualification hâtive Cas très particulier des patients en locked-in syndrom

15 Facteurs modulants la mise en œuvre de la réanimationr Avis de la personne de confiance, de la famille, des proches Évaluer le degré d autonomie du malade Recueillir les préférences du malade Évaluer l entourage familial et social Complexité et ambigüités

16 Quelle est la limite du handicap au-delàde laquelle la mort est préférable? Très variable en fonction : BRUNO Enquête sur les LIS des sujets (malades/bien portants) - de la nature des séquelles (motrices/cognitives) - de l environnement socioprofessionnel et familial - du médecin impliqué (âge, convictions religieuses, expérience) - du temps!

17 Décisions de LAT : difficultés et exigences Pronostic neurologique concertation +++ Évolution défavorable Évaluation de la qualité de vie future Souhaits et valeur des patients Situation psychosociale Nécessité d information claire et juste (équitable) Réévaluation régulière : une LAT est révocable Dispositions réglementaires

18 Non mise en œuvre et arrêt de la réanimation animation àl admission, éventuellement aux urgences Malade ventilé ou non Pronostic neurologique d emblée très défavorable Récidives multiples Détérioration intellectuelle Comorbidités très lourdes Souhaits du patient, respect dispositions réglementaires En cas de doute, RÉANIMATION D ATTENTE

19 Une situation bien particulière : la place du don d organe chez les patients en coma «grave»(?) àla suite d un AVC Possible d admettre un patient dans l optique exclusive d un PO Information des proches de l extrême gravité Entreprendre ensuite la démarche de PO avec la coordination hospitalière Accord des proches Si pas d évolution vers mort encéphalique, AT Soutien des proches et «adhésion»àla démarche Réflexion hospitalière et procédure écrite

20 Conclusions (1) La réanimation ne se limite pas àla ventilation Relations étroites avec l USINV Quand recourir à la réanimation? Décision souvent complexes Éventuellement réanimation d attente Avis du malade, de la personne de confiance et de sa famille Neurologue, urgentiste, médecin traitant, réanimateur

21 Conclusions (2) Si elle est opportune, la prise en charge en réanimation sera précoce Mise en œuvre éventuelle de la ventilation mécanique a priori dans les meilleures conditions possibles Savoir limiter ultérieurement les thérapeutiques (prudence et révocabilité) Bien différencier le handicap perçu du handicap vécu A part, problème AVC dont l évolution probable est la mort encéphalique

24 Facteurs influençant le niveau de vigilance Topographie de l AVC Œdème cérébral, engagement Hydrocéphalie État hémodynamique, respiratoire Causes métaboliques, toxiques, infectieuses Utilisation de sédatifs Crises d épilepsie voire EME Hémorragie intra parenchymateuse (AVCI) Récidive hémorragie (AVCH) Extension thrombose (AVCI) Récidive embolique (AVCI)

25 Indicateurs neurologiques du pronostic AVC ischémiques Cliniques Coma d emblée directement lié à l AVC, troubles de vigilance (si aggravation rapide malin) Déficit moteur membre inférieur Ptosis bilatéral si hémisphère non dominant (malin) Abolition RPM +/- cornéens Troubles de déglutition HLH ATCD d AVC Imagerie Hypodensitéétendue précoce Trop belle artère sylvienne Données IRM Topographie Sylvien complet (3% retour àdomicile) ; NIHSS > 17 ; malin non opérécatastrophique Thrombose extensive du tronc basilaire : souvent gravissime MAIS avis spécialisé nécessaire Infarctus cérébelleux : atteinte sévère du tronc associée? MAIS avis spécialisé nécessaire Bien à part, Wallenberg

26 Risque d infarctus sylvien malin Jeune âge Déficit massif Détérioration clinique rapide heures Troubles précoces de vigilance Agitation du côté sain Ptosis bilatéral (hémisphère non dominant) AVERBUCH-HELLER 2002 Anisocorie > 2 mm Signes TDM précoces dans les premières heures Infarctus sylvien totalpar occlusion de M1 ou de la terminaison de l ACI (Trop belle sylvienne) Effacement des sillons Données IRM cérébrale 145 cm 3 OPPENHEIM Stroke 2000 HTA, insuffisance cardiaque

29 Hémicrâniectomie décompressive Mortalité infarctus «malin» Spontanée: 80% Opérée: 27% SCHWAB 1998 Place de la clinique et de l imagerie Problème des séquelles Analyse conjointe de 3 ETR BERROUSCHOT 1998 OPPENHEIM 2000 RIEKE 1995 VAHEDI 2007

30 Indicateurs neurologiques du pronostic des hémorragies h cérébralesc Cliniques Coma d emblée directement lié à l AVC, troubles de vigilance (aggravation rapide)+++ Abolition RPM +/- cornéens ATCD d AVC Imagerie Volume de l hématome (1/3 de la surface) Volume supérieur à60 ml Hydrocéphalie Hémorragie intraventriculaire +/- Topographie Profond Lobaire Tronc cérébral Cérébelleux Avis neurochirurgical +++ (lobaire < 1cm du cortex, cervelet, hydrocéphalie)

31 Que retenir des données actuelles pour les hémorragies cérébrales c ventilées es? Viennent plus souvent en réanimation Mortalité 70% Devenir en réanimation : 50% survivent à court terme Àlong terme, bon résultat dans environ 10 à20% Il faut lutter contre les facteurs d agression cérébrale Doute sur la pénombre : lutte contre HTA? Constitution de l hématome en quelques heures Il faut immédiatement contrôler l hémostase Facteur VIIa recombinant : espoir déçu Chirurgie toujours à évaluer STICH Pronostic favorable de certains hématomes cérébelleux Chirurgie SCHELLINGER 2003

33 Agression cérébrale c aiguë comme celle du traumatisé crânien Facteurs systémiques Hypoxie Hypotension artérielle Hypercapnie Hypocapnie Hyperthermie Hypoglycémie Hyperglycémie Hyponatrémie Anémie Facteurs intracrâniens Hématome/ischémie Hydrocéphalie Œdème Épilepsie ISCHÉMIE CÉRÉBRALE focale et diffuse

34 Que retenir des données actuelles pour les AVC ischémiques ventilés s? Survie à1 an si cause non neurologique : 25% à45% Devenir globalement satisfaisant : 33% Il faut lutter contre les facteurs d agression cérébrale Pronostic spontané très sévère de deux situations Occlusion du tronc basilaire + tétraplégie complète Infarctus sylvien malin : monitorage et neurochirurgie souvent en réanimation Pronostic favorable de certains AVCI cérébelleux Chirurgie Prédiction individuelle reste très difficile

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