PAERPA Basse-Corrèze 1 er Bilan et perspectives Septembre 2015-Mai 2017

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1 PAERPA Basse-Corrèze 1 er Bilan et perspectives Septembre 2015-Mai 2017

2 Objectifs de l expérimentation Améliorer la coordination entre les différentes prises en charge sanitaire, sociale et médico-sociale et de rationnaliser ainsi le recours à l hospitalisation, dans une logique de parcours, faire en sorte que les personnes reçoivent les bons soins, par les bons professionnels, dans les bonnes structures et au bon moment, le tout au meilleur coût, notamment en agissant sur les points de rupture.

3 APPROCHE POPULATIONNELLE Personnes âgées 122 médecins traitants 256 infirmiers libéraux 105 masseur kinésithérapeutes 60 officines Un territoire à dominante rurale présentant un bon niveau d attractivité avec un nombre d habitants en augmentation depuis deux décennies. Une population caractérisée par un déséquilibre important en faveur de la population de plus de 60 ans avec un indice de vieillissement ( 143) très supérieur à celui de la France métropolitaine ( 94) avec de nombreuses fragilités sociales. Une densité de médecins généralistes en forte baisse sur les deux dernières années avec de nombreux départ à la retraite. Une filière gériatrique structurée mais centrée sur le territoire de Brive. Des dispositifs et de services répartis de façon hétérogènes sur le territoire Un CLIC de niveau 3 sur Brive Des instances de coordination à l autonomie (ICA), guichets d accueil physique, portées par le département, réparties sur tout le territoire avec notamment des missions de repérage, d alerte, de prévention, environnementales et sociales

4 GRADUATION DES SOINS Gestion des cas Niveau 4. : 5% de la population cible MAIA Personnes avec un recours élevé dominant aux établissements de santé et structures ; perte d autonomie + vulnérabilité sociale ) poly pathologie REPERAGE DE LA FRAGILITE Gestion de la maladie et accompagnement Prévention, auto soins et accès aux soins primaires Prévention communautaire ( environnement/éducation à la santé ) Niveau 3. : 15-20% de la population cible. Personnes avec un besoin d accompagnement sanitaire et médico-social et risque d hospitalisation : gestion active gériatrique de la prise en charge CTA/ EMPF repérage de la fragilité PPS. Niveau % de la population cible. Personnes prises en charge en ambulatoire. Recours limité aux structures, approche sociale et environnementale via les ICA et le CLIC Niveau 1: Personnes avec un accès à tous les champs de la prévention primaire + bien être, bien vieillir 4

5 Chambres relais EHPAD EHPAD Tempo/ Acc j/ perm Services à domicile, paramédicaux, médicaux, services sociaux, SSIAD places relais Aidants EMOG INTRA S E R V I C E S O C I A L PLATE FORME intégrée PAACO / PAERPA de prise en compte de la demande STAFF COMMUN Initiation Pilotage et validation PPS EMOG EXTRA Évaluation Préconisation PPS Initial/ médical CLIC CTA ICA + 75 ans Ouverture de dossier Gestion de la demande Accès aux évaluations CD et à l APA en direct PPS initial administratif social MAIA + 60 ans Gestion de cas PSI ( PPS initial pour la partie médicale en lien avec l EMOG) CMP/ AXE PA

6 Une feuille de route, 9 thématiques Sécuriser le maintien à domicile Lutter contre la iatrogénie médicamenteuse Limiter les prolongations inadéquates de séjour par une meilleure organisation de la sortie d'hospitalisation Améliorer la prise en charge hospitalière des personnes âgées fragiles Améliorer la pertinence des hospitalisations des résidents d'ehpad. Améliorer la coordination sociale/sanitaire/médico-sociale et l'information des PA et de leurs aidants sur le territoire Améliorer l'accès à l'information des professionnels pour mieux prendre en charge les personnes âgées à risque de perte d'autonomie Mobiliser les acteurs du territoire Tester des modes de prise en charge innovants

7 Améliorer la coordination sociale/sanitaire/médicosociale et l'information des PA et de leurs aidants sur le territoire

8 Création de la CTA portée par le Conseil Départemental CTA active depuis septembre 2015 : 1,5 ETP IDE Orientation, information, aide aux démarches sociales, recherche de structures Initiation des PPS, suivi des PPS, Participation à la création du réseau intégré, participation et animation dans le cadre des formations PAERPA Création d un guichet unique CTA/MAIA/EMPF Gestion de la demande via la CTA en cours de finalisation avec les ICA, le CLIC de Brive, le service social du CH de Brive, le CMP sur son axe «Personnes âgées» 667 dossiers traités à décembre sur janv-mai PPS en cours (110 médecins concernés sur les 122 du territoire) 2015 / appels entrants 520, appels sortants / appels entrants 2078, appels sortants 3256 janvier- mai 2017 / appels entrants 866, appels sortants 1346 Appels entrants : 18% famille et PA 82% professionnels

9 Création de la MAIA Recrutement du pilote MAIA septembre 2015 (formation sept-oct 2015) Co-élaboration du modèle intégré PAERPA-MAIA : méthode d actions graduée lisible par les partenaires Elaboration du formulaire d analyse et d orientation multidimensionnelle de la demande Recrutement première gestionnaire de cas juin 2016 ( formation DIU en cours) Recrutement deuxième gestionnaire de cas septembre 2016 Recrutement troisième gestionnaire de cas en mai 2017 A ce jour 51 orientations reçues via la CTA (1 à 4 demandes par semaine) 38 situations suivis en gestion de cas à ce jour 140 visites à domicile avec un nombre moyen de 8,33 visite/ bénéficiaire 40 réunions avec les partenaires à la MAIA 130 réunions avec les partenaires ou familles hors locaux MAIA 10 réunions de concertation clinique de proximité (professionnels, famille, bénéficiaire) 188 entretiens téléphoniques de + de 20 minutes 258 accompagnement des bénéficiaires (démarches, consultations, mise à jour du dossier ) 5335 Kms parcourus ( Kms pilote)

10 Mettre en place les coordinations cliniques de proximité [CCP] et les plans personnalisés de santé [PPS]

11 EMOG EXTRA Évaluation Préconisation PPS Initial/ médical CTA ICA + 75 ans Ouverture de dossier Gestion de la demande Accès aux évaluations CD et à l APA en direct PPS initial administratif social (ICA) Médico-social ( CTA) Désirs et choix de la personne Recueil du consentement CLIC + 60 ans Gestion de cas PSI ( PPS initial pour la partie médicale en lien avec l EMOG) + 75 ans Ouverture de dossier Gestion de la demande PPS initial administratif social Initiation Pilotage et validation PPS CMP/ AXE PA Évaluation Préconisation PPS Initial/ médical Services à domicile, paramédicaux, médicaux, services sociaux, Évaluation Préconisation PPS Initial/ social/médicosocial CCP via la CTA, communication/ coordination/via PAACO

12 Réduire les prolongations de séjours hospitaliers ou les hospitalisations inutiles, soutenir le couple aidant/aidé

13 Mise en place de chambre relais en EHPAD Perpezac le Noir 2 places depuis 01/12/2015 Allassac 1 place depuis 01/12/2015 Beynat 1 place depuis 01/12/2017 Uzerche 1 place depuis 01/12 /2017 Durée : 15 jours renouvelables 1 fois Pour rappel critères d inclusion : En sortie d hospitalisation, PA de 75 ans et plus ne relevant d une orientation vers un SSR Personne fragilisée par l hospitalisation : Seule, isolée, aidant en difficulté, présentant une limitation ou une perte de sa capacité d accomplir les gestes de la vie quotidienne rendant nécessaire une aide au retour à domicile dont le retour à domicile nécessite l aménagement du logement En cas d hospitalisation de l aidant PA de 75 ans et plus, peut bénéficier de la prise en charge en hébergement d urgence Élaboration d une procédure d utilisation des chambres relais via la CTA 31 séjours de 5 à 30 jours réalisés en 10 mois sur les 3 places disponibles Dont 14 séjours pour une hospitalisation de l aidant Evaluation de la pertinence des critères d entrée en place d urgence, travail fait avec les EHPAD concernés sur janvier 2017

14 Impact médico-économique de l utilisation des chambres relais Exemple 1 - Hospitalisation en psychiatrie de Monsieur R aidant de sa maman : 7 jours - Prise en charge de Madame R mère en chambre relais : 8 jours 8x ( 50+18) = 544 Estimation avant la mise en place des chambres relais 7x 687 ( méd interne par exemple) = 4809 Gain financier 4265 Exemple 2 - Hospitalisation en rhumatologie de Monsieur B aidant de son épouse : 14 jours - Prise en charge de Madame B en chambre relais : 15 jours 15x ( 50+18) = 1020 Estimation avant la mise en place des chambres relais 14 x 687 ( Gériatrie ) = 9618 Gain financier 8598

15 Mise en place des places relais en SSIAD Meyssac Beynat 3 places depuis 01/12/2015 Beaulieu/Dordogne 1 place depuis 01/12/2015 Brive CPAM 1 place depuis 01/12/2015 Uzerche 1 place depuis 01/12/2017 Maximum 1 mois avec une évaluation médicale et/ ou gériatrique et un PPS Pour rappel, critères d inclusion : Personne de retour à domicile suite à une hospitalisation, pour laquelle le besoin en soins a été sousestimé et relève d un SSIAD Personne seule souffrant de poly-pathologies et présentant une perte d autonomie brutale ne nécessitant pas une hospitalisation mais une prise en soins renforcée transitoire ( en sortie d urgence par exemple) En cas d hospitalisation de l aidant, PA de 75 ans et plus, peut bénéficier de la prise en charge en SSIAD d urgence Élaboration d une procédure d utilisation des places d urgence via la CTA 15 prises en charge de 4 à 30 jours réalisés en 10 mois sur les 5 places disponibles : pas satisfaisant Evaluation de la pertinence des critères d entrée en place d urgence travail réalisé avec les SSIAD concernés sur janvier 2017

16 Diminuer les hospitalisations et les passages aux urgences des personnes âgées résidentes en EHPAD sur le territoire de Brive IDE nuit

17 Diminuer les hospitalisations et les passages aux urgences des personnes âgées résidentes en EHPAD sur le Territoire de Brive IDE nuit Rappel des missions Intervention à l EHPAD ( à ce jour territoire PAERPA de Brive) sur appel du régulateur du 15 Accompagnement des résidents lors du retour en EHPAD : aide à l installation, transmissions soignantes (Intervention après validation du cadre de santé de nuit et en concertation avec le médecin urgentiste) Liaison avec l équipe mobile intra hospitalière Aux urgences, lorsqu il n y a pas de patients provenant d EHPAD, la prise en charge des patients ce fait par ordre de priorité : PA de plus de 75 ans présentant des troubles du comportement, PA ayant chutée, PA de plus de 85 ans Dispositif avec 1 an de fonctionnement. Les IDE PAERPA couvrent toutes les nuits, aux urgences depuis février L équipe IDE fait remonter les points positifs suivants : -Echanges satisfaisants avec les équipes soignantes des EHPAD, - Bonne collaboration avec les équipes des urgences, - Apport significatif d une expertise gériatrique aux urgences

18 Diminuer les hospitalisations et les passages aux urgences des personnes âgées résidentes en EHPAD sur le Territoire de Brive IDE nuit Personnes âgées prises en charge la nuit sur 9 mois 260 résidents d EHPAD 830 patients de plus de 85 ans dont 319 patients avec des troubles cognitifs et 371 chuteurs Le nombre d interventions par déclenchement du médecin régulateur du SAMU reste faible = 28 sur 9 mois. Le nombre de raccompagnement à l EHPAD après passage aux urgences = 48 sur 9 mois Renforcement de la communication auprès des médecins régulateurs sur 2017

19 Améliorer l accès à l information des professionnels pour mieux prendre en charge les personnes âgées à risque de perte d autonomie

20 Améliorer l accès à l information des professionnels pour mieux prendre en charge les personnes âgées à risque de perte d autonomie PAACO : Plateforme Aquitaine d Aide à la Communication santé Déploiement Basse-Corrèze Demandes CTA Déployé MAIA PAACO EMPF EN COURS DOMICILE

21 Mobiliser les établissements de santé sur le parcours de santé des personnes âgées tant en interne qu en externe

22 Place pivot de l équipe mobile intra et extrahospitalière de gériatrie dans le déploiement d une culture gériatrique Apport de l expertise gériatrique au domicile via l EMPF 493 évaluations réalisées sur la dernière année ( 366 au domicile/ 127 en EHPAD) Délai d intervention 2016 : 15 jours; 2015 : 9,02 jours; 2014 :7,04 jours Déploiement d une culture gériatrique au sein du CH de Brive : 1655 consultations gériatriques réalisées dans les services à la demande des praticiens hospitaliers 216 suivi de parcours réalisés pour des patients résidents d EHPAD Co-élaboration de procédures communes CTA/MAIA/EMPF/EMOG Proposition de pré-pps aux médecins traitants Équipe identifiée comme expert sur la grande région pour l introduction de l expertise gériatrique (via des volets déroulants) au sein du PPS

23 Mobiliser les établissements de santé sur le parcours de santé des personnes âgées tant en interne qu en externe Amélioration de la sortie d hospitalisation Démarche institutionnelle enclenchée au niveau du CH de Brive pour améliorer le processus de préparation de la sortie du patient avec une signalement du besoin social à J0/J1 PACSSS 19 (Patient Âgé Chuteur Signalement Services de Secours Corrèze) depuis février 2015 une procédure de signalement des chuteurs qui restaient au domicile après intervention des pompiers (PACSSS) un algorithme d'aide à la décision pour le médecin régulateur du SAMU afin d'améliorer la conduite à tenir immédiate (= transfert au SAU si nécessaire) une formation à destination des sapeurs-pompiers un groupe de travail mis en place avec les urgences de BRIVE

24 Merci de votre attention