Réduction des risques infectieux: la politique de santé de l Etat à l égard des personnes détenues

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1 Réduction des risques infectieux: la politique de santé de l Etat à l égard des personnes détenues COREVIH Ile de France 12 février 2015 Dr Christine BARBIER Bureau santé des populations Direction générale de la santé 1

2 Politique de RDR (1) Objectifs de la RDR: prévention de la transmission des infections, de la mortalité, des dommages sociaux et psychologiques. A partir de 1995: mise en place progressive du dispositif expérimental de RDR: kits prévention seringues stériles en pharmacie, lieux de contact «boutiques», programmes échanges de seringues, automates, réseaux MG, traitements de substitution aux opiacés (TSO). Bilan positif: diminution importante contaminations VIH chez les UD, baisse notable des OD, impact plus faible sur transmission du VHC Loi du 9/8/04: statut de la politique de RDR, sortie du stade expérimental, responsabilité de l Etat, 2

3 Politique de RDR (2) Décret du 14 avril 2005: référentiel national de la RDR - Définition des actions et des modalités d intervention - Renforcement de la qualité des pratiques - Protection des intervenants des incriminations (usage, détention, incitation) CAARUD (décret 19/12/2005) : centres d accueil et d accompagnement à la RDR pour usagers de drogue, dispositif médico-social, financement assurance maladie Autres dispositifs et acteurs de la RDR: CSAPA, associations, professionnels de santé, pharmaciens Sécurité juridique insuffisante de ces différents textes 3

4 Elaboration de la loi de santé Stratégie Nationale de Santé Enjeu: refonder le système de santé Défis: - vieillissement, - augmentation des maladies chroniques, - besoin d innover au service de la qualité et de l efficacité de la médecine Contexte économique contraint, préservation du financement solidaire Concertations, nombreuses contributions nationales et forums ARS

5 Priorités de la loi de santé 4 grands titres Renforcer la prévention, l éducation et la promotion de la santé Faciliter le parcours de santé des Français: service territorial de santé, accès aux soins, premier recours, hôpital Innover pour garantir la pérennité du système: métiers, compétences, technologies Renforcer l efficacité des politiques publiques et de la démocratie sanitaire 5

6 RDR dans le projet de loi santé (1) 3 articles dans le chapitre III Agir en faveur des personnes qui sont les plus éloignées du soin Permettre aux acteurs de la prévention et de la promotion de la santé d aller vers tous les publics Cadre légal pour expérimentation salles de consommation à moindre risque (SCMR) 6

7 RDR dans le projet de loi santé (2) Article 7. Conforter la pratique des tests rapides d orientation diagnostique (TROD) Possibilité de réaliser les TROD par des personnels non médicaux des dispositifs médico-sociaux ( CSAPA, CAARUD et ACT) et par des intervenants associatifs habilités par les ARS Parallèlement projet d arrêté modifiant celui du 11 juin 2013 pour les conditions de réalisation des TROD VIH et VHC, annexe bonnes pratiques en milieu carcéral 7

8 RDR dans le projet de loi santé (3) Article 8. Extension de la RDR au milieu carcéral Exposé des motifs ++ - bénéfice de la RDR sur l état de santé des personnes usagères de drogue (VIH), rôle persistant de l injection dans la transmission du VIH et du VHC, particulièrement en milieu carcéral - besoin d un nouvel élan et d adaptation aux évolutions des publics, des produits et des modes de consommation - cadre législatif pour sécuriser juridiquement les actions, permettre les innovations tenant compte de la loi pénale et des contraintes spécifiques de la détention Article 9: expérimentation SCMR 8

9 Autres aspects de la loi de santé Amélioration de l accès à la vaccination Fusion des agences (INPES, Invs et EPRUS) 9

10 Calendrier du projet de loi santé Calendrier prévisionnel: en principe 2 lectures Commission des affaires sociales mars 2015, discussion parlementaire avril ème lecture et vote Pour article 8: décret d application en Conseil d Etat 6 mois après parution de la loi 10

11 Loi de financement de la sécurité sociale 2015 Fusion CDAG/CIDDIST Création à partir du 1 er janvier 2016 des CeGIDD (centre gratuit d information, de dépistage et de diagnostic des IST) 11

12 RDR en milieu carcéral Prévention et réduction des risques infectieux liés à certaines pratiques : consommation de produits (sniffés ou injectés), pratiques sexuelles, coiffure, pratiques de modification corporelle (tatouage, piercing). Risque de transmission VIH, VHC, VHB, autres risques infectieux en lien avec ces pratiques Difficultés à repérer les personnes concernées par ces pratiques: personnes usagères de drogue identifiées ou non, pratiques intimes, clandestines.. Approche interministérielle Sante/Justice: respect des compétences et des missions 12

13 Rappel des recommandations RDR Recommandations internationales (OMS.2007) - information, éducation, communication - dépistage - préservatifs, lubrifiants - traitements de substitution aux opiacés (TSO) - eau de javel - vaccination VHB - traitement post exposition - protocole coiffure - programme d échanges de seringues 13

14 Eléments de constat (1) Etats des lieux auprès des personnels de santé Enquête DGS/InVS volets: - description de l offre de soins (86 % unités répondantes) - prévalence (tirage au sort 27 unités, puis 80 dossiers) Enquête PRI2DE ANRS - taux de réponse (66 % des unités sanitaires) - résultats détaillés ++ - score pour estimer écart par rapport aux recommandations Méthodologies complémentaires et résultats convergents 14

15 Eléments de constat (2) Contexte épidémiologique: - prévalence du VIH (2 %) et du VHC (4, 8 %) 6 fois plus élevée qu en milieu libre (Prévacar Invs/DGS 2010), VIH plutôt personnes d origine étrangère (Afrique subsaharienne), VHC plutôt UD - dépistage lors de l incarcération en cours (1 sur 4 pour VIH, 1 sur 5 pour VHC) - surreprésentation des personnes usagères de drogue (entrants DREES 2003, 8 % sous TSO Prévacar) - existence de pratiques à risque: remontées terrain, enquête Liancourt sur consommations de produits, Coquelicot, Prévacar, PRI2DE 15

16 Eléments de constat (3) Mesures de RDR incomplètement mises en œuvre en milieu carcéral: - mission Santé Justice enquête Pri2de ANRS expertise collective INSERM RDR chez les UD (2010) Besoin d optimiser les mesures existantes Elargissement de l offre en vue d une équivalence avec le milieu libre 16

17 Cadres d action 3 cadres d actions complémentaires et articulés Plan d actions stratégiques 2010/2014: politique de santé pour les personnes sous main de justice Guide méthodologique 2012 prise en charge sanitaire des personnes sous main de justice Groupe de travail santé - justice

18 Plan PMJ Plan d actions stratégiques 2010/2014: politique de santé pour les personnes sous main de justice - Elaboration et pilotage santé, collaboration avec la Justice - Articulation avec les plans de santé publique: lutte contre les hépatites B et C, lutte contre le VIH et les IST, lutte contre les drogues et les toxicomanies Cadre stratégique et financier Déclinaison régionale par les ARS dans leurs programmes et schémas Evaluation externe du plan (cadre méthodologique en cours) 18

19 Guide méthodologique (1) Guide méthodologique actualisé: première version 1996, puis 2004, circulaire interministérielle du 30/10/12) Document concret d accompagnement des professionnels dans leurs pratiques: 4 parties - Structures institutionnelles: organisation, rôle - Réglementation et procédures: 4 cahiers «déontologie et réglementation», «organisation des soins», «protection sociale», «prises en charge spécifiques» - Documents cadres contractuels: EP/ES, 2 ES si ES psy différent, CPAM/EP/ES et annexes techniques détaillées Mise à jour (en cours en 2015) 19

20 Guide méthodologique (2) Prévention, repérage et prise en charge des conduites addictives : p. 168 à 172 Prévention, dépistage et prise en charge des maladies transmissibles : p. 182 à 192 Prévention et réduction des risques infectieux : p. 204 à 209 Education et promotion de la santé en milieu carcéral : p. 210 à 215 Education thérapeutique du patient: p. 196 à 197 Procédure «étrangers malades»: p 93 à 96 Consultation sortie annexe J: p.280/281 20

21 Groupes de travail santé/justice 2013 Annonce par les 2 Ministres JMS 2012 Groupe paritaire santé/justice, professionnels, associations GT «prévention et RDR infectieux» (3 thèmes) GT «aménagements et suspension de peines pour raison médicale» Débats, auditions, visio conférence (Champ Dollon) Travaux pour partie finalisés et autres en cours.. Constats partagés et propositions d amélioration 21

22 GT prévention RDR infectieux Organisation du travail en 3 phases: - 1. Prévention/ RDR liés aux pratiques addictives (février-mai 2013) - 2. Prévention/ RDR liés aux pratiques sexuelles (mai - septembre 2013) - 3. Prévention/ RDR liés aux pratiques de tatouage/piercing 22

23 Prévention/RDR pratiques addictives (1) Février-mai Mandat du groupe: élaborer un cahier des charges pour expérimenter programmes d échanges de seringues (PES) - Recommandations nationales (INSERM, CNS, Mission parlementaire) et internationales - Expériences étrangères évaluées Production du groupe: Note de synthèse et cahier des charges validé, adressé aux 2 cabinets en mai 2013 A revoir après le vote de la loi (article 8 cf. supra) 23

24 Prévention/RDR pratiques addictives (2) Mesures existantes à optimiser Rappel des autres actions DGS dans le cadre du plan PMJ 2010/2014 Guide des TSO en milieu carcéral. Diffusion accompagnée. Réflexion à poursuivre Eau de Javel: Circulaire DGS/DH n 6/239 du 3 avril Fourniture par la DAP (nouveau marché, collerette information). Notes d utilisation DAP et DGS de Sujet à revoir 24

25 Prévention/RDR pratiques addictives (3) Prise en charge en addictologie: instruction du 17/11/2010: - Parcours de la personne: repérage à l entrée, projet de soins, continuité à la sortie - Coordination des acteurs, protocole - CSAPA référent - Evaluation en cours par enquête flash auprès des US Rôle des CAARUD ( cf. guide méthodologique) 25

26 Prévention/RDR pratiques sexuelles Mai à septembre 2013 Synthèse des constats, effectivité des mesures et recommandations opérationnelles pour les optimiser (en cours) - Éducation pour la santé (cf. référentiel INPES) - Mise à disposition des préservatifs - Dépistage, renouvellement, place des TROD - Vaccination ( schéma court HCSP 2013) - Traitement post exposition (TPE) - Formation des professionnels - Espaces de parole - Calendrier décrivant les actions à mener et les modalités pendant le parcours de détention 26

27 Prévention/RDR tatouage/piercing Prévention/RDR liés aux pratiques de modifications corporelles. Saisine du HCSP par la DGS février 2013 HCSP n a pas souhaité intégrer ce sujet à son programme Travail à reprendre dans le cadre du groupe ANRS (Laurent Michel) en 2015 Propositions opérationnelles de mise en œuvre des recommandations internationales UNODC 27

28 Soins Objectif: équivalence qualité et continuité Constats Prévacar - Consultations spécialisées VIH et/ou hépato dans plus de la moitié des unités, offre liée à la taille de l établissement - Lacunes dans l exploration de la fibrose hépatique - Lacunes importantes dans continuité des soins à la sortie (protocole formalisé dans la moitié des unités sanitaires) - Associations soutien et accompagnement dans une unité sur 4 Rapport d experts (Morlat 2013) - Accompagnement des UD (CSAPA, CAARUD) - Faciliter les mesures de suspension et aménagements de peine pour raison médicale - Conditions de vie pour un succès thérapeutique 28

29 Education thérapeutique du patient Objectif: équivalence milieu libre.. Faisabilité dans le contexte carcéral Inscription dans le guide méthodologique Synthèse en cours DGS sur programmes et actions ETP en milieu carcéral - Appel d offres DGS 2011: suivi de 3 expériences - Recensement des programmes autorisés par les ARS Recommandations à élaborer pour actualiser le guide 29

30 Continuité des soins à la sortie Point toujours difficile Coordination des acteurs et partage d informations, lacunes d organisation du travail social Intérêt ++ de la consultation de sortie ( condamnés) Ordonnance, avance de traitements, rendez vous, ressources associatives.. Droits: ALD, couverture maladie et complémentaire, conditions de séjour, prestations diverses, AAH Offre d accueil: place des appartements de coordination thérapeutique (68 places dédiées pour sortants financées dans le cadre du plan PMJ ++ plus 20 places en 2014) 30

31 Conclusion Prévalence élevée et réalité des risques Enjeux ++ prévention, dépistage et traitement Améliorations notables Marges de progrès pour mesures RDR existantes et perspectives d élargissement Marges de progrès pour prise en charge sanitaire Continuité des soins à la sortie fondamentale Responsabilité partagée Santé/Justice Rôle respectif des acteurs: ARS, COREVIH.. 31

32 Liens utiles Guide méthodologique Plan d actions stratégiques «politique de santé pour les personnes sous main de justice» Etat des lieux INPES éducation pour la santé en milieu carcéral et recommandations. Référentiel promotion de la santé Prévacar volet offre de soins _Volet_offre_de_soins_- _VIH_hepatites_et_traitements_de_substitution_en_milieu_carceral_octobre_20 11.pdf 32