Dr M. PANSIERI Groupe Cardiologie Interventionnelle CNCH 21/11/2013

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1 Dr M. PANSIERI Groupe Cardiologie Interventionnelle CNCH 21/11/2013

2 Depuis 30 ans, le GOLD STANDARD pour la revascularisation du TCG est la chirurgie! Qu en est il aujourd hui? DAVID vs GOLIATH

3 } } } } } En pratique: - 1/3 ostio medians - 2/3 distaux Attention à l atteinte pas toujours facile à évaluer!

4 Emerging evidence suggests that PCI provides at least equivalent if not superior results to CABG for lower severity LM lesions at least at 2 years of follow-up and can justify some easing of PCI restrictions. However, the importance of confirming that these results remain durable with long term follow-up (at least 5 years) is vital CABG STENT

5 Evaluer le patient: âge, comorbidités, diabète Compliance à la bithérapie prolongée Scores de risque: Euroscore(E), STS score,acef Evaluer le film: lésions associées IVA? CTO CD? Calcifications, excentrée TCG ost. ou distal, bi ou tri- Qualité lit d aval Syntax score(s) Fonction VG Scores globaux: Clinical Syntax S., Global risk classification (E+S)

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9 TCG isolé, pas d atteinte CD Oui mais tronc distal calcifié et très excentré Techniquement réalisable par stenting mais: Peut être nécessité de faire un rotablator et lésion très excentrée: risque++ Si Act au ballon, risque de résultat incomplet On choisit donc la chirurgie avec 2 mammaires IVA Mg: excellent lit d aval Patiente opérée, suites très simples

10 Etude Syntax: Taxus vs pontage chez pluritronc. Groupe TCG

11 All-Cause Death to 5 Years Left Main Subset CABG (N=348) TAXUS (N=357) Cumulative Event Rate (%) Before 1 year * 4.5% vs 4.2% P= years * 1.9% vs 1.5% P=0.68 P= years * 2.3% vs 1.8% P= years * 3.0% vs 4.3% P= Months Since Allocation Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; * Binary rates 4-5 years * 4.2% vs 1.6% P= % 12.8% ITT population

12 All-Cause Death/CVA/MI to 5 Years Left Main Subset CHIR: + d AVC TAXUS: + d IDM CABG (N=348) TAXUS (N=357) Cumulative Event Rate (%) Before 1 year * 9.2% vs 7.0% P= years * 2.8% vs 3.2% P=0.76 P= years * 2.6% vs 3.0% P= years * 3.7% vs 4.9% P= Months Since Allocation Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; * Binary rates 4-5 years * 4.2% vs 2.3% P= % 19.0% ITT population

13 Repeat Revascularization to 5 Years Left Main Subset CABG (N=348) TAXUS (N=357) Cumulative Event Rate (%) Before 1 year * 6.5% vs 11.8% P= years * 5.0% vs 8.2% P=0.10 P< years * 2.6% vs 3.9% P= years * 3.0% vs 4.0% P= years * 1.7% vs 3.9% P= Months Since Allocation 26.7% 15.5% On peut espérer baisser ce taux avec les limus de 3è génération

14 THROMBOSE Taxus = Chir.

15 MACCE to 5 Years Left Main Subsets CABG TAXUS Patients (%) P=0.12 P=0.30 P=0.67 P=0.24 P= ,9 44,0 33,2 32,9 34,5 31,0 30,1 29,9 23,5 14,3 0 LM all LM only LM + 1V. LM+ 2V. LM+3V. LM all LM only LM+1VD LM+2VD LM+3VD (n=705) (n=91) (n=138) (n=218) (n=258) Cumulative KM Event Rate; log-rank P value ITT population

16 Scores de complexité bas et intermédiaires Taxus = Chir (60% pts)

17 MACCE to 5 Years by SYNTAX Score Tercile LM Subset High Scores 33 Cumulative Event Rate (%) CABG (N=149) TAXUS (N=135) P=0.003 LM Disease Months Since Allocation 46.5% 29.7% CABG PCI P value Death 14.1% 20.9% 0.11 CVA 4.9% 1.6% 0.13 MI 6.1% 11.7% 0.13 Death, CVA or MI 22.1% 26.1% 0.40 Revasc. 11.6% 34.1% <0.001 Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value Site-reported Data; ITT population

18 330 pts 24% LM+ CTO Migliorini, A. et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:

19 Score SYNTAX et stennng TCG Score Syntax: complexité angiographique Score bas < 22: StenNng Score intermédiaire > 22 et < 33: StenNng ou pontage PCI - d AVC, CABG - d IDMs Score élevé > 33: Pontage CABG>PCI Mais tenir compte aussi du statut diabénques

20 TCG et diabète Diabète: prédicteur de resténose, de thrombose de stent et de DC tardif Bien peser l indicanon d un stennng du TCG distal chez un pt diabénque Surtout si lésions associées notamment sur l IVA Toutes les études et notamment Syntax montrent la supériorité de la chirurgie chez les diabénques pluritronculaires complexes.

21 TCT 2012 NON CARDIAC DEATH CARDIAC DEATH 20 P< 0.O15 20 P<0.001 FREEDOM 15 14, ,2 5 0 Diabetics 4,5 Non-diabetics 5 0 Diabetics 2,9 Non-diabetics Impact of Diabetes Mellitus on Clinical Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention With Drug-Eluting Stents for Unprotected Left Main Coronary Artery Disease

22 Améliorer le stennng du TCG Everolimus vs paclitaxel 1 stent vs 2 stents «POT»: post dilat proximale ballon NC IVUS ou OCT: - aide au choix de la meilleure technique - vérificanon de la bonne apposinon des mailles

23 2 years MACE EES vs PES for unprotected leb main disease R Valenti et al, J Am Coll Cardiol. 2012;60:

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25 1 Stent ou 2 stents? Confirmé par suivi à 5 ans French Taxus registry: MACE: 34% 2 Stents vs 18% 1 stent (p<0.01)

26 IVUS vs angio for LM stennng SJ Park et al. Circ Cardiovasc Intervention 2009;2:

27 Ce que devraient être les Guidelines en 2013 CABG PTCA IIaA IIaB IIaB

28 Conclusion La décision thérapeunque repose sur l évaluanon du panent, de ses lésions et d un bonne connaissance des limites et des résultats à long terme de chaque technique Chez les panents à complexité faible à intermédiaire, le stennng DES doit être considéré comme une alternanve sérieuse au pontage Inversement, à complexité angiographique égale le statut diabénque ep insuliné du panent devra être pris en compte