TRAITEMENT MEDICAL AMBULATOIRE DE LA GEU

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Hippolyte Beaudet
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1 Journée du Réseau Gard-Lozère Juin 2005 TRAITEMENT MEDICAL AMBULATOIRE DE LA GEU R de Tayrac Service de Gynécologie-Obstétrique CHU Carémeau, Nîmes

2 Données épidémiologiques 2004 Incidence : 2 GEU pour 100 naissances Facteurs de risque : 1. Tabac 2. Salpingite 3. Chirurgie tubaire 4. AMP

3 Histoire du traitement médical 1982 : introduction du Méthotrexate IM 1987 : injection in situ sous écho TANAKA FEICHTINGER 1998 : MTX IM vs Coelio-Salpingotomie succès 88,2% vs 95,9% (NS) FERNANDEZ 2004 : 30% des GEU tubaires (90% extra-tubaires)

FEICHTINGER 1998 : MTX IM vs Coelio-Salpingotomie succès

4 Les conclusions du Collège 2004 Indications du traitement médical Traitement médical recommandé hcg < 1000 mui/ml GEU pauci ou asymptomatique GEU non visible à l échographie Traitement médical envisageable hcg < 5000 hématosalpinx < 4 cm

pauci ou asymptomatique GEU non visible à l échographie

5 Les conclusions du Collège 2004 Indications du traitement chirurgical Indications formelles CI relatives - hémodynamique instable - CI anesthésique - hcg > Patiente multi opérée - Hématosalpinx > 4 cm - ATCD chirurgicaux pelviens ++ - CI tt médical - Obésité morbide - impossibilité suivi ambulatoire

anesthésique - hcg > 10000 - Patiente multi opérée - Hématosalpinx > 4 cm -

6 Algorithme décisionnel pour le diagnostic de GEU sans recourir à la coelioscopie (selon Carson et Buster) Pg, ßhCG quantitatifs Pg > 25 ng/ml ou ßhCG > mui/ml G.I.U. évolutive Pg, >5 mais <25 ng/ml Echo. Transvaginale G.I.U. évolutive Pg, < 5 ng/ml ou Concentration anormale De ßhCG Curetage ambulatoire Pas de villosité Sac>4cm GEU Sac<4cm Villosités sur le curetage Diminution des ß-hCG FCS ßhCG stable ou augmentation GEU Traitement chirurgical MTX FCS Sac>4cm Traitement chirurgical Sac<4cm MTX

évolutive Pg, >5 mais <25 ng/ml Echo. Transvaginale G.I.U.

7 SCORE DE FERNANDEZ Terme (SA) > 7 6 à 7 <= 6 hcg (UI/ml) <= > 5000 Progestérone (ng / ml) <= > 10 Douleur Nulle Provoquée Spontanée Hémosalpinx (cm) <= > 3 Hémopéritoine (ml) Minime Moyen Abondant Traitement médical : SCORE < 13

Douleur Nulle Provoquée Spontanée Hémosalpinx (cm) <= 1 1-3 > 3

8 Les conclusions du Collège 2004 Taux de succès MTX versus COELIO MTX : 65 à 95% COELIO (traitement conservateur) : 72 à 95% Taux de grossesses < 2 ans identiques : 60% Taux de récidives identiques : 10 à 30%

9 Evolution de la décroissance des hcg après traitement médical % 32 TEMPS (JOURS)

10 n = 350 Protocole dose unique IM : taux de succès 91% (320/350) Facteurs prédictifs du succès Facteurs prédictifs de succès du traitement médical Taux de ßhCG initial Progestéronémie initiale Présence d une activité cardiaque p<0.001 p=0.02 p=0.009 L analyse multivariée n a retenue que le taux de ßhCG initial comme facteur prédictif de succès Lipscomb, N Engl J Med 1999

Progestéronémie initiale Présence d une activité cardiaque p<0.001 p=0.02 p=0.

11 Traitement médical : dose unique vs multidoses? Succès global du MTX 89 % (1181/1327) 88,1 % dose unique vs 92,7 % multidoses (p<0,03) hcg initial 2778 versus 5023 (p<0.001) 2 X moins d effets secondaires après dose unique [OR : 0,44 (0,31-0,63)] Barnhart et al., Obstet Gynecol 2003

multidoses (p<0,03) hcg initial 2778 versus 5023 (p<0.

12 L injection de Méthotrexate in situ sous contrôle échographique est-elle plus efficace que l injection intra-musculaire?

13 MATERIEL ET METHODES (1) Etude prospective comparant IM vs IS 137 patientes Inclusion selon le score de Fernandez Certitude diagnostique de GEU Nazac et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2003

14 MATERIEL ET METHODES (2) Méthotrexate IM 1,5 mg/kg Méthotrexate IS 1 mg/kg Choix aléatoire de la voie d abord en fonction des habitudes de l opérateur

15 MATERIEL ET METHODES (3) Surveillance de la décroissance des ßhCG à J4, J7, J14 jusqu à négativation Echec = recours à la coelioscopie Analyse statistique : test du Chi-2 régression logistique

16 RESULTATS Caractéristiques des patientes identiques 79,6% de succès global (109/137) Aucun ATCD des patientes n intervient dans le succès ou l échec du traitement médical ßhCG = seul facteur prédictif de succès p = 0,01 ßhCG < 1000 UI/l 87,3% de succès (69/79) ßhCG > 1000 UI/l 69,1% de succès (40/58) Les autres critères du score de Fernandez ne sont pas des facteurs prédictifs de succès

prédictif de succès p = 0,01 ßhCG < 1000 UI/l 87,3% de succès (69/79) ßhCG > 1000 UI/l 69,1% de

17 ROLE DE LA VOIE D ABORD? Très nette supériorité de l injection in situ - IS : 92,5% de succès (62/67) - IM : 67,1% de succès (47/70) p < 0,0001

18 RELATIONS EFFETS / DOSE Pour des raisons pratiques (arrondir la dose en fonction du poids...) toutes les patientes n ont pas eu la même dose Méthotrexate IM Augmentation de l efficacité avec la dose Méthotrexate IS Efficacité identique > ou = 1 mg/kg

19 RELATIONS EFFETS METHOTREXATE IM / DOSE

20 RELATIONS EFFETS METHOTREXATE IS / DOSE

21 AJUSTEMENT VOIE D ABORD - ßhCG Test d ajustement entre seuil ßhCG et voie d abord Lien très net pour la voie IM : ßhCG < 1000 UI/l 81,4% de succès (35) ßhCG > 1000 UI/l 44,5% de succès (12) Pas de lien pour la voie IS : p = 0,01 ßhCG < 1000 UI/l 94,5% de succès (34) ßhCG > 1000 UI/l 90,3% de succès (28) p = 0,3

22 CONCLUSIONS Le taux de ßhCG initial est le seul facteur prédictif de succès du traitement par le MTX Nette supériorité de l injection locale par rapport à l injection parentérale : 92,5% vs 67,5% Doses optimales : 1 mg/kg locale > 1,5 mg/kg parentérale Pas de toxicité de l injection locale

23 Taux de succès de l injection IS dans la littérature Auteurs année n succès Feichtinger Feichtinger Mottla Tulandi Fernandez Madelenat-Darai Fernandez Total ,9%

24 Quel est l intérêt de la mifépristone (RU 486) dans le traitement médical de la GEU?

25 Situation du problème Amélioration de l efficacité du traitement médical par l association (étude non randomisée) mifépristone (RU 486, Mifégyne ) + MTX Succès : 96,7% vs 73,8% Action anti-progestative du RU 486 : - effet délétère sur la grossesse - efficacité optimale après 48 heures Perdu et al., Am J Obstet Gynecol 1998

26 Essai clinique multicentrique, randomisé en double aveugle, contre placebo approuvée par le CCPPRB Octobre Avril 2001 n = 212 Matériel et méthodes 3 cp mifépristone (600 mg) / placebo + MTX IM de 50 mg/m 2

27 Caractéristiques générales N (%) Médiane (Q1 Q3) Age (ans) Gestité Parité Terme (SA) MTX + RU486 (n=113) 30 (27-34) 2 (1-3) 0 (0-1) 6.7 ( ) MTX + Placebo (n=99) 30 (27-33) 3 (2-4) 1 (0-1) 6.4 ( ) hcg (mui/ml) Pg* (ng /ml) Masse annexielle Taille (mm) Activité Cardiaque Epanchement CSD Volume(ml) 1620 ( ) 6.2 ( ) [13-25] [20-50] 1679 ( ) 4.7 ( ) [15-25] [20-100]

28 Influence du taux d ßhCG sur la probabilité de succès s(hcgadm) HCGADM

29 Taux de succès selon le taux de ßhCG MTX + RU486 MTX + Placebo OR (n=113) (n=97) 95% CI <1500 mui/ml 90.6% 93.0% 0.72 (48/53) (40/43) [ ] 1500 mui/ml 70.0% 59.3% 1.60 (42/60) (32/54) [ ]

30 Influence du taux de Pg sur la probabilité de succès s(tprog) TPROG

31 Taux de succès selon le taux de Pg MTX + RU486 MTX + Placebo OR (n=52) (n=48) 95% CI < 10 nmol/l 76.5% 80.0% 0.81 (26/34) (28/35) [ ] 10 nmol/l 83.3% 38.5% 8.00 (15/18) (5/13) [ ]

32 Taux de succès selon les taux de ßhCG et de Pg MTX + RU486 MTX + Placebo OR (n=52) (n=48) 95% CI hcg < 1500 mui/ml 80% 100% 0.09 Pg < 10 nmol/l (12/15) (18/18) [ ] hcg < 1500 mui/ml 100% 100% - Pg 10 nmol/l (7/7) (3/3) hcg 1500 mui/ml 73.7% 58.8% 1.96 Pg < 10 nmol/l (14/19) (10/17) [ ] hcg 1500 mui/ml 72.7% 20% 10.7 Pg 10 nmol/l (8/11) (2/10) [ ]

33 Conclusions 1er grand essai multicentrique sur le traitement médical Efficacité globale du MTX non augmentée par la mifépristone Efficacité décroît linéairement avec l élévation des ßhCG Progestéronémie élevée prédictif du risque d échec du MTX Bénéfice significatif de la mifépristone si GEU active : taux de ßhCG 1500 mui/ml + taux de Pg 10 nmol/l GEU active = récepteurs fonctionnels à la Pg plus sensibles à la mifépristone

34 Traitement médical : Problèmes des douleurs post-mtx 258 patientes traitées par dose unique de MTX 53 patientes (20,5%) ayant présenté une douleur abdominale persistante après 1 heure de prise de 800 mg d ibuprofen 7 interventions chirurgicales (2,7%) pour : Diminution du taux d hématocrite n = 3 Instabilité hémodynamique n = 1 Épanchement intra péritonéal++ n = 7 Large hématosalpinx n = 1 Désir de la patiente n = 1 Dans le groupe avec douleur, le retour à un taux d hcg < 15 mg/ml est apparu plus vite que pour les autres patientes (avortement tubo abdominal?) Lipscomb et al, 1999

35 Pas de traitement médical abusif! 50 grossesses avec hcg > 2000 mui/ml sans sac intra-utérin GEU probable : Injection de Methotrexate? Ultérieurement, 16 grossesses sur 50 se sont avérées intra-utérines évolutives! MEHTA, Radiology 1997

36 Cette étude souligne le fait qu il ne faut pas proposer une injection de MTX en l absence de sac ectopique visible à l échographie CAT si injection de MTX en cas de grossesse intra-utérine évolutive Pas d IVG Connaître les risques d embryotoxicité du MTX : Malformations - craniofaciale - squelette - cardiaque, pulmonaire - gastro-intestinale Echographies ciblées pendant la grossesse

37 Les conclusions du Collège 2004 Traitement Médical : le méthotrexate Alternative raisonnable à la dose 1 mg/kg Pas de mifépristone (RU486) actuellement Surveillance échographique si GIU évolutive et MTX Surveillance décroissance hcg en ambulatoire : si trop lente, adjonction d une dose Pas de coelioscopie systématique si algies post MTX Pas d échographie systématique

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