Implementation of a tool for the pharmaceutical analysis of prescriptions of direct oral anticoagulants and interest of its application in practice

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1 Synthèse J Pharm Clin 2014 ; 33 (4) : Mise en place d un outil d aide à l analyse pharmaceutique des prescriptions d anticoagulants oraux directs et intérêt de son application dans la pratique courante Implementation of a tool for the pharmaceutical analysis of prescriptions of direct oral anticoagulants and interest of its application in practice Sylvain Martin, Anne-Charlotte Desbuquois, Claire Fessier, Isabelle Dagrenat, Anne-Marie Liebbe Service pharmacie/stérilisation, Centre hospitalier intercommunal Compiègne Noyon, Compiègne, France <martin-sylvain@voila.fr> Résumé. L arrivée sur le marché des nouveaux anticoagulants oraux (NACO) ou anticoagulants oraux directs (AOD) en 2008 est apparue comme un gain thérapeutique dans la prise en charge médicamenteuse des patients par rapport aux antivitamines K. En effet, ils permettent de s affranchir d une surveillance biologique et, en théorie, de simplifier les posologies. Cependant, les risques de mésusage et d iatrogénie s avèrent non négligeables. Objectif : L objectif était d évaluer la conformité des prescriptions aux règles d utilisation des AOD. Matériels et méthode : Il s agit d une étude rétrospective portant sur l analyse des prescriptions de dabigatran et rivaroxaban réalisées entre janvier 2012 et mai 2013 au Centre hospitalier intercommunal de Compiègne Noyon. Un outil d aide à l analyse pharmaceutique des prescriptions d AOD a été créé sous la forme d un fichier Excel. Ce fichier permet, après renseignement des différents items (indication, fonction rénale et hépatique, âge, associations médicamenteuses), de déterminer la posologie recommandée. Cette posologie était comparée à la prescription, afin d identifier le taux de conformité par rapport aux recommandations et les causes des non-conformités observées. Résultats : Sur 112 prescriptions analysées, 66 % étaient conformes. Parmi les 34 % non conformes : 79 % (30) étaient des sous-dosages ; 8%(3) étaient des surdosages : non-adaptation de la posologie à la fonction rénale ; 8 % (3) des contre-indications : dont 2 associations avec une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ;5%(2)des non-indications : patients traités pour fracture du poignet et pose de clou gamma. Conclusion : Cette étude montre le manque de maîtrise et la défiance des prescripteurs vis-à-vis de ces nouvelles molécules sans suivi biologique ni antidote disponible, comme le démontre le nombre important de sous-dosages. Elle témoigne de l importance de l analyse pharmaceutique qui permet de repérer et corriger les non-conformités, facilitée par l outil Excel développé. Mots clés : anticoagulants oraux directs, dabigatran, rivaroxaban, analyse pharmaceutique, outil d aide à l analyse Abstract. The launch of new oral anticoagulants (NOACs) or direct oral anticoagulants (DOA) in 2008 emerged as a therapeutic gain in the drug therapy of patients in comparison with vitamin K antagonists. This new pharmaceutical class avoids a biological monitoring and should simplify dosages. However, the risk of misuse and iatrogenesis are high. Objective: The objective was to assess compliance with the medical requirements of the rules of use of NOACs. Materials and methods: This is a retrospective study based on the analysis of dabigatran and rivaroxaban Tirés à part : S. Martin Pour citer cet article : Martin S, Desbuquois AC, Fessier C, Dagrenat I, Liebbe AM. Mise en place d un outil d aide à l analyse pharmaceutique des prescriptions d anticoagulants oraux directs et intérêt de son application dans la pratique courante. J Pharm Clin 2014 ; 33(4) : doi: /jpc

2 S. Martin, et al. prescriptions between January 2012 and May 2013 in the Hospital of Compiegne-Noyon. For the pharmaceutical analysis of DOAs s prescriptions an Excel file has been created. After filling the different items (indication, renal and hepatic function, age, drug combinations), this file is used to provide the recommended dosage. This dosage has been compared to the prescription in order to identify non-compliance with the recommendations and their root causes. Results: 112 prescriptions have been analyzed, 66% were compliant. Among the 34% non-compliant: 79% (30) were under-dosing; 8% (3) were overdoses: any dose adjustment for renal function; 8% (3) cons-indications: including 2 associations with low-molecular-weight heparin (LMWH); 5% (2) non-indications: patients treated for wrist fracture and proximal femoral nail. Conclusion: This study shows the lack control and distrust of prescribers with these new drugs without biological monitoring or antidote available as demonstrated by the large number of underdosing. It demonstrates the importance of the pharmaceutical analysis to identify and correct non-conformities, made easier by the developed Excel tool. Key words: direct oral anticoagulants, dabigatran, rivaroxaban, pharmaceutical analysis, support analysis tool Le traitement d une maladie thromboembolique veineuse ou d une cardiopathie emboligène repose entre autres, sur l utilisation d anticoagulants et notamment les anticoagulants oraux. Les antivitamines K (AVK) sont utilisés depuis plus de cinquante ans comme anticoagulants oraux de référence. Leur rapport bénéfice/risque est important. Cependant ils représentent en France la principale cause d hospitalisations pour iatrogénie, en étant à l origine de hospitalisations et de décès par an [1-3]. Ceci peut être expliqué par la faible proportion de patients chez qui l INR (international normalized ratio, indicateur de la coagulation sanguine permettant d adapter la posologie des AVK) est dans la zone thérapeutique (65 % dans les études randomisées, et 30 à 50 % en pratique) [4-6]. Une mauvaise observance, une posologie parfois complexe et pas toujours bien comprise du patient, l absence d éducation thérapeutique, des présentations de médicaments inadaptées, des interactions médicamenteuses et alimentaires potentielles, ainsi qu une grande variabilité interindividuelle contribuent à cette iatrogénie [7-9]. Depuis 2008, de nouveaux anticoagulants oraux (NACO) ou anticoagulants oraux directs (AOD) sont arrivés sur le marché français : le rivaroxaban (Xarelto ) et l apixaban (Eliquis ), qui sont des inhibiteurs directs du facteur Xa de la coagulation, et le dabigatran (Pradaxa ), un inhibiteur direct de la thrombine (ou facteur IIa). Leurs indications, limitées dans un premier temps à la prévention du risque de la maladie thromboembolique veineuse en chirurgie orthopédique, ont été élargies en 2012 à la prévention d accidents thromboemboliques, notamment des accidents vasculaires cérébraux (AVC) chez les patients adultes avec fibrillation auriculaire non valvulaire (février 2012 pour le dabigatran, mars 2012 pour le rivaroxaban et avril 2013 pour l apixaban). Le rivaroxaban possède une indication supplémentaire dans le traitement curatif des thromboembolies veineuses (embolies pulmonaires et thromboses veineuses profondes) et la prévention de leurs récidives (novembre 2012). L arrivée sur le marché des AOD est apparue comme un gain thérapeutique important dans la prise en charge médicamenteuse des patients par rapport aux AVK. En effet, ils permettent au prescripteur de s affranchir d une surveillance biologique et en théorie, de simplifier les posologies et l adaptation posologique. En réalité, la complexité des schémas thérapeutiques entraîne des risques de mésusage et d iatrogénie qui s avèrent non négligeables [10]. Si les traitements anticoagulants oraux par AVK restent encore largement majoritaires (plus d un million de patients), on constate actuellement un large recours à ces nouveaux médicaments en initiation de traitement. En 2013, 30 % des anticoagulants oraux utilisés étaient des AOD et près de la moitié des patients (48 %) débutant un traitement anticoagulant oral s est vue prescrire un traitement par AOD [11, 12]. Objectif Devant une augmentation croissante de l utilisation de ces spécialités au Centre hospitalier intercommunal de Compiègne Noyon, la Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles (Comedims) a décidé de réaliser un observatoire des prescriptions d AOD référencés dans l établissement : dabigatran et rivaroxaban. Matériel et méthode Il s agit d une étude rétrospective dont l objectif était d évaluer la conformité des prescriptions aux règles d utilisation des AOD : posologie selon l indication et l âge, adaptation posologique à l insuffisance rénale, à la fonction hépatique, aux interactions médicamenteuses. L étude a été réalisée au Centre hospitalier intercommunal de Compiègne Noyon, site de Compiègne, un hôpital général de 800 lits, entre janvier 2012 et mai Toutes les prescriptions de dabigatran et de rivaroxaban réalisées durant cette période pour des patients 180 J Pharm Clin, vol. 33 n 4, décembre 2014

3 Outil d aide à la prescription d anticoagulants oraux directs hospitalisés ont été analysées. La collecte et l analyse des données ont été effectuées par un interne en pharmacie. Les non-conformités observées ont fait l objet d un double contrôle de l analyse par un pharmacien. Les prescriptions réalisées lors de simples passages aux urgences non suivis d une hospitalisation ont été exclues de l étude, du fait de la difficulté de recueillir les informations nécessaires à l analyse. Recueil des données L informatisation des prescriptions et du dossier patient au Centre hospitalier de Compiègne a simplifié notre travail de recueil. À l aide d une recherche sur le logiciel de prescription médicamenteuse Pharma (Computer Engineering), les prescriptions de dabigatran et de rivaroxaban ont été extraites sur la période étudiée. Les données relatives au patient ont été récupérées grâce au dossier patient informatisé DxCare (Medasys) et au serveur de résultats d examens biologiques. Indication Prévention des événements thromboemboliques veineux (ETEV) chez les patients adultes bénéficiant d une intervention chirurgicale programmée de la hanche ou du genou (prothèse totale de hanche ou de genou) Prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des embolies systémiques (ES) chez les patients adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire Traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et des embolies pulmonaires(ep), et prévention des récidives sous forme de TVP et d EP chez l adulte Situations à risque hémorragique 2 gélules en 1 prise par jour - PRADAXA (dabigatran) 2 gélules en 1 prise par jour Situations à risque hémorragique 1 gélule 2 fois par jour Analyse des prescriptions Bien que la prescription d AOD ne nécessite pas de surveillance biologique pour adapter les doses (contrairement aux AVK), leurs modalités d utilisation restent complexes. Les posologies diffèrent selon l indication, le terrain du patient et les médicaments associés (figure 1) [13, 14]. Les adaptations posologiques sont différentes d un AOD à l autre et ne permettent pas de définir une ligne directrice pour les AOD en général, ce qui complique l analyse des prescriptions. Afin de simplifier l évaluation de la conformité des prescriptions de dabigatran et de rivaroxaban aux recommandations (issues des résumés des caractéristiques des produits, des recommandations des agences sanitaires françaises et de l European society of cardiology [11, 13-15]), nous avons décidé de créer un outil informatique permettant l analyse pharmaceutique pour toutes les prescriptions des deux AOD (figure 2). Sous la forme d un fichier Excel cet outil combine : l indication : prévention des événements thromboemboliques veineux (ETEV) chez les patients adultes bénéficiant d une intervention chirurgicale programmée de la hanche ou du genou (prothèse totale de hanche ou de genou) ; prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des embolies systémiques chez les patients adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire ; - 1 comprimé par jour 1 gélule 2 fois par jour Situations à risque hémorragique nécessitant une posologie adaptée * - XARELTO (rivaroxaban) Dosage 75 mg 110 mg 150 mg 10 mg 15 mg 20 mg Situations à risque hémorragique 1 comprimé par jour 1 comprimé 2 fois par jour pendant 21 jours puis 20 mg/jour - - Situations à risque hémorragique 1 comprimé par jour au-delà de J22 1 comprimé par jour 1 comprimé par jour à partir de J22 Prévention ETEV post-chirurgie PRADAXA 75 mg 2 gélules en 1 prise par jour - Insuffisance rénale modérée (CI cr : ml/min) - Administration concomitante de vérapamil, amiodarone ou quinidine (inhibiteurs de la Pgp) - Age 75 ans * se référer aux RCP pour plus de précisions Prévention AVC et ES en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire - Age 80 ans PRADAXA 110 mg 1 gélule 2 fois par jour - Administration concomitante de vérapamil - En fonction du risque de saignement et du risque de thrombose : - Age : ans - Insuffisance rénale modérée (Cl cr : ml/min) - Gastrites, œsophagites ou reflux gastro-œsophagien - Autre patient présentant un risqe majoré de saignement Prévention AVC et ES en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire Traitement TVP et EP / Prévention des récidives sous forme de TVP et d EP à partir de J22 XAREL TO 15 mg 1 comprimé par jour - Insuffisance rénale modérée (CI cr : ml/min) Figure 1. Indications et posologies du dabigatran et du rivaroxaban. J Pharm Clin, vol. 33 n 4, décembre

4 S. Martin, et al. traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et des embolies pulmonaires (EP), et prévention des récidives sous forme de TVP et d EP chez l adulte (pour le rivaroxaban uniquement) ; le terrain du patient : l âge, la fonction rénale (déterminée par le calcul de la clairance rénale de la créatinine grâce à la formule de Cockcroft-Gault), la fonction hépatique (déterminée par le calcul du score Child-Pugh et le dosage des transaminases hépatiques) ; les médicaments associés : ceux modifiant la posologie (ex : certains anti-arythmiques associés au dabigatran), ceux contre-indiqués (ex : anticoagulants injectables), ceux non-recommandés (ex : inhibiteurs de protéase associés au rivaroxaban), ceux déconseillés (ex : inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine associés au dabigatran). Grâce à des menus déroulants pré-remplis, l utilisateur renseigne chaque item. En fonction des données renseignées, le fichier fournit automatiquement la posologie recommandée. Cette posologie est alors comparée à la prescription, afin d identifier les non-conformités aux recommandations et d analyser les causes de ces nonconformités. Cet outil a été contrôlé et validé par 2 pharmaciens à partir d un panel représentatif de cas cliniques. Résultats A B C D E F G H I J K L M N O Outil d aide à l analyse pharmaceutique des prescriptions d Anticoagulants Oraux Accueil Mode d emploi Dabigatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Directs (AOD ou NACO) Créé par Sylvain MARTIN version d'août 2014 Sur la période donnée, 112 prescriptions de dabigatran et rivaroxaban ont été analysées grâce à l outil Excel développé. Les prescriptions analysées concernaient toutes des patients différents (nombre de prescriptions = nombre de patients). Le tableau 1 précise la répartition des prescriptions entre les deux AOD, les indications correspondantes et les caractéristiques des patients. Sur les 112 patients suivis, 14 (12,5 %) ont reçu une thromboprophylaxie suite à une arthroplastie de la hanche ou du genou exclusivement par rivaroxaban ; 89 (79,5 %) ont été traités pour une fibrillation atriale avec une répartition semblable entre le dabigatran (47) et le rivaroxaban (42) (p < 0,05 d après la loi normale centrée réduite) ;9(8%)ont été traités pour un évènement thromboembolique veineux par du rivaroxaban. Quinze patients présentaient une insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine selon la formule de Cockcroft-Gault comprise entre 30 et 50 ml/min) : 6 patients traités par dabigatran et 9 patients traités par rivaroxaban. patient inclus ne présentait d insuffisance rénale sévère ou terminale (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min). Un patient traité par dabigatran présentait une insuffisance hépatique sévère (score Child-Pugh classe C). Sur les 112 prescriptions, 74 (66 %) étaient conformes aux recommandations [13-15]. Parmi les 38 (34 %) non-conformes, 16 concernaient le dabigatran et 22 le rivaroxaban. Le tableau 2 détaille ces non-conformités pour chaque AOD. Les non-conformités étaient principalement observées chez des patients atteints de fibrillation atriale traités en prévention du risque d accident vasculaire cérébral et d embolie systémique (92,1 %). L autre partie concernait les patients traités en thromboprophylaxie post-chirurgicale (7,9 %). Les non-conformités les plus fréquentes étaient les sous-dosages (79 % des non-conformités), dont un étant probablement à l origine de la formation d une thromboembolie artérielle au niveau du membre inférieur droit. Ce fichier n est qu'une aide à l analyse pharmaceutique des prescription d AOD et ne peut se substituer à l analyse d un phamacien. Les utilisateurs sont les seuls responsables de l analyse et de la validation des prescriptions d AOD. Les concepteurs déclinent toute responsabilité en cas de mauvaise utilisation du fichier, d événement indésirable associé aux médicaments ou à l analyse pharmacceutique. Figure 2. Outil Excel d aide à l analyse pharmaceutique des prescriptions d AOD. 182 J Pharm Clin, vol. 33 n 4, décembre 2014

5 Outil d aide à la prescription d anticoagulants oraux directs Tableau 1. Caractéristiques des patients. Dabigatran Rivaroxaban Nombre de patients inclus (= nombre de prescriptions) Indications Prévention des évènements thromboemboliques veineux après une intervention chirurgicale 0 14 programmée de la hanche ou du genou Prévention des accidents vasculaires cérébraux et embolies systémiques en cas de fibrillation atriale non valvulaire Traitement des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires et prévention des récidives - 9 Age en années (moyenne ± écart type) 76,9 ± 10,1 69,3 ± 12,2 Sex-ratio (H/F) 0,6 0,43 Bilan rénal (1) Clairance créatinine (Clcr) 50 ml/min ml/min Clcr < 50 ml/min 6 9 Clcr < 30 ml/min 0 0 Bilan hépatique (2) Normal ou insuffisance hépatique légère Insuffisance hépatique modérée 0 0 Insuffisance hépatique sévère 1 0 Insuffisance hépatique avec trouble de la coagulation Calculé selon la méthode de Cockcroft et Gault ; 2. Calculé selon le score Child-Pugh. Tableau 2. Non-conformités relevées lors de l analyse. Dabigatran Rivaroxaban Exemple Sous dosage Patient de 70 ans sans particularité hormis une FA* traitée par dabigatran 110 mg x 2/j au lieu de 150 mg x 2/j Surdosage 0 3 Patient insuffisant rénal modéré présentant une FA* traitée par rivaroxaban 20 mg x 1/j au lieu de 15 mg x 1/j Contre-indication 2 1 Patient ayant subit une pose de PTG**, traité en préventif par une héparine de bas poids moléculaire et du rivaroxaban Non-indication 0 2 Patient traité par du rivaroxaban pour une fracture du poignet * FA : fibrillation auriculaire ; ** PTG : prothèse totale de genou. Cet évènement indésirable s est produit chez un patient de 70 ans, traité notamment pour une fibrillation atriale non valvulaire par du dabigatran à la posologie de 110 mg matin et soir et une infection staphylococcique par de la rifampicine 600 mg matin et soir. Au vu du terrain du patient (âge < 80 ans, fonctions rénale et hépatique normales), la posologie recommandée de dabigatran était de 150 mg matin et soir. À noter que l administration concomitante de ces deux médicaments entraîne une diminution des concentrations plasmatiques en dabigatran par induction de la Pgp par la rifampicine. L alliance de ces 2 phénomènes (sous-dosage et interaction médicamenteuse) a entraîné une diminution d efficacité du dabigatran probablement responsable de la thrombose. Les autres non-conformités relevées étaient : des surdosages (8 %) dont la cause était une nonadaptation de la posologie à la fonction rénale ; des contre-indications (8 %) : deux médicamenteuses avec l association d héparines de bas poids moléculaires et une introduction de dabigatran chez un patient insuffisant hépatique sévère ; des non-indications (5 %) : instauration de rivaroxaban chez 2 patients pour des indications non validées : fracture du poignet et pose de clou gamma. Il n a pas été mis en évidence de différence significative entre le pourcentage de non-conformité des prescriptions de dabigatran (34 %) et celui des prescriptions de rivaroxaban (34 %) (p < 0,01). J Pharm Clin, vol. 33 n 4, décembre

6 S. Martin, et al Antidépresseur associé 15 Autre médicament Risque hémorragique accru : Indication Age Fonction rénale/ insuffisance rénale Bilan hépatique A B C D Ce fichier n est qu une aide à l analyse pharmaceutique des prescriptions de NACO et ne peut se substituer à l analyse d un pharmacien. Les utilisateurs sont les seuls responsables de l analyse et de la validation des prescriptions de NACO. Les concepteurs déclinent toute reponsabilité en cas de mauvaise utilisation du fichier, d événement indésirable associé aux médicaments ou à l analyse pharmaceutique. Anticoagulant ou antiagrégant associé Dérivé azolé ou imunosupresseur associé Antiarythmique associé Protocole de traitement idéal Prévention AVC/embolie systémique < 80 ans (prévention AVC/embolie systémique) Modérée (30 < CI cr < 49 ml/min) Accueil Dabigatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Discussion Bilan normal Bilan normal Bilan normal Non Prévention AVC/embolie systémique : 110 mg x2/jour L augmentation des consommations d AOD dans notre établissement est en relation avec le référencement en mai 2012 des nouveaux dosages pour les indications cardiovasculaires (150 mg pour le dabigatran ; 15 mg et 20 mg pour le rivaroxaban). Notre étude initialement prévue sur les prescriptions d AOD de l année 2012 a donc été prolongée jusque mai 2013, afin d obtenir un observatoire des prescriptions sur une période de : 15 mois dans les indications chirurgicales ;1 an dans l indication de fibrillation atriale ; 6 mois dans l indication de traitement et prévention des embolies pulmonaires et thromboses veineuses profondes. Si les études cliniques démontrent une diminution des hémorragies intracrâniennes avec les anticoagulants oraux directs par rapport aux AVK, les hémorragies digestives quant à elles, sont plus fréquentes [16-19]. Au total, le risque hémorragique est semblable aux AVK [20, 21]. L absence de tests biologiques spécifiques disponibles en pratique courante et d antidote spécifique conduit les PTH Normale ou légère (CI cr > 50 ml/min) Non PTG < 75 ans (PTH/PTG) > 75 ans (PTH/PTG) Vérapamil (déconseillé) PTH : 2 75 mg en 1 prise/jour pdt 28 à 35 jours Figure 3. Exemple d analyse des prescriptions de dabigatran. Normale ou légère (CI cr > 50 ml/min) HBPM Non Contre-indication prescripteurs à la prudence, souvent non justifiée et à risque d inefficacité comme le montrent le nombre important de sous-dosages (27 % des prescriptions) et l incident thromboembolique décrit. Les résultats de notre étude ont permis de relever un nombre de non-conformités non négligeable ; 21 % des prescriptions réalisées dans l indication de thromboprophylaxie post-chirurgicale sont non-conformes. Un pourcentage inférieur à celui retrouvé par Boix et al. dans leur étude (59 %) [22] qui peut s expliquer par l antériorité de l étude de Boix réalisée en 2010 (vs pour notre étude) et la sensibilisation dans cet intervalle de temps des prescripteurs aux règles de bon usage des AOD dans cette indication. Toutes indications confondues, une prescription sur trois (34 %) n est pas conforme aux recommandations de bon usage. Des résultats semblables portant sur l analyse de toutes les prescriptions d AOD ont été retrouvés par Delhoume et al. dans leur étude concernant des patients gériatriques : 35 % de non-conformités [23, 24]. 184 J Pharm Clin, vol. 33 n 4, décembre 2014

7 Outil d aide à la prescription d anticoagulants oraux directs Autre médicament Indication Les AOD ont été présentés comme une thérapeutique facile à utiliser, aussi bien pour les prescripteurs que pour les patients, avec une posologie simplifiée et beaucoup moins d interactions médicamenteuses que les AVK. Toutefois, les posologies du rivaroxaban et du dabigatran sont modifiées selon la fonction rénale du patient et sa fonction hépatique, auxquelles s ajoutent l âge et les interactions médicamenteuses dont certains antiarythmiques en ce qui concerne le dabigatran. Les combinaisons possibles sont nombreuses et complexes et le risque d erreur lors de la prescription ou de l analyse pharmaceutique n est pas négligeable. La création d un outil informatisé d aide à l analyse pharmaceutique des prescriptions d AOD a permis de simplifier et de standardiser l analyse grâce aux items et menus déroulants pré-remplis (figures 3et4). L étude des causes des non-conformités en a été également simplifiée : les items permettant d identifier rapidement la non-conformité (interaction médicamenteuse, non-adaptation au terrain du patient...). Remetter et al. ont montré que la mise en place d un support de prescription spécifique pour chaque anticoagulant participe à la sécurisation de la prescription [25]. Dans leur étude, 100 % des prescriptions d AOD réalisées dans l indication de thromboprophylaxie post-chirurgicale sont conformes aux recommandations professionnelles grâce à la mise en place de ce support. Devant ce constat, on pourrait imaginer que l outil Excel développé puisse être utilisé directement par le prescripteur lui-même, lui permettant de trouver facilement la posologie adéquate, en prenant en compte tous les items de manière exhaustive, nécessaires à la prescription. Ce travail présente certaines limites qu il est nécessaire de commenter. Le respect de la durée de la prophylaxie préconisée lors d une arthroplastie dans les recommandations de bon usage [13, 14] n a pas pu être évalué. L administration des anticoagulants a été suivie uniquement durant l hospitalisation, la majorité des patients étant sortie en centre de rééducation ou au domicile avant la fin de la thromboprophylaxie. Il en est de même pour la durée de traitement des thromboembolies veineuses et le changement de posologie du rivaroxaban à J22. Les patients étant pour la plupart sortis d hospitalisation à cette date. A B C D F Ce fichier n est qu une aide à l analyse pharmaceutique des prescriptions de NACO et ne peut se substituer à l analyse d un pharmanien. Les utilisateurs sont les seuls responsables de l analyse et de la validation des prescriptions de NACO. Les concepteurs déclinent toute reponsabilité en cas de mauvaise utilisation du fichier, d événement indésirable associé aux médicaments ou à l analyse pharmaceutique. Fonction rénale/ insuffisance rénale Bilan hépatique Anticoagulant associé Dérivé azolé ou inhibiteur de protéase associé PTH Prévention AVC/embolie systémique Prévention AVC/embolie systémique Modérée (30 < CI cr < 49 ml/min) Normale ou légère (CI cr > 50 ml/min) Modérée (30 < CI cr < 49 ml/min) Modérée (30 < CI cr < 49 ml/min) Bilan normal ou IH Légère à modérée PTH : 10 mg/jour pendant 5 semaines Bilan normal ou IH Légère à modérée Prévention AVC/embolies systémique : 20 mg/jour Bilan normal ou IH Légère à modérée Prévention AVC/embolies systémique : 15 mg/jour Ttt curatif ou préventif embolies pulmonaires ou thromboses veineuses profondes Bilan normal ou IH Légère à modérée Protocole de traitement idéal Traitement curatif ou préventif EP/TVP : 15 mgx2/jour pdt 21 jours puis 15 mg x1/jour Accueil Dabigatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Figure 4. Exemple d analyse des prescriptions de rivaroxaban. J Pharm Clin, vol. 33 n 4, décembre

8 S. Martin, et al. Concernant l analyse des prescriptions, seules les nonconformes ont bénéficié d un double contrôle. L étude étant rétrospective, il est possible que certaines données recueillies soient biaisées et que le nombre de prescriptions conformes aux recommandations soit supérieur à la réalité. L apixaban (Eliquis ) est le troisième anticoagulant oral direct actuellement disponible sur le marché français. Il possède les mêmes indications que le dabigatran. Ce médicament n étant pas référencé dans l établissement, il n a pas été inclus dans cette étude. Cependant, tout comme les autres AOD, son utilisation est complexe et le risque lié aux erreurs de posologies n est pas anodin [12]. Une étude sur la conformité des prescriptions d apixaban aux recommandations de bon usage apporterait probablement des résultats semblables à ceux retrouvés dans ce travail. Conclusion Les autorités sanitaires françaises (l Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (ANSM), l Assurance-maladie et la Haute autorité de santé (HAS)) soulignent l importance d un meilleur suivi des recommandations pour ces nouvelles molécules, du respect des indications, doses et précautions d emploi définies dans leur autorisation de mise sur le marché (AMM). Depuis 2012 et plus encore depuis l été 2013, dans le cadre du plan de gestion des risques, elles mettent en place des actions de sensibilisation des prescripteurs aux recommandations d utilisation des AOD [26]. Cette étude rétrospective montre le manque de maîtrise des prescripteurs vis-à-vis de ces nouvelles molécules. Elle témoigne de l importance de l analyse pharmaceutique qui devrait permettre de repérer et de corriger les non-conformités, voire d éviter certains accidents. Celle-ci doit être rapide et fiable, prenant en compte toutes les combinaisons potentielles, selon les recommandations actuelles des RCP. L outil Excel développé facilite cette analyse immédiate. Dernièrement, l apixaban a été ajouté au fichier, afin de permettre une analyse exhaustive des prescriptions d AOD. D autres AOD arriveront bientôt sur le marché ; de nouvelles AMM seront développées : il sera nécessaire de mettre à jour régulièrement le fichier en y intégrant toutes les nouveautés. Enfin, afin de limiter les risques de mésusage et les erreurs de posologies, les fabricants devraient pouvoir fournir aux prescripteurs des outils d aide à la prescription de leur médicament sous forme d algorithme ou autre, leur permettant d obtenir facilement la posologie adaptée à chaque patient. Néanmoins, il est du ressort du pharmacien de par sa connaissance des thérapeutiques et des recommandations d utilisation de participer à l information et la formation des prescripteurs lors du référencement d un nouveau médicament, et en particulier les AOD aux regards des risques iatrogènes encourus. L analyse pharmaceutique des prescriptions permet quant à elle le suivi du bon usage des médicaments et la correction si nécessaire des erreurs médicamenteuses. Cet outil d aide à l analyse pharmaceutique des prescriptions d anticoagulants oraux directs est disponible sur simple demande à l adresse mail de l auteur. Liens d intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d intérêt en rapport avec cet article. Références 1. Haute autorité de santé.. Préviscan. Avis de la commission de transparence du 20 juillet Saint-Denis : HAS, Pouyanne P, Haramburu F, Imbs JL, et al. Admissions to hospital caused by adverse drug reactions : cross sectional incidence study. 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