Dr Gilbert Simonin CHU Timone-EnfantsMarseille

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Côme Dupuis
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1 Dr Gilbert Simonin CHU Timone-EnfantsMarseille Craniopharyngiome chez l enfant Croissance Journée DEPHY 3 Décembre

2 Fréquence Tumeur épithéliale bénigne d origine embryonnaire Incidence: 0,5-2 / million / an 3 4 % des tumeurs à tout âge. Répartition selon l âge: entre 5 et 14 ans entre 50 et 75 ans 5 à 10 % des tumeurs cérébrales de l enfant: 55% des tumeurs sellaires. 18% des tumeurs supra-sellaires ISCP ans 3-5 ans 6-10 ans ans > 16 ans Tomita T

3 3

4 Signes révélateurs 4

5 1. Signes tumoraux Modalités de découverte Mode principal de découverte Hypertension intracrânienne: % des cas 2. Signes ophtalmologiques: Atteinte de l acuité visuelle d appel: 50 % des cas Présence d une atteinte ophtalmologique lors du bilan initial : 50 à 70% des cas 3. Signes endocriniens : Rarement révélateurs du craniopharyngiome. Présents dans 50% à 90% lors de l évaluation initiale préopératoire. Les déficits présents avant l intervention persisteront après la prise en charge chirurgicale. 5

Déficit somatotrope Un enfant sur 3 au moment du diagnostic présente: Infléchissement de la vitesse de croissance, voire arrêt de croissance. Retard de croissance < - 2 SDS.

6 Déficit somatotrope Un enfant sur 3 au moment du diagnostic présente: Infléchissement de la vitesse de croissance, voire arrêt de croissance. Retard de croissance < - 2 SDS. Déficit somatotrope dans 60 à 75% des cas de craniopharyngiomes. Mis en évidence par les tests de sécrétion de l hormone de croissance mais aucun intérêt en préopératoire. Exploration réduite à une évaluation de l IGF1 Sauf si RSP révélateur. 6

7 Devenir post-opératoire 7

8 CONSEQUENCES POSTOPERATOIRES Les principales séquelles après traitement: Les séquelles endocriniens. Les troubles hydroélectrolytiques. Les séquelles visuels. Les déficits cognitifs. Les séquelles neurologiques. Les troubles mnésiques. L obésité. 8

9 Evolution endocrinienne avant et après chirurgie ISPC 91 En post opératoire => AGGRAVATION HABITUELLE Au mieux => STABILISATION 9

Atteintes endocriniennes post-opératoires Avant 1991 90 80 70

10 Atteintes endocriniennes post-opératoires Avant % GH TSH ACTH ADH Panhypo Obésité 10

11 Retard de croissance Trois hypothèses: Déficit thyréotrope => dépistage systématique en post opératoire (répété éventuellement ) et traitement si diminution de la T4 Déficit corticotrope sous traitement substitutif par hydrocortisone => ajustement du traitement avec la plus petite dose possible selon la clinique. Déficit somatotrope 11

12 Le déficit somatotrope Critères de traitement par hormone de croissance? 1 Critère auxologique: Taille inférieure à 2 sds. Et/ou vitesse de croissance ralentie après l intervention. 2 Critère: déficit biologique somatotrope: Explorations préopératoires disponibles. Explorations post-opératoires 6 à 12 mois après l intervention selon l évolution clinique: 1 ou 2 explorations dynamiques selon le contexte anatomique et chirurgicale. Exploration à minima parfois suffisante: IGF1 & IGF BP3. 3 Critère: quand traiter? Pour certains attendre 1 an voire 2 ans. Pour d autres: 6 mois suffisent. 12

13 Résultats du traitement par GH Price DA Growth hormone therapy in KIGS 10 years experience pp 189/198 13

14 CP: réponses initiales Année N Taille (SDS) GH ug/k/j - 1,8-1, ,9-0,9-0, Price DA Growth hormone therapy in KIGS 10 years experience pp 189/198 14

15 Taille finale 207 patients ont terminé leur traitement par GH: Age: 17,5 ans Durée du traitement: 4,8 ans Vitesse de croissance la dernière année: 3,8 cm/an. Taille atteinte: - 0,9 SDS Taille atteinte taille cible: - 0,6 SDS Taille finale Taille > - 2 SDS: 80% Taille > - 1 SDS: 56% Price DA Growth hormone therapy in KIGS 10 years experience pp:189/198 15

16 Taille finale facteurs prédictifs Facteurs prédictifs: Taille au début du traitement. Tailles parentales. Vitesse de croissance la première année. Facteurs non prédictifs: Age de la puberté Age civil et âge osseux au début du traitement. Durée du traitement Dose moyenne Price DA Growth hormone therapy in KIGS 10 years experience p:189/198 16

17 Tailles Finales Garçons Filles N Taille début TRT (SDS) - 2,8-2,2 Taille début de puberté (SDS) - 0,2-0,5 Taille finale (SDS) - 0,5-0,5 TF taille parentale (SDS) - 0,2 0 IMC (SDS) 1 1,1 Année de traitement (ans) 8,1 7,3 Price DA ; Growth Hormone Therapy in Pediatrics; 20 Years of KIGS; 2007; pp

18 Evènements indésirables N Evènements indésirables EI / années de traitement Total IGHD Craniopharyngiomes Wilton P; Growth Hormone Therapy in Pediatrics; 20 Years of KIGS; 2007; pp

19 Evènements indésirables IGHD (n:28620) IGHD (n:28620) CP (n:1145) CP (n:1145) N N/100,000 ans N N/100,000 ans Arthralgies Convulsions Diabète Dysplasie hanche Scoliose HIC bénigne Wilton P; Growth Hormone Therapy in Pediatrics; 20 Years of KIGS; 2007; pp

20 Récidives Récidive: 12,7 % après une médiane de traitement de 2 ans (KIGS 2007) Littérature: Avant 1991: 27,87 % (n: 1094) ISPC (1991): 29,7 % (n: 474) Années après 1991: Résection totale: 17-36% Résection totale certaine: 7,7-10% Résection incomplète: % Résection incomplète + radiothérapie: 0 30% Une tumeur secondaire (nature non précisée) rapportée dans le KIGS 20

21 Croissance post opératoire conservée Fréquence: quelques % à un tiers selon les séries. Mécanismes: Fonction somatotrope intacte (mais pas toujours). Obésité avec Taux d IGF1 normal. Hyperinsulinisme. Leptine Surveillance prolongée

22 Evolution de la prise en charge Cohen M et al;; Fontiers in Endocrinology 2011; 2; 81;

23 Evolution de la prise en charge Cohen M et al;; Fontiers in Endocrinology 2011; 2; 81;

24 Conclusion I L atteinte endocrinienne au cours des craniopharyngiomes bien que fréquente, est rarement révélateur. En post opératoire immédiat: le problème essentiel est le management des désordres hydroélectrolytriques (diabète insipide). L obésité post opératoire reste un problème non encore complètement réglé. En post opératoire après le diabète insipide deux thérapeutiques hormonales sont prioritaires: Fonction thyréotrope Fonction corticotrope Sans oublier les autres séquelles psychologiques, neurologiques et ophtalmologiques, tout aussi invalidantes. 24

25 Conclusion II Deux zones à risque sur le plan endocrinien: La tige pituitaire. L hypothalamus. Deux écueils: La chirurgie à tout prix source de quelques catastrophes irréversibles. La minimisation à tout prix source de rechutes inéluctables et de catastrophes différées. Individualiser le traitement: Chirurgie certes, mais la quelle? Quelle voies d abord: classique, transnasal, susorbitaire? Autres traitements concomitants: Radiothérapie conventionnelle, endocavitaire, radiochirurgie ou protonthérapie. Antimitotiques intra-tumoraux. Interféron. 25

26 Conclusion III Le traitement par hormone de croissance permet dans un très grand nombre de cas d atteindre une taille adulte normale. La tolérance est globalement bonne sans plus de récidives sous traitement. Les doses d hormone de croissance utilisées sont souvent moindres que dans les autres thérapeutiques par hormone de croissance. Démarrer la puberté ni trop tôt ni trop tard. 26

27 Merci de votre attention 27

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