Cas clinique #4: CAT devant une hépatite aigue

Transcription

1 Cas clinique #4

2 DESC Pathologie infectieuse et tropicales Séminaire 4 - Thématique 14: «Hépatites Virales» Cas clinique #4: CAT devant une hépatite aigue Dr Karine Lacombe, INSERM UMR-S1136, IPLESP SMIT St Antoine, AP-HP Université Pierre et Marie Curie, Paris VI

3 Sulkowski M. et al. Ann Intern Med. 2003;138: Guaraldi G et al Clin Infect Dis (2): Greub G et al. Lancet 2000;356: Liver Disease in HIV-infected Patients? Multifactorial! Opportunistic diseases HIV Co-morbidity treatment Hepatitis viruses HIV treatment NNRTIs, PIs, NRTIs, INSTIs Entry inhibitors Fatty Liver Disease Immune reconstitution Pre-existing diseases Alcohol abuse/ivdu

4 Mme GO. E, 54 ans Infection VIH depuis 15 ans, avec problème récurrent d observance (Sida sur toxoplasmose) Comorbidités associées: diabète type II et HTA plus ou moins contrôlés, ancien alcoolisme sevré En rupture thérapeutique entre décembre 2013 et octobre 2014 (CD4: 13/mm3, ARN-VIH: copies/ml) Reprise d un traitement ARV par ATZ/r + ABC/3TC Janvier 2015, apparition d une hypertransaminasémie à 5N Adressée au SMIT St Antoine en septembre 2015 pour bilan d hypertransaminasémie persistante depuis 8 mois

5 Bilan complémentaire ALAT: 125, ASAT: 152, cholestase non ictérique à 1,5N CD4: 210/mm3; ARN-VIH < 20 copies/ml Hémoglobine glyquée: 8,5% IgG VHA + / IgM VHA -, VHB : profil Ac antihbc isolé, Ac-VHC et herpesvirus négatifs, bilan hépatite auto-immune négatif, Pas de maladie de Wilson, α1 antitrypsine normale sérologie VHE négative Fibroscan : 29kPa Échographie : foie de taille normale, voies biliaires fines, parenchyme non dysmorphique, pas de signe d HTP Examens complémentaires: ADN-VHB < 12UI/mL ARN-VHE dans le sang: copies/ml!

6 Au total: hépatite E active Aigue ou chronique? Reprise des sera depuis septembre 2014, soit 6 mois avant l apparition de la cytolyse: ARN-VHE positif dans chaque prélèvement Cirrhose d origine virale ou NASH/alcool/toxicité? Pour y répondre: PBH

7 cirrhose nodulaire pas de stéatose mais n excluant pas la stéato-héatite car disparait au stade de cirrhose Coloration rouge sirius:

8 Infiltrat inflammatoire de type lymphoplasmocytaire modéré NASH ou OH? Pas de stéatose ni ballonisation ni corps de Mallory Hépatotoxicité aigue? Pas d infiltrat éosinophile ni nécrose hépatocytaire HNR? Pas d anomalie vasculaire

9 CV vih (log) Au total: hépatite E chronique sur cirrhose d origine indéterminée Début ARV Début ribavirine sept-14 nov-14 janv-15 mars-15 sept-15 déc-15 mars-16 aout-2016 ASAT ALAT Bilirubine totale CD4 (/mm^3) CV VIH (log) 0 Étiologie de l augmentation des transas après intro des ARV? IRIS VHE??

10 Étiologies à discuter de l hyeprtransaminasémie

11 Réactivation VHB Pourquoi? Ac antihbc isolé = hépatite B occulte Lamivudine = NUC faible barrière génétique Restauration immune sous ARV / corollaire = hépatite B de réactivation immune Diagnostic: Compléter la sérologie ADN-VHB Toujours rechercher également le Delta

12 Co-infection VHB-VHD Penser à demander une sérologie Delta quand Ag HBs positif, si Ac antivhd+, ARN-VHD Chez patients Ac antihbc isolés / hépatite B occulte, description de cas d hépatite D chronique, surtout si immunodépression Taux de clairance virale spontanée élevée si contamination VHB-VHD (coinfection), mais taux de décès élevé (hépatite fulminante) Très faible si contamination VHD chez patient VHB+ chronique, pas d hépatite fulminante mais évolution rapidement défavorable de la fibrose hépatique

13 NASH Présence d un syndrome métabolique (tour de taille, diabète, surpoids, dyslipidémie, HTA) entraînant une stéato-hépatite non alcoolique

14 1 Kleiner, et al. Hepatology 2005

15

16 Ballonnisation des hépatocytes

17

18 Hépatoxicité des ARV Biliary abnormalities Abdominal US Liver CT scan MRI bd Liver damage Viral hepatitis HAV IgM HBs Ag HCV-RNA HEV-RNA Auto-immune disease anti-mitochondrial Ab Anti-LKM1 Anti-smooth muscle Alcohol Recreatives drugs Genetic and metabolic etiologies ferritin Ceruloplasmin Α1 anti-trypsin Heart disease Vascular disease Possible drug-related hepatotoxicity

19 Mechanisms of DILI associated to ARVs hypersensitivity Mitochondrial Toxicity NRTI ABC All (LAM-AZT- DDI-D4T++) Inbalance between Glucose / lipids metabolism AZT-DDI-D4T +++ Direct oxydative stress NNRTI All (NVP++) - All EFV-NVP all PI F-APV, DRV - All Boost RTV+++ DDI RTV, TPV Anti-CCR5 MRV - all AIs - - all IRIS* all all * Mostly seen in hepatitis coinfected patients Nunez M. Hepatology 2010

20 Natural history of DILI ALT Treatment continuation 3. Fulminant Hepatitis Hy s law: ALT>3ULN + Bil>2ULN = 10-50% mortality 2. Chronic liver disease ULN ULN 1. Adaptative profile Treatment

21 Treatment discontinuation ALAT Few weeks 10 ULN 1 ULN Treatment