Acute Quadriceps Muscle Strains Magnetic Resonance Imaging Features and Prognosis

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1 Acute Quadriceps Muscle Strains Magnetic Resonance Imaging Features and Prognosis Am J Sports Med April 2004 vol. 32 no Déchirure aiguës du muscle quadriceps. Caractéristiques et pronostic par IRM (Imagerie par résonance magnétique) Thomas M. Cross,* MBBS, Dip Child Health, Nathan Gibbs, MBBS, FACSP, Grad Dip Sports Sc, Michael T. Houang, MBBS, FANZCR, and Matthew Cameron, BAppSci (Physio), Post Grad Dip (Sports Physio) From the North Syndey Orthopaedic & Sports Medicine Centre, Sydney Sports Medicine Centre, Olympic Park, Crows Nest, North Sydney, Australia, Sydney Swans Football Club, Moore Park, Australia, and Sydney CT and MR, Australia INTRODUCTION La déchirure du quadriceps est la blessure la plus présente dans le football Australien. Ces footballeurs sont des «sujets à risques» avec un jeu reposant sur des efforts de sprint, des frappes au pied, des sauts et des périodes de jeu de plus de 100 minutes. Aucune étude ne s est intéressée au comportement du droit fémoral et des deux vastes dans les déhirures du quadriceps. Aussi, à l examen clinique, il n est pas facile de différencier une lésion bénigne d une lésion sérieuse surtout la première semaine post-blessure. Pour cela, les auteurs ont fait appel à l IRM comme adjuvant à l examen, permettant d objectiver la taille et la localisation précise de la blessure. Ainsi, ils espèrent pronostiquer la durée d indisponibilité sportive consécutive à ces blessures. METHODE Une étude comparative à été entreprise pour déterminer le temps qui s écoule entre l objectivation de la blessure par IRM et le rétablissement du joueur. Ce temps est nommé «intervalle de réadaptation» (RI). Cette expérience s est tenue sur 3 ans avec des IRM réalisées 24 à 72 heures après la blessure. L hypothèse nulle était : il n y a aucune relation entre le type de blessure du quadriceps et le temps pris pour la réadaptation. Sujets 18 joueurs masculins d une équipe de football professionnelle Australien ont été suivis durant 3 ans. Les âges s étendaient entre 18 et 33 ans avec un âge moyen de 23 ans. Notons que 5 des joueurs inclus dans l étude ont eu plus d 1 blessure durant la période.

2 Pour être inclus dans l étude, il fallait ressentir des symptômes de douleurs ou de compression dans la cuisse pendant le jeu ou l entrainement. Ces douleurs étaient objectivées cliniquement par une personne qualifiée et compétente. En revanche, les joueurs ressentant des symptômes à la fin des matchs ou des entrainements et ceux ayant reçus un trauma direct ont été exclus de l étude. Enfin, l étude a tenu compte de la jambe dominante. L examen par IRM Des séquences T1 et T2 ont été exécuté sur les deux cuisses afin d avoir un élément de comparaison. Le temps d examen était de 15 minutes. Si plus d un muscle était blessé, alors seul le muscle ayant la blessure la plus importante était considéré. Dans chaque muscle, l attention à été concentré sur : l emplacement de la lésion (proximal, distal, jonctions tendineuses), l hématome, la longueur et la profondeur de la lésion (section transversale) Au total, 25 déchirures du quadriceps ont été catégorisées. Protocole de rééducation Il à été le fruit de la collaboration entre la médecine sportive et le staff médicale du club de football. En effet, aucun protocole de réadaptation universelle n existe pour les blessures de tension des muscles. Il s est déroulé de la manière suivante : - 48 premières heures : repos, glace, compression, élévation. Cela pour réduire le saignement et l oédeme. - Phase de remodélisation. Cette phase se divisait en 4 étapes avec, au programme, des frappes, de la physiothérapie intensive, des étirements et du renforcement musculaire. Chaque joueurs pouvait débuter le programme à partir du moment où il n avait plus de douleurs lors du mouvement passif et lorsqu il pouvait réaliser 3 séries de 10 répétitions de soulèvement du membre sans douleur. A partir de là, le joueur pouvait passer à la 1 ère étape. Il ne pouvait franchir les étapes que si la précédente était exécutée sans douleur. o Etape 1 : jogging 10 minutes X 2, o Etape 2 : footing (40-60% max) sur 80m, retour en marche arrière. 3 séries de 5 répétitions (puis étirements), o Etape 3 : sprint (90-100%) à partir de 30m jusqu'à 80m. 3 séries de 5 répétitions (puis étirements). Début des frappes de balles. D abord avec petites balles sur distances courtes puis avec de plus gros ballons sur des plus grandes distances et avec course,

3 o Etape 4 : exercices de course spécifique au sport (intensité %) sur 60 à 80m. Appuis, changements de direction, frappes de balles, «course navette», conduite de balle 3 séries de 5 répétitions (puis étirement). Une fois les 4 étapes achevées, le joueur pouvait rejoindre son groupe d entrainement traditionnel. Le RI correspondait ainsi à la période en jours entre la blessure et la reprise de l entrainement sportif. RESULTAT En 3 ans d études, 25 blessures ont été analysées chez 18 joueurs. 15 lésions ont été localisés sur le droit fémoral (7 sur son tendon [RF-CT], 8 en périphéries [RF-peri]), 6 sur le vaste intermédiaire [VI], 1 sur le vaste latéral [VL] (aucun sur le vaste médial), 3 n était pas visible à l IRM [MRI negative]. Les catégories : la catégorie d IRM RF-CT (tendon du droit fémoral) ont un RI moyen (intervalle de réadaptation ou durée d indisponibilité) de jours. Ce délai est significativement différent comparé à ceux des catégories RF-peri et Vastes [V] avec respectivement 9.17 et 4.42 jours de RI moyen. Le lieu de la lésion : les lésions situés «au milieu» du muscle ont un RI moyen de jours. Cette durée est significativement différente comparé à celle des lésions «proximales», jours. La longueur des lésions : les blessures de plus de 13 cm ont un RI moyen de jours. Il y a là encore des différences significatives avec les lésions de 1 à 7 cm et de 8 à 12 cm qui ont un RI moyen respectif de 9.42 jours et 5.70 jours. La section transversale : les lésions de section transversale comprise entre 15 et 24 % et celle de plus de 25 % ont un RI de respectivement et jours. Ce délai les rends significativement différentes des lésions de section transversale de 1 à 14 % (RI moyen de 8.89 jours) Déchirure aiguë de catégorie RF-CT, «œil de taureau» (coupe transversale)

4 Déchirure aiguë de catégorie RF-CT (coupe frontale) Déchirure aiguë de catégorie RF-peri (coupe transversale) Déchirure aiguë de catégorie VI (coupe transversale)

5 DISCUSSION Il y a plusieurs découvertes significatives dans cette étude notamment concernant l emplacement anatomique précis de la blessure. En particulier, la catégorie RF-CT est celle qui a un pronostic le moins favorable en terme de RI. Cette lésion devra être considérée comme le «drapeau rouge» des déchirures du quadriceps. Catégorisation des blessures observées à l IRM Pendant les 3 années d études, les auteurs ont observés 4 catégories de blessures. Les catégories les plus signifiantes (meilleurs pronostics) sont trouvées pour les IRM des Vastes [V]et les IRM Négatives. Il apparait que la catégorisation des IRM doit tenir compte à la fois des facteurs de risques (la faiblesse musculaire, la fatigue, l âge, le manque d échauffement, la température du muscle et le manque de souplesse) et des variations interindividuelles des joueurs. Les tensions du droit fémoral La déchirure la plus généralement décrite à ce niveau est la rupture musculotendineuse complète au niveau distal avec rétraction proximale de la masse antérieure de la cuisse. Plus récemment l imagerie moderne à montrer également des blessures proximales, au sein du corps musculaire («tendon central»). Certains auteurs ont confirmé cette deuxième affirmation grâce à des dissections cadavérique. Cette blessure peut s expliquer par l hypothèse de Hughes et al selon laquelle les deux chefs proximaux du droit antérieur agissent indépendamment, créant un effet de cisaillement («shearing»). Cet effet ne se retrouve pas dans les blessures RF-peri. Tensions des vastes Les auteurs suggèrent que le faible RI des vastes est dû, premièrement, au fait qu une large partie du muscle agit en synergie avec d autres muscles et que, deuxièmement, ces muscles sont mono-articulaire et sont essentiellement composé de fibres de types I. Cas des IRM négative Comment expliquer les symptômes chez les 3 footballeurs ayant une IRM négative? - Les douleurs antérieures peuvent être d origine neuroméningée (nerf fémoral), - Tensions aigües des ischio-jambiers, - Lésion de trop petite taille pour être objectivable a l IRM, - Œdème ou inflammation empêchant la vision de la lésion a l IRM, - IRM trop tardive. Apparence trompeuses des IRM Elle peut être due à l endolorissement des muscles et aux contusions causées par à un trauma direct.

6 Risque de récidive Il se peut qu un athlète soit considéré comme apte à la reprise sportive même s il persiste parfois des IRM «anormales». Le signal élevé représenterait probablement un œdème persistant ou une réponse inflammatoire. Des expériences animales montre d ailleurs un délai nécessaire de plusieurs semaines / mois pour retrouver une guérison complète du muscle. La persistance de la lésion visible à l IRM traduit-elle un risque de récidive? Aucun suivi quotidien d IRM n ont été fait mais les auteurs montrent qu aucune blessure récurrente n a été objectivé chez les 22 cas d IRM positive. D après eux, si la rééducation est optimale, le risque de blessure récurrente est minimisé. Indication de l IRM L IRM en tant qu élément visant à pronostiquer le délai de retour sportif semble être indiquée à tous les athlètes quels que soient leurs niveaux. En outre l IRM permet de diagnostiquer les éventuelles complications («œil de taureau», myosite ossifiante ). Les informations tirées de l IRM seront utiles à la gestion des sportifs : traitement conservateur ou planification chirurgicale. Limites Il y a des limites à prendre en compte dans la méthodologie : - Les diagnostics de l IRM n ont pas été réalisés en «aveugle» par les évaluateurs. Cela a surement amené quelques confusions, - Seulement un des auteurs à mesurer le pourcentage de lésions transversales. Il n y a donc pas eu de mesure inter-examinateurs, - Les séquences d IRM n ont pas été réalisées de façon régulière, - Les volumes musculaires n ont pas été pris en compte, CONCLUSION Cette étude sur les comportements musculaires et l IRM de 25 lésions dues à des déhirures du quadriceps met en lumière plusieurs découvertes intéressantes : - L IRM permet de définir de façon objective le lieu et la taille de la lésion au sein du quadriceps, - Le pourcentage de «lésion transversale» et la longueur de la lésion sont toutes deux des valeurs prédictives de la récupération, - Les lésions concernant le tendon central du droit fémoral et la lésion aigu en «œil de taureau» sont toutes deux de pronostic plus sévère, avec un RI significativement plus long. Charly ISEK 2009

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