De la mastite à l abcès peut on éviter la chirurgie? Les débuts. Mme Ba: comment tout cumuler. Les débuts. Puis spirale infernale commence 26/02/2014

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1 De la mastite à l abcès peut on éviter la chirurgie? Mme B. Va: la spirale infernale C.Schelstraete 31/01/2013 Mme Ba: comment tout cumuler Accouche le 8/2/13 à 37 SA par césarienne programmée d un 2eme enfant PàP en salle Séparation 4j Car intervention chirurgicale en urgence: découverte d un petit omphalocèle La mère stimule la lactation pendant ce temps HTA en post partum. Les débuts J4: 1ere tétée: va volontiers au sein, peu active d après la mère, complément dans la nuit. Puis tétées toutes les 2h Rentre à la maison: 1ere mastite j8 sein gauche Voit sf (surveille TA) conseils adaptés Tétées fréquentes mais bébé endormi d après la mère Tout rentre dans l ordre? Les débuts Le 18/2 (J10): 2 ème mastite droite Tétées +tl surtout à gauche: zone indurée rayon de 12h Voit sf le 19: préconise Pristinamycine mais ne peut le prescrire Difficulté à trouver un médecin disponible Puis spirale infernale commence J 13: appelle CPP car sein gauche et cicatrice césarienne douloureux Tout le monde en vacances. Donc voit mg «entre 2»: Cicatrice infectée Conteste pristinamycine/ AM ne donne pas de consignes précises Mme B ne sais plus quoi faire Allo pédiatre: «tirer et jeter le lait car pristinamycine.» 1

2 la valse des conseils Et ça continue! J14 : appelle la clinique car ne sait plus à quel saint (sein?)se vouer.. Dostinex «surtout ne tirez plus le lait». sein douloureux à l extrême, tire le lait car n en peut plus! J15 : appelle son gynéco: Bromocriptine ½ cp 3/j 10 j Aspegic et alcool glycériné sur le sein. N allant pas mieux (??), rappelle la clinique: «ne tirez plus le lait» ou seulement en massage manuel!!!!: facile avec un sein dur et triplé de volume «je ne sais plus quoi vous dire» Sa copine médecin à l autre bout de la France lui conseille de tirer le lait, ce qu elle fait: ca va mieux 4 sem. pp : va au CPP ça continue prescription d écho Radiologue: Abcès en voie de constitution: à contrôler dans 10 j Et bio: NFS, CRP ras Spirale infernale 5 sem pp, gynéco: «poche de lait collecté», Nfs, crp ras. donc continuer cataplasmes contrôle dans 2 mois!!! Echo 4/3 Ouf: va-t-on y arriver? 7semPP: je la vois en consultation Après We infernal Sein g: placard indure 17/12cm massage: le lait coule des 2 cotés. Echo: ponction de l abcès, 30cc de pus franc.(comment est-ce possible?????) 28 mars Résolution: enfin Puis 3 ponctions sous écho avec couverture ATB Et enfin le sein s améliore. 2 avril 4 avril 11 avril 2

3 Conclusions Qu est- ce qui a cloché?: tout depuis le début Ma conclusion : désespoir Pas de réseau efficace connu des professionnels ou des mères La conclusion de mme B: Abandonnée Sortie des cs sans consigne Souffrances Frustration. mastite Généralités (OMS 2004, FOXMANN 2002) Que faites vous en cas de mastite? Pb de santé publique: 10 à 30 % des femmes allaitant Complications: Abcès Manque de lait Sevrage +/- imposé par mauvaise gestion professionnelle Pic de fréquence dans les 12 sem. du PP Difficultés: Disparité def. dans littérature Pas de protocole précis Quand donner ATB?? Lesquels? Enquête auprès MG Savoie (thèse C. Pouponnot 2008) 11% font arrêter l allaitement 60% tirent et jettent le lait 71% prescrivent des ATB 28% tout de suite 50% pénia 7% amox/ac clav. 3.5% pristinamycine 30% gèrent correctement Facteurs de risque oms 2004,foxmann 2002, Wockel 2008 Conduite inadaptée de l AM Traumatismes mamelons: OR 3.4, (Foxmann 2002) Porte entrée Modification flore lactée Stress maternel, fatigue activation de la réponse pro inflammatoire et altération des cytokines lactées (Wöckel 2008) Antécédents de mastite (OR:4, Foxmann 2002) TL manuel: OR 3,3 Facteur protecteur: <10tt /j la semaine précédant la mastite, OR: 0.6 (Foxmann 2002) Physiopathologie: Lm: milieu défavorable à prolifération bactérienne IgA, lactoferrine, lysozyme Flot de lait=>chasse des bactéries En cas de mastite: flot de lait Contamination ascendante Déséquilibre de la flore lactée 3

4 physiopathologie Stase lactée: Réponse inflammatoire Ouverture des jonctions serrées: perméabilité alvéole/capillaire Élimination urinaire de lactose encas de mastite (Fetherston 2006) Prolifération microbienne Cytokines pro inflammatoires clinique Unilatéral Bilatéral: strepto B Début brutal sd. grippal, fièvre à 39 Œdème,rougeur localisée, douleur+++ +/-ganglion Mastites infectieuses Stase de lait persistante Contamination ascendante par les voies lactifères: Intérêt de traiter une crevasse surinfectée Système immunitaire local dépassé Pas de spécificité clinique Essai de classification par Thompson Classification proposée par Thomson & col. Situation clinique Numération de germes cytologie Traitement proposé Stase laiteuse Bactéries <10 3 /ml Leucocytes <10 6 /ml Drainage intensif du sein Mastite inflammatoire non infectieuse Bactéries <10 3 /ml Leucocytes >10 6 /ml expression complémentai re de lait après chaque tétée Mastite infectieuse Bactéries >10 3 /ml Leucocytes >10 6 /ml Expression de lait, atb par voie orale Les germes Staphylococcus aureus la plupart du temps Parfois: Strepto. B: attention en cas d infection néonatale C Albicans E.Coli Toute femme ayant des germes pathogènes dans le lait ou la peau n aura pas forcément de mastite Mais toute femme qui a une mastite n a pas forcément de germe pathogène dans le lait S épidermidis de+ en + retrouvé Pathogène? Mastites récurrentes M. maltraitée initialement Durée atb résistance Mauvaises techniques allaitement persistantes Foyer bactérien à distance hyperlactation Flore lactée (dysbiotique)? Attention aux pathologies graves (tumeurs) : dg différentiel 4

5 Prévention de la mastite traitement Bonnes pratiques d allaitement Éviter la stase du lait Lavage des mains des mères et des soignants Traiter les crevasses Encouragement et soutien de la mère Drainer le sein Tétées fréquentes Et efficaces! Tire lait si besoin mais difficile à utiliser dans cette situation antalgiques et/ AINS Traiter par antibiotique? Guérison sans ATB la plupart du temps 85% sans atb ( KVIST 2008) Ce n est pas une priorité Mais difficulté d indication quand donner atb? Si: pas d amélioration dans les 12à 24 h Ou Cs tardive Ou crevasses Traitement par antibiotique: Anti staphylococcique: amox./ Ac. Clav. Ou prystinamycine 10 j Si: situation traînante Ou amélioration difficile Ou infection hospitalière Recherche cytobactériologique Avis d expert Évolution < 24-48h Tétées fréquentes/2h, au moins 1 tétée la nuit Antalgiques: paracétamol +/- AINS (ibuprofène ou diclofénac) pendant 2 à 3j Repos Amélioration en 12/24H oui Guérison non Mastite Fièvre >38 5, Sd grippal Rougeur sur un sein Frissons, douleur Évolution > 24-48h ou mastite récidivante ou bilatérale ou crevasses associées Tétées fréquentes/2h, au moins 1 tétée la nuit Antalgiques: paracétamol +/- AINS + Antibiothérapie anti-staphylocoque (amox/ac clavulanique 3g/j ou pristinamycine 3g/j) Repos Amélioration en 24/48h non Suspicion de germe hospitalier? Tableau atypique? Mastite récidivant dans le même quadrant? Arbre décisionnel face à une mastite Autre concept de physiopathologie Déséquilibre de la flore lactée Baisse du Lactobacilles (propriétés anti S A) Prolifération de germes pathogènes ou le devenant (S.épidermidis probablement sous estimé) Formation biofilm Multi résistance aux ATB Mastite récurrentes ou résistantes? =>processus inflammatoire=>obstruction canalaire ( PCR-DGGE assessment of the bacterial diversity of breast milk in women with lactational infectious mastitis : DelgadoS &al. BMC Infectious Diseases2008, 8:51, Contreras 2011, ) Échographie du sein: abcès? Examen cytobactériologique de lait et antibiogramme Traitement ATB adapté Éliminer une pathologie tumorale si atypie ou récidive 2 5

6 Autres thérapeutiques? pro biotiques 252 femmes, 3 groupes A: l. salivarius B: L fermentum C: ATB Groupe traite par probiotique: Meilleur resultat clinique Baisse des germes pathogènes Colonisation par les souche lactobacillus Clinical Infectious Diseases 2010; 50(12): Treatment of Infectious Mastitis during Lactation:Antibiotics versus Oral Administration of Lactobacilli Isolated from Breast Milk (Rebeca Arroyo &al Clinical Infectious Diseases 2010; 50(12): ) Autres thérapeutiques pro biotiques? 20 femmes présentant une mastite infectieuse, staphylocoque A (40%) Ep. 60% non améliorées par ATB 3 sem 1 groupe traite par 2 souches Lactobacillus vs placebo, 30j Amelioration J7, guérison J14, Staph. J30 Oral Administration oflactobacillus Strains Isolated from Breast Milk as an Alternative for the Treatment of Infectious Mastitis during LactationE. Jimenez,&al. APPLIED AND ENVIRONMENTAL MICROBIOLOGY, Aug. 2008, p Les mastites mal traitées conduisent à l abcès Je vous remercie Collection de pus Chaud ou froid Complication de la mastite: 10% des mastites Et laisse la place à Alexandra Grimonpont Point du vue du radiologue 1) Michael Abou-Dakna Anna Richardt Ute Schaefer-Graf Achim Wöckel. Inflammatory Breast Diseases during Lactation: Milk Stasis, Puerperal Mastitis, Abscesses of the Breast, and Malignant Tumors Current and Evidence-Based Strategies for Diagnosis and Therapy. Breast Care 2010;5: ) Lisa H Amir, Suzanne M Garland and Judith Lumley. A case-control study of mastitis: nasal carriage of Staphylococcus aureus. BMC Family Practice2006, 7:57 3) Lisa H Amir, Della A Forster, Judith Lumley and Helen McLachlan. A descriptive study of mastitis in Australian breastfeeding women: incidence and determinants. BMC Public Health2007, 7:62 4) Lisa Helen Amir, Judith Lumley and Suzanne M Garland. A failed RCT to determine if antibiotics prevent mastitis: Cracked nipples colonized with Staphylococcus aureus: A randomized treatment trial. BMC Pregnancy and Childbirth2004, 4:19 5) Rebeca Arroyo, Virginia Martın, Antonio Maldonado, Esther Jimenez, Leonides Fernandez, and Juan Miguel Rodrıguez. Treatment of Infectious Mastitis during Lactation: Antibiotics versus Oral Administration of Lactobacilli Isolated from Breast Milk. Clinical Infectious Diseases 2010; 50(12): ) Susana Delgado, Rebeca Arroyo, Esther Jiménez, Maria L Marín, Rosa del Campo Leonides Fernández and Juan M Rodríguez. Staphylococcus epidermidis strains isolated from breast milk of women suffering infectious mastitis: potential virulence traits and resistance to antibiotics. BMC Microbiology2009, 9:82 7) Susana Delgado*, Rebeca Arroyo, Rocío Martín and Juan M Rodríguez. PCR-DGGE assessment of the bacterial diversity of breast milk in women with lactational infectious mastitis. BMC Infectious Diseases2008, 8:51 8) Susana Delgado, Rebeca Arroyo, Esther Jiménez, Maria L Marín, Rosa del Campo, Leonides Fernández and Juan M Rodríguez. Staphylococcus epidermidis strains isolated from breast milk of women suffering infectious mastitis: potential virulence traits and resistance to antibiotics. BMC Microbiology2009, 9:82 9) Betsy Foxman,Hannah D Arcy,Brenda Gillespie,Janet Kay Bobo,and Kendra Schwartz Lactation Mastitis: Occurrence and Medical Management among 946 Breastfeeding Women in the United States. Am J Epidemiol Vol. 155, No. 2, ) E. Jiménez, L. Fernández, A. Maldonado, R. Martín, M Olivares, J. Xaus and J. M. Rodríguez oral administration of during Lactation for the Treatment of Infectious Mastitis Isolated from Breast Milk as an Alternative Strains Lactobacillus. APPLIED ANDENVIRONMENTAL MICROBIOLOGY, Aug. 2008, p ) Linda J Kvist, Bodil Wilde Larsson, Marie Louise Hall-Lord, Anita Steen and Claes Schalén. The role of bacteria in lactational mastitis and some considerations of the use of antibiotic treatment International Breastfeeding Journal2008, 3:6 12) Jane A Scott, Michele Robertson, Julie Fitzpatrick, Christopher Knight and Sally Mulholland. Occurrence of lactational mastitis and medical management: A prospective cohort study in Glasgow. International Breastfeeding Journal2008, 3:21 13) Wockel C,Michael Abou-Dakn, Anna Beggel,and Petra Arck. Inflammatory Breast Diseases during Lactation:Health Effects on the Newborn A Literature Review. Mediators of Inflammation 2008, 7pages 14) OMS mastite : cause et prise en charge