Que faire des évènements

Transcription

1 Que faire des évènements indésirables signalés? Dr Xavier RICHOMME Direction des Risques Générale de santé SoFGRES, Paris, 29 juin 2007

2 GENERALE DE SANTE: 5 chiffres 184 établissements et centres de soins en Europe dont 11 en Italie lits, places et postes en Europe praticiens libéraux, partenaires de Générale de Santé salariés

3 Générale de Santé: différents pôles d activités 2,150 millions de patients accueillis entrées en chirurgie interventions en ambulatoire naissances urgences (16 UPATOU / 4 POSU)

4 Signalement des EI Expérience de Générale de Santé : Mise en place d une démarche de certification de service: le Label GDS (14 sites pilotes pendant 18 mois) Déploiement progressif de la démarche sur 65 ES en 2005, 79 ES en juin 2007 Signalement centralisé sur une base de données de EI par an Une «erreur de jeunesse»: mise en place d un signalement des EI et suivi statistique des EI Audit en 2005 car baisse du signalement: Pas de suivi des actions correctrices au sein du logiciel Ergonomie de l outil statistique Formations +++

5 Signalement des EI Expérience de Générale de Santé GERIMED V2: une nouvel outil informatique de management des EI SIGNALEMENT + ACTIONS + STATISTIQUES + INDICATEURS E v è n e m e n t s SIGNALER Engager les actions correctives Personnels ES et praticiens Responsables de services RAQ RAQ CoViR Direction Siège Piloter Indicateurs Projets Axes d amélioration

6 Signalement des EI Un outil informatique: Gérimed V2 Un logiciel unique de signalement pour tous les établissements accessible de n importe où (Intranet Keppler ou Internet) Une gestion centralisée dans chaque établissement par le RAQ des signalements et de leur suivi (actions, clôture, statistiques) Un outil de communication (pour les actions à mener, pour le retour d information aux déclarants, pour la sensibilisation des personnels)

7 Signalement des EI Que faire des ces évènements? évènements signalés chaque année Traitement statistique des données Traitement individuel des signalements Traitement individuel des actions correctives Traitement statistique des actions correctives Communication des résultats de ces traitements

8 Les données globales du signalement pour 25 ETS MCO, 6 Dynamis, 21 Medipsy (65 ES en 2005) Natu re d es évén em en ts Evénements par famille Nombre d'événements Vigilances Traitement Sécurité biens personnes Risque infectieux Information patients Hôtellerie Coordination des soins Comportements Autres Coordination des soins : 3667 EI, soit 29% en 2005 Sécurité des biens et des personnes : 3544 EI, soit 28% en 2005 Comportements : 1612 EI, soit 13% en 2005 Vigilances : 425 EI soit 3,5% en 2005 Risque infectieux : 403 EI, soit 3,4% en 2005

9 Les données globales du signalement pour 25 ETS MCO, 6 Dynamis, 21 Medipsy T y p e d ' E T S EI par type d'établissement MCO Dynamis Medipsy % 20% 40% 60% 80% 100% Pourcentages des EI Autres Comportements Coordination des soins Hôtellerie Information patients Risque infectieux Sécurité biens personnes Traitement Vigilances Ambulatoire MCO : Coordination des soins, 43,7% Sécurité des biens 13,4% Vigilances 6,5% Hôtellerie 6,5% Risque infectieux 4,2% Dynamis : Sécurité des biens 59,6% Coordination des soins 10,8% Hôtellerie 7,3% Médipsy : Sécurité des biens 49,5% Comportements 20,6% Hôtellerie 6,8%

10 La coordination des soins pour 25 ETS MCO, 6 Dynamis, 21 Medipsy LES EI et la coordination des soins Patients mal préparés : 14,5% E v é n e m e n t s d e la fa m ille % famille Nombre d'ei Patients mal préparés Evénements sur matériels Dossier incomplet Procédure admission Défaut transmissions Infos Défaut/absence matériels Evénements sur matériels : 10% Dossiers incomplets : 6% Procédure admission : 4,5% Défaut de transmission infos : 38,5% Défaut/absence de matériels : 6,2%

11 Les vigilances pour 25 ETS MCO, 6 Dynamis, 21 Medipsy EI et vigilances Infections : 51,3% E v é n e m e n ts d e l a fa m i l l e Infections Incidents/accidents transfusionnels Incidents/accidents médicamenteux Incident/Accident matériels Incidents/accidents transfusionnels : 4,9% Incidents/accidents médicamenteux : 9,3% Incidents/accidents matériels : 26,4% Nombre d'événements

12 Événements indésirables Les limites du traitement statistique - Choix des évènements à déclarer (frontière entre EI et non conformité) - Choix des libellés pour un EI - Choix de la classification des familles (par processus?) - Définition de la gravité, gravité perçue, gravité réelle, gravité de l événement ou gravité des conséquences avérées ou potentielles? GERIMED V2 Une charte d utilisation Une consolidation en centrale des libellés Un libellé des causes Une analyse des évènements induits (thésaurus, moteur Metafram) Un entrée par cartographie des processus

13 Événements indésirables Le traitement individuel des EI - Se servir du signalement pour mettre en place des actions participant à l amélioration continue de la qualité - Le signalement des EI comme Évaluation des Pratiques Professionnelles - Approche par processus: Analyse par l arbre des causes, le chemin clinique - Les évènements «sentinelles» Exemple: - Augmentation du nombre de suicides en milieu psychiatrique - Analyse des causes: mauvaise évaluation du potentiel suicidaire - Formation de formateurs «savoir reconnaître et prendre en charge de la crise suicidaire» (J L TERRA) - Déploiement sur l ensemble des établissements - Suivi du nombre de suicides et tentatives de suicide

14 Événements indésirables Le suivi des actions - Suivre les actions correctives ou préventives qui découlent du signalement des évènements indésirables - Un accusé réception systématique = pérennité de la démarche - Une fiche action - Une vérification des actions (évaluation des actions) - Des plans d amélioration qualité avec gestion des échéanciers - Des liens avec la gestion documentaire A C P D Le retour d information +++

15 Événements indésirables La communication des suivis Des outils de communication adaptés aux destinataires et aux utilisations que l on veut en faire

16 Événements indésirables La communication des suivis Des outils de communication adaptés aux destinataires et aux utilisations que l on veut en faire

17 Événements indésirables Cartographie des risques a posteriori Comment anticiper les risques? Le signalement des EI peut-il préparer à l AMDEC? - Oui, à condition d introduire les notion de fréquence et de détectabilité - Oui, à condition d y introduire une analyse des causes - Oui, à condition de rattacher les évènements à une cartographie des processus Gestion a posteriori

18 Événements indésirables Une porte d entrée unique Monsieur B est opéré pour une reprise de PTH. On utilise un récupérateur de sang. Le patient est transfusé de 2 CGR. Il décède 4 heures plus tard dans un contexte de choc septique - Signalement EI interne - Signalement CCLIN / InVS (IN?) - Signalement AFSSaPS RNHV (ITCB?) - Signalement AFSSaPS Pharmaco (TAPO) - Signalement AFSSaPS Matério (TAPO) - Signalement Mairie (registre décès) - Signalement DDASS - Signalement expérim DHOS-Crise / EIG lié aux soins - Signalement HAS / Accréditation des médecins - Signalement Assurance A qui signale-t-on en premier? Temps estimé de signalement 4 heures si tout va bien L ensemble des informations seront données mais par morceaux à des interlocuteurs différents qui ne se communiquent pas forcément les informations entre eux et qui rappelleront l établissement Au fait, a-t-on prévenu la famille?

19 Événements indésirables En conclusion - Signalement des EI = bon démarrage d une démarche de management des risques - Sensibilise à la gestion des risques - Seul, permet difficilement d anticiper les risques - Nécessite un approfondissement en analysant les causes pour rechercher les signes précurseurs - Peut être un précurseur de l AMDEC et permettre le suivi des actions menées - Nécessite un outil informatique performant mais avec une procédure simple - Nécessite une porte d entrée unique (pour des destinataires multiples) - N est réellement efficace que si cette démarche est intégrée au management global de l établissement.

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