PRISE EN CHARGE DIETETIQUE DE LA CHIRURGIE BARIATRIQUE PAR UN DIETETICIEN

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1 PRISE EN CHARGE DIETETIQUE DE LA CHIRURGIE BARIATRIQUE PAR UN DIETETICIEN Actualisation des préconisations Journée Régionale de l Obésité 2017 Pauline RIVIERE Diététicienne Libérale Société Envie-de-maigrir.com

2 Méthodologie de travail

3 Un Cadre Institutionnel Saisine du CLAN central de l AP-HP et présentation du projet Lettre de mission du CLAN central Référent médical au projet : Dr Judith ARON- WISNEWSKY, CHU Pitié Salpetrière Référent paramédical au projet: Richard AGNETTI, CS Diététicien et vice président du CLAN central Groupe de travail : 6 diététiciens AP-HP et libéral

4 Une Démarche Organisée Recommandations de 2009 construites sur la base des Recommandations HAS (janv 2006) concernant les bases méthodologiques pour l élaboration de recommandations professionnelles par consensus formalisé : Analyse de la littérature Reprise de l Argumentaire (51 pages) Synthèse des Préconisations de bonnes pratiques (14 pages) Soumission des 2 documents à un groupe de lecture pluridisciplinaire Groupe de lecture : (Médecins nutritionniste-endocrinologues, diététiciens, psychologue et chirurgiens de plusieurs CSO de France) et assoications de patients (Vers un nouveau regard et Les poids plume) Prise en compte des remarques et validation par les sociétés savantes (en cours)

5 Finalités et limites Document à destination des diététiciens Préciser la place du diététicien tout au long du parcours Limites Harmoniser les pratiques professionnelles Pas de document type à remettre au patient Présence de diététiciens impérative au sein des structures (ou organisée avec un réseau en libéral) mais modalités d organisation non détaillées

6 Contenu des préconisations 6

7 3 Temps Distincts dans la Prise en Charge Diététique 1) PRE-OPERATOIRE 2) PER-OPERATOIRE 3) POST- OPERATOIRE Participer à la décision opératoire Préparer le patient à la chirurgie Réalimentation Conseils postopératoire immédiat Consultation à 1 mois Modalités du suivi à long terme Complications et actions diététiques

8 Bilan diététique initial : Le Temps Pré-Opératoire Participer à la Décision Opératoire Recueil de consommations alimentaires qualitatif et quantitatif Recherche de carences en macro et micronutriments Recueil sur le comportement alimentaire, TCA? Recueil sur les conditions de vie et le contexte socio-économique Repérage du niveau de motivation et des attentes du patient Diagnostique Diététique Participer à la réunion de concertation pluridisciplinaire : chirurgie oui/non, durée de la préparation

9 Préparer le Patient à la Chirurgie (1) Obtenir le meilleur état nutritionnel possible en vue de l opération : Protéines Carences vitamines B9, D, fer et calcium a identifier et donner conseils diététiques de choix alimentaire Glycémie à optimiser par conseils diet. et traitement Présence de TCA à évaluer et traiter avec l équipe pluridisciplinaire Accompagnement pédagogique personnalisé visant à développer chez le patient de nouvelles compétences : Acquérir les bases d une alimentation équilibrée Prendre le temps nécessaire à la consommation des repas (réduire la tachyphagie) Etc

10 Préparer le Patient à la Chirurgie (2) Informer le patient des conséquences nutritionnelles et des modifications du comportement alimentaire induites selon chaque type de chirurgie Être informé du programme alimentaire post opératoire Comprendre l importance du fractionnement Connaître les causes alimentaires d échec de la chirurgie Connaître les conséquences de la chirurgie sur les choix et les habitudes alimentaires Etc

11 Régime Pré-opératoire Peu de preuve d une efficacité Risque accru de dénutrition Respecter une période de stabilisation pondérale 15 jours pré-op Conseils d équilibre alimentaire

12 Préparer le Patient à la Chirurgie (3) Préparation : Durée variable, mais recommandée : 6 à 12 mois pour un prise en charge médicale bien conduite Consultations individuelles et/ou séquences collectives (ETP) Nombre d interventions fonction des objectifs à atteindre

13 Le Temps Per-Opératoire Réalimentation (consensus) Anneau gastrique Sleeve By-pass Étape 1 1 jour Étape 2 ½ journée à 2 jours Étape 3 Entre 1 et 4 semaines Boissons non gazeuses (bouillon, thé, etc) avec l accord du chirurgien Bouillon/produits laitiers/compotes (+/- liquide) (BYC) Fractionné en au moins 5 prises alimentaires de 200 ml maximum Alimentation liquide ou mixée Fractionnée en au moins 5 prises alimentaires, de 250 ml maximum Boissons non gazeuses ni saccharose (bouillon, thé, etc) avec l accord du chirurgien BYC sans saccharose Alimentation liquide ou mixée sans saccharose Étape 4 Alimentation progressivement normale Nombre et volume des prises alimentaires en fonction de la tolérance

14 Conseils Post-Opératoire Immédiat Temps du repas (30 min. par repas, minimum 20 min.), importance de la mastication La prise des boissons doit se faire en dehors des repas Fractionner les repas pour une meilleure tolérance gastrique tout en couvrant les besoins nutritionnels Supprimer les boissons gazeuses et alcool le premier mois seulement Manger dans le calme Le Temps Per-Opératoire Elargissement progressif du régime Pauvre en Fibres

15 Le Temps Post-Opératoire

16 Première Consultation à 1 mois : objectifs diététiques Maintien d apports en protéines adéquats : au moins 60g (0,8 g/kg/jour pour IMC 25) mais dans la pratique : s en rapprocher progressivement Maintien de l équilibre alimentaire + fractionnement Adhésion aux prescriptions de suppléments vitaminiques Gestion des intolérances digestives Le Temps Post-Opératoire Maintien d une hydratation suffisante : au moins 1L par jour, en dehors des repas Aborder les difficultés pratiques dans la confection des repas, les relations avec l entourage, le ressenti autour de la prise alimentaire (plaisir, faim, contraintes...), autours de la perte de poids, l impact sur le rythme de travail/rythme alimentaire, l activité physique

17 Modalités du Suivi à Long Terme Le suivi diététique à long terme doit être planifié. Il est un gage de réussite en terme de perte de poids par le maintien de l équilibre alimentaire et permet d intervenir rapidement en cas de complications Lors de ce suivi, le diététicien sera vigilant sur les signes cliniques en lien avec les complications de la chirurgie, il alertera immédiatement l équipe médicale.

18 Complications et Actions Diététique Carences en protéines et vitamines et minéraux Déshydratation Troubles digestifs Dumping syndrome Hypoglycémies Lithiases oxalo-calciques Perte de cheveux Perte de poids trop importante TCA

19 Conclusions 19

20 Le Rôle du Diététicien Affirmé Ces recommandations posent le diététicien comme un acteur à part entière de la prise en charge des patients opérés Préparer le patient à l intervention pour en optimiser la tolérance et l efficacité Participer à la détection de survenue de complications Accompagner le patient à long terme pour éviter les reprises de poids et optimiser la qualité de vie

21 Des préconisations renforcées concernant La place du diététicien dans la phase pré-opératoire Les carences nutritionnelles pré-existantes à la chirurgie Les régimes pré-opératoires Les hypoglycémies réactionnelles La reprise de poids La grossesse Les apports minimum en protéines en post-opératoire La reprise d activité physique La question de l alcool en post-chirurgie L ETP tout au long du parcours du patient

22 De nouveaux champs d intervention du diététicien Lithiases oxalo-calcique Prise en charge des hospitalisation pour complication Les conseils face aux pratiques de jeun Conseils face aux difficultés financières de certains patients

23 Nécessité de mener des recherches (PHRC et PHRIP) Validations en cours : SOFFCOMM

24 Remerciement au groupe de travail Dr ARON-WISNEWKY, service de Nutrition (Pitié Salpetrière) Mr AGNETTI Richard, CS diététicien (Siège AP-HP) Mme COELHO Céline, diététicienne (HEGP) Mme EOLE Marianne, diététicienne (HEGP) Mme LAMBERT Karine, diététicienne (Pitié Salpetrière) Mme LE GALLO Catherine, diététicienne (Institut Mutualiste Montsouris) Mme BERNARDON Joëlle, diététicienne (CHI Créteil)