INTUBATION DIFFICILE

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1 INTUBATION DIFFICILE 1. Introduction a. Définition Intubation difficile (ID) si > à 2 laryngoscopies et/ou mise en œuvre d 1 technique alternative après optimisation position de la tête (amendée de Jackson), +/- manipulation laryngée externe (Burp). b. Critères prédictifs ATCD d ID Mallampati > 2 DTM < 6 cm Ouverture de bouche < 35 mm Mobilité mandibulaire = test de morsure de la lèvre supérieure (luxation possible ) Mobilité du rachis cervical (alignement des axes possible bouche, pharynx, trachée) Autres IMC >35 (utilisation d un manche de laryngoscope court) SAOS Prognathie et rétrognathie Macroglossie Diabétique Femme enceinte Dysmorphies faciales Pathologies cervico-faciales - carcinologie ORL = cou «cartonné» par la radiothérapie - langue fixée, orifice glottique masqué, articulation mandibulaire bloquée par une lésion tumorale. Si la tumeur est lésée au cours de l intubation = risque de saignement et de dégradation des conditions d intubation. - Cellulite dentaire = infiltration du plancher buccal, œdème diffus, trismus (si il est lié à la douleur, peut céder à l administration de l anesthésie). - Anomalie de l articulation temporo-mandibulaire (ATM) avec OB réduite (intubation avec fibroscope) fracture condylienne. - Cicatrices de brûlure cervico-faciales = diminuent l élasticité cutanée et selon la localisation peut entraîner une diminution de la mobilité cervicale et/ou de l ouverture de bouche. 1 ventilation difficile (VD) X 4 le risque d ID ID = ALGORITHMES S inscrit dans une démarche de maîtrise du risque. Permet une organisation décisionnelle et de prioriser les stratégies de prise en charge. Oxygénation C est une priorité, pour tout patient. Toujours rechercher à obtenir une Fe O² > 90%. Au moyen d un masque facial adapté = étanche TD Dispositifs ID - EIA CHU BX I Macquer 10 juin 2013 Page 1/5

2 Face à une ventilation au masque impossible, à l aide d un guide échangeur d O² = mandrin long béquillé creux (efficacité limitée), ou de tous dispositifs supra-glottiques en attendant une solution = le masque laryngé (ML) ou le ML Fastrach. Les dispositifs transtrachéales sont réservés aux situations d urgence vitale. 2. Les moyens d aide et conduite à tenir face à une difficulté d intubation a. Ergonomie S asseoir (ça peut durer ), régler la hauteur de la table pour permettre le geste de la laryngoscopie avec le plus d aisance et de puissance possible, avoir son matériel à portée de main = «être autonome à la tête du patient». b. Changer la lame Une lame métal courbe dit de Macintosh offre une qualité d exposition supérieure à une lame plastique (peut faire gagner un grade de Cormack). Réserver la lame 4 au cou long, au grande mandibule, au larynx antérieur, (une lame trop grande, si elle n est pas nécessaire peut être un handicap). Lame droite dit de Miller, demande une maîtrise de son utilisation = l épiglotte est chargée et donne une vision non conventionnelle de la glotte. Elle est réservée au nourrisson, au épiglotte flottante et longue, a certain patient opéré de chirurgie ORL (absence d épiglotte). Permet aussi de réaliser l intubation rétromolaire. c. Modifier la position de la tête du patient Objectif = aligner les axes (bouche pharynx trachée) A l aide d un coussin placé sous la tête du patient (occiput) et associé à une extension du cou. d. «Passer la main» Céder sa place à un autre opérateur, plus expérimenté. c. Les appuis laryngés Pour un orifice glottique très antérieur, ou une trachée déviée. Manœuvre de Burp (Backward Upward Rightward Pressure) = pression thyroïdienne déviant vers la droite pour abaisser l orifice glottique dans le champ de vision de l opérateur. Après un auto-repérage sous laryngoscopie, l opérateur prend la main de l aide et positionne correctement ses doigts. d. La pince de Magill Elle peut aider à guider la sonde dans l orifice glottique. Toujours saisir la sonde avec la pince au dessus du ballonnet (risque de percer le ballonnet). Certaines sont béquillées vers la droite ou la gauche pour ne pas amputer le champ visuel réduit par une petite ouverture de bouche. TD Dispositifs ID - EIA CHU BX I Macquer 10 juin 2013 Page 2/5

3 e. Manche de laryngoscope court Facilite l introduction en bouche de la lame de laryngoscope chez les patients obèses et/ou à mobilité du rachis réduite (DTM) ; et dans tous les cas ou le thorax représente une gêne. f. Les mandrins Court Systématique dans la sonde armée, peut aussi aider à rigidifier et préformer une sonde non armée et aider à l intubation. Long et béquillé «Mandrin d Eschmann» +/- creux (échangeur d O²= peu efficace), peut permettre de s introduire dans l orifice glottique partiellement vu ou supposé ( Cormack III/IV), vision de la commissure antérieur ou seulement de l épiglotte. L angle préformé à l extrémité du mandrin, permet dans une majorité de cas d accéder à la glotte et résoudre une ID. C est pourquoi le mandrin long béquillé fait partie intégrante du plateau d intubation standard. - Procédure de mise œuvre Lors de l introduction dans la trachée, la perception sensitive de ressauts liée au passage du mandrin sur les anneaux trachéaux, l arrêt de la progression du mandrin signifiant sa butée contre la carène et +/- un réflexe de toux, sont des signes en faveur d une bonne position du mandrin. La sonde lubrifiée est enfilée sur le mandrin sous laryngoscopie (contrôle de la vue). Le ballonnet est gonflé avant d ôter le mandrin (sécurité). La position de la sonde peut alors être vérifiée. Stylet lumineux (Trachlight) : Mandrin avec source de lumière à son extrémité, la lumière guide l opérateur par transillumination. g. Le laryngoscope équipé de caméra (GlideScope) IL permet de réaliser une laryngoscopie avec une vision indirecte de la glotte sur un écran. L efficacité est controversée dans l ID. Leur utilisation comme outil pédagogique peut avoir un intérêt. h. Airtraq Lame de laryngoscope formée par une fibre optique et un canal destiné à guider la sonde d intubation. La vision est directe sur un petit écran à l extrémité distale du dispositif. 2 cm d OB suffisent pour introduire classiquement un Airtraq, mais il peut être aussi introduit comme une canule oropharyngée en cas de difficulté d insertion. La lumière doit être précocement allumée pour chauffer l extrémité distale du dispositif et jouer un rôle antibuée. La sonde est positionnée dans le canal lubrifié destiné à l accueillir. L introduction du dispositif et sa progression en bouche s effectuent sous contrôle de la vue à l aide du petit écran. Lorsque la glotte est perçue, des mouvements fins cherchent la meilleure TD Dispositifs ID - EIA CHU BX I Macquer 10 juin 2013 Page 3/5

4 position avant de pousser la sonde dans l orifice glottique. Le ballonnet est gonflé avant de retirer le dispositif. Pas de traction, d élévation puissante comme avec un laryngoscope. Il permet la visualisation de la glotte lorsque le rachis du patient n est pas mobile ou non mobilisable (trauma). Il peut être une technique d aide dans l intubation difficile mais ne permet pas la ventilation. Il bénéficie d une courbe d apprentissage rapide. Cependant, même si l orifice glottique est visualisé dans une majorité de cas d intubation difficile, le cathétérisme de la trachée par la sonde d intubation reste souvent un échec. Son utilisation peut être associée à un mandrin long béquillé. g. Le ML Fastrach Entre dans l algorithme de l intubation difficile et de la ventilation impossible. C est une technique d intubation dit à l aveugle puisqu elle n est pas réalisée sous contrôle de la vue. Il permet de ventiler et d intuber la majorité des cas d intubation difficile = peu d échec. Il demande une bonne OB ( 35mm). Sa mise en œuvre nécessite une expertise, car elle fait appel à une longue suite logique de petites étapes : Mise en place du MLF - gonfler le coussinet - vérifier la bonne position du MLF par la ventilation - introduire la sonde dans le MLF - gonfler le ballonnet de la sonde d intubation et vérifier sa position (visuelle, capno, auscultation) - faire progresser la sonde et son ballonnet à l aide du mandrin poussoir - dégonfler le coussinet du MLF - tenir la sonde en bouche à l aide d un doigt et retirer le MLF- Difficile sans entraînement h. Le fibroscope «Gold standard» de l intubation difficile. L endoscope utilisé pour l intubation se compose d une fibre optique à lumière froide intégrée ou non, et d un canal aspiratif (sauf sur nasofibroscope utilisé sur le prématuré). Il est utilisé chez le patient avec une ouverture de bouche insuffisante ( 20mm) pour permettre le passage d un autre dispositif et dans tous les cas d échec aux autres techniques d intubation difficile. Le fibroscope est introduit par la bouche, au travers d un cale dent ou par le nez. La fibroscopie est réalisée chez un patient endormi si la ventilation manuelle au masque facial est connue possible (ATCD d ID), ou chez un patient +/- sédaté en respiration spontanée(rs). La conservation d une RS permet de visualiser la mobilité des cordes vocales et guider l opérateur. Le passage de l endoscope et de la sonde dans la fosse nasale est facilité par une anesthésie locale (lidocaine ) en aérosol, en infiltration ou à l aide de mèches imbibées au contact de la muqueuse. Parfois associé à un bloc laryngé ou des technique d hypnose. Le patient éveillé ou sédaté peut être en décubitus dorsal ou demi assis. Penser à enfiler la sonde lubrifiée sur la fibre optique de l endoscope avant de commencer. La fibroscopie est réalisée par le MAR. L IADE est une aide précieuse dans la préparation du matériel, dans l entretien de l anesthésie au cours de l intubation, dans l accompagnement du patient éveillé +/- sédaté, dans le pré et post traitement de l endoscope et dans la traçabilité de l acte. TD Dispositifs ID - EIA CHU BX I Macquer 10 juin 2013 Page 4/5

5 3. Les dispositifs supra-glottiques Hors mis le MLF et le ML standard qui peut être utilisé en pédiatrie pour intuber un enfant sous fibroscopie, les dispositifs supra-glottiques, hors mis le MLF, permettent l oxygénation mais ne sont pas des moyens d aide pour palier à une ID. 4. Les dispositifs transtrachéaux Sont utilisés en manœuvre dit de «sauvetage», c est à dire qu ils permettent de faire face à une situation d urgence (hypoxie = impossibilité de ventiler et d intuber), mais ne peuvent être en aucun cas une solution sur du long terme. Ils permettent de shunter l obstacle des VAS en s introduisant en aval directement dans la trachée. Il ne s adresse pas à l enfant. Le kit transtrach est indissociable d une jet ventilation mécanique ou manuelle. Kit transtrach et kit de crico-thyroidotomie cf. cours sur l intubation difficile de C. Lopez. 5. Conclusion Maîtriser la gestuelle d intubation est un pré requis indispensable avant de s attaquer à l intubation difficile. Cependant il faut régulièrement s y confronter et proposer systématiquement, dans les situations confortables (patient ventilable, stable), d essayer les moyens simples d aide au difficulté d intubation (position de la tête, BURP, mandrin long ). Trouver le juste milieu = ne pas passer la main face à la première difficulté, mais savoir la passer et rester humble face à l échec. L apprentissage sur mannequin, l entraînement régulier aux différentes techniques ainsi que l ergonomie, la proximité immédiate du matériel et l anticipation permettent de se confronter plus posément à la situation d ID. TD Dispositifs ID - EIA CHU BX I Macquer 10 juin 2013 Page 5/5