Nutrition peropératoire & immunonutrition chez les seniors. Dr. Laurence Genton Graf, PD Nutrition clinique, HUG

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1 Nutrition peropératoire & immunonutrition chez les seniors Dr. Laurence Genton Graf, PD Nutrition clinique, HUG

2 Plan de présentation - Etat nutritionnel pré- op et devenir post-op - Etat nutritionnel et vieillissement - Nutrition peropératoire et devenir post-op - Immunonutrition - Conclusion

3 Plan de présentation - Etat nutritionnel pré- op et devenir post-op - Etat nutritionnel et vieillissement - Nutrition peropératoire et devenir post-op - Immunonutrition - Conclusion

4 Une perte de poids pré-op augmente le risque de mortalité intra-hospitalière post-op 20 % Studley, JAMA, 1936, 106,

5 L état et le risque nutritionnels pré-op sont associés aux complications post-op - Etude prospective zurichoise, inclusion pendant 10 mois - Patients admis pour chirurgie GI élective - Complications: infectieuses et non infectieuses - N = 608, ans, durée séjour: 1-40 j (méd: 6 j) Nutrition risk score: - recent weight loss - BMI - Calorie intake - Disease Nutrition risk index: - recent weight loss - serum albumin Schiesser et al, Clin Nutr 2008, 27,

6 Plan de présentation - Etat nutritionnel pré- op et devenir post-op - Etat nutritionnel et vieillissement - Nutrition peropératoire et devenir post-op - Immunonutrition - Conclusion

7 Vieillissement et diminution des apports alimentaires Perte d appétit Troubles de mastication et de déglutition Limitation de mobilité Troubles cognitifs et dépressifs Pathologies aiguës et chroniques (cancers ) Polymédication Pauvreté MacIntosh et al, Nutrition 2000, 16, Risque de dénutrition protéino-énergétique

8 Prévalence de la dénutrition c/o les sujets hospitalisés > 65 ans ( ) Authors Year Total patients Isabel 2003 NA Guigoz 2002 > Thomas Sullivan Contans Füllop Larsson Total % malnourished Genton et al. Nestle Nutr Workshop Ser Clin Perform Programme 2005, 10, 73-84

9 - Combinaisons d études prospectives italiennes patients avec chirurgie abdominale oncologique - Outcome : complications infectieuses et non infectieuses dans les 30 j post-op

10 Facteurs prédictifs de complications après chirurgie abdominale onco b OR and CI estimates are given only for categorical factors. Bozzetti et al. Clin Nutr 2007, 26,

11 Plan de présentation - Etat nutritionnel pré- op et devenir post-op - Etat nutritionnel et vieillissement - Nutrition peropératoire et devenir post-op - Immunonutrition - Conclusion

12 - Etudes randomisées contrôlées depuis 1975 comparant sujets avec NE ou supplémentation orale durant 5 j, et sujets contrôles non traités, indépendamment de l état nutritionnel. - Outcome: complications totales et infectieuses, mortalité, durée de séjour, coût

13 La nutrition entérale est associée à une diminution des infections post-op Koretz et al, Am J Gastroenterol, 2007, 102,

14 La supplémentation orale est associée à une diminution des complications post-op The beneficial effect was limited to the trials of postoperative VNS and VNS in malnourished patients Koretz et al, Am J Gastroenterol, 2007, 102,

15 - 395 patients dénutris (dénutrition légère: NRI > 97.5, modérée: NRI , sévère: NRI < 83.5) - laparotomie ou thoracotomie élective - Randomisation: TPN 7-15 j pré-op + 3j post-op vs. pas de TPN - Relevé des complications pendant 90 j après chir

16 La nutrition parentérale per-op diminue les complications chez les dénutris Complications majeures infectieuses Complications majeures non infectieuses % 25 % p= p= p=0.75 p=0.004 Nutrition parentérale Contrôle p=0.20 p= Dénutrition légère modérée sévère 0 Dénutrition légère modérée sévère The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group NEJM 1991;325:

17 La dénutrition est fréquente chez le sujet âgé Un support nutritionel péri-op améliore le devenir post-op des patients dénutris

18 Dénutrition sévère Pré-op: NA j (A) ESPEN Guidelines Chirurgie majeure Dénutrition sévère (si 1 critère): - perte poids > 10% en 6 m -SGA C - BMI < 18.5 kg/m 2 - Alb pl < 30 g/l Jeûne pré-op (A): 6h pour solides 2h pour liquides Charge glucidique le soir et 2-3 h avant chir (B) Ø Dénutrition sévère Pré-op: SNO si apports insuffisants (C) Post-op (A): NA dans les 24 h Post-op (C): NA dans les 24h Prévision d apports < 60% > 10 j Chir onco ORL ou GI / Polytrauma NA: Nutrition artificielle Weimann et al, Clin Nutr 2006, 25,

19 Plan de présentation - Etat nutritionnel pré- op et devenir post-op - Etat nutritionnel et vieillissement - Nutrition peropératoire et devenir post-op - Immunonutrition - Conclusion

20 Immunonutrition Définition Formule de nutrition modulant la fonction immunitaire indépendamment de son apport énergétique ou azoté. Exemples de nutriments immunomodulateurs - Acides aminés (arginine, glutamine, etc ) - Nucléotides - Acides gras (ω-3) - Vitamines (α-tocophérol, rétinol, etc ) - Oligoéléments (sélénium) - Phytochimiques (polyphénols) Forbes et al, LLL course at at

21 L immunonutrition module l immunité et l inflammation 30 patients avec cancers GI (18-75 ans) Péri-Opératoire 7 jours avant, 7 jours après Post-Opératoire 7 jours après Composition de l immunonutrition (Impact ): 780 kcal 43 g protéines 12.5 g arginine 3.3 g acides gras polyinsaturés Ω-3 + diète orale standard (1200 kcal g prot / jour) à partir du premier jour postopératoire Braga M et col. Nutrition 1998;14:931-5

22 L immunonutrition module l immunité et l inflammation Lymphocytes totaux (%) CD4 / CD8 (%) IL-6 (%) * * * 140 * * * * * * PréOP 1 er 4 ème 8 ème PréOP 1 er 4 ème 8 ème PréOP 1 er 4 ème 8 ème Nutrition péri-opératoire (7 jours avant, 7 jours après) Nutrition post-opératoire (7 jours après) * p<0.05 vs. post-op Braga M et col. Nutrition 1998;14:831-5

23 L immunonutrition module l immunité et l inflammation Phagocytose (%) Réaction d hypersensibilité retardée (%) Récepteur IL-2 (%) * * * * * * PréOP 1 er 4 ème 8 ème PréOP 1 er 4 ème 8 ème PréOP 1 er 4 ème 8 ème Nutrition péri-opératoire (7 jours avant, 7 jours après) Nutrition post-opératoire (7 jours après) * p<0.05 vs. post-op Braga M et col. Nutrition 1998;14:831-5 Braga M et col. Nutrition 1998;14:931-5

24 Immunonutrition péri-opératoire diminue les infections post-op - n = 305, chirurgie élective GI oncologique - Randomisation: Glucose iv post-op (conventional) (63±12 ans) vs. Immunonutr orale 5 j pré-op (pre-op) (62±12 ans) vs. Immunonutr orale 5j pré-op + jéjunale post-op (peri-op) (66±11 ans) Gianotti L, Gastroenterology, 122, , 2002

25 Immunonutrition péri-opératoire est coût-bénéfique (Euros) Effectiveness: % of complication-free patients Cost-effectiveness: total per patient costs / effectiveness Braga M, JPEN, 29, S57-61, 2005

26 L immunonutrition est associée à une diminution des complications de plaies Complications de plaies: fistule, déhiscence des incisions et anastomoses Marik PE et al, JPEN, 34, , 2010

27 Immunonutrition: Exemple de solutions nutritives Orale Cétornan Glutaminox Glutamin Plus Impact oral (3x/j)* Entérale AlitraQ Immun-Aid Impact * Reconvan Stresson Intestamin Parentérale Dipeptiven Glamin Omegaven * Disponible en CH et reconnus pour le péri-opératoire

28 ESPEN Guidelines: Immunonutrition Chirurgie Indications (Grade A) indépendamment du risque nutritionnel Cancer ORL, cancer abdominal, traumatisme sévère Timing (Grade C) 5-7 j avant chir et 5-7 j après Soins intensifs Entéral: Arg, nucléotides, ω-3 -> sepsis modéré (grade B), trauma (grade A), ARDS (grade B) Glutamine -> trauma, brûlures Parentéral: glutamine (grade A), ω -3 (grade B) Weimann et al, Clin Nutr 2006, 25, ; Braga et al, Clin Nutr 2009, 28,

29 Plan de présentation - Etat nutritionnel pré- op et devenir post-op - Etat nutritionnel et vieillissement - Nutrition peropératoire et devenir post-op - Immunonutrition - Conclusion

30 Conclusion - Une dénutrition augmente le risque de complications post-op. - La personne âgée est à risque de dénutrition. - Si le patient est dénutri avant une chirurgie majeure, indication à une nutrition artificielle j pré-op et dans les 24h post-op. - Si le patient est prévu pour une chirurgie oncologique ORL ou abdo, indication à une immunonutrition 5-7 j pré-op. Braga M et al, Clin Nutr 2009, Singer P et al, Clin Nutr, 2009 Weimann et al, Clin Nutr 2006, 25, ; Braga et al, Clin Nutr 2009, 28,

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